健康檔案的建立與管理

1、健康檔案的建立與管理掌握：1. 建立健康檔案的冃的；2. 居民個人和家庭健康檔案的基木內(nèi)容;3. 健康檔案建立的原則。 熟悉：社區(qū)健康檔案了解：1. 健康檔案管理；2. 健康檔案的計算機管理。我國基本公共衛(wèi)牛服務(wù)免費項口（2011年版）1. 建立居民健康檔案2. 健康教育3. 預(yù)防接種4.06歲兒童健康管理5. 孕產(chǎn)婦健康管理6. 老年人健康管理7. 慢性非傳染性疾病健康管理（高血壓、2型糖尿病）8. 重性精神疾病患者管9. 傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)牛.事件報告和處理10. 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管一、居民健康檔案的概念居民健康檔案是醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)中不可缺少的工具，是居民健康管理過程規(guī)范和科學(xué) 的記錄。它以居

2、民個人健康為核心，貫穿整個生命過程，涵蓋各種健康相關(guān)因素，實現(xiàn)多渠 道信息動態(tài)收集,是滿足居民&我保健和健康管理、健康決策需要的信息資源。健康管理是以現(xiàn)代健康概念為核心（生理、心理和社會適應(yīng)能力），適應(yīng)新的醫(yī)學(xué)模式 轉(zhuǎn)變（生理一心理一社會醫(yī)學(xué)模式），弘揚“治未病傳統(tǒng)思想，運用管理學(xué)的理論和方法， 通過對個體或群體健廉狀況及影響健康的危險因素進行全面檢測、評估和干預(yù)，實現(xiàn)促進健 康為目標的全人全程的健康服務(wù)過程，用最優(yōu)化的資源投入獲取最大的健康效益。-般將居民健康檔案的內(nèi)容分為個人健康檔案、家庭健康檔案和社區(qū)健康檔案三個部分。1. 個人健康檔案：是指自然人從出牛到死亡的整個過程中，其健康

3、狀況的發(fā)展變化情況 以及所接受的各項衛(wèi)生服務(wù)記錄的總和。個人健康檔案包括兩部分內(nèi)容：（1）以問題為導(dǎo)向的健康問題記錄：以問題為導(dǎo)向的健康問題記錄通常包括病人的基 礎(chǔ)資料、健康問題h錄、問題描述、病程流程表、化驗及檢査的項冃及結(jié)果、轉(zhuǎn)會診記錄等。（2）以預(yù)防為導(dǎo)向的記錄：以預(yù)防為導(dǎo)向的記錄通常包括預(yù)防接種、周期性健康檢杏、 兒童生長與發(fā)育評價、病人教育、危險因素篩查及評價等，通過預(yù)防服務(wù)的實施，達到早期 發(fā)現(xiàn)疾病及相關(guān)危險因素，并加以干預(yù)的目的。2. 個人健康檔案：是以家庭為單位，記錄其家庭成員和家庭整體在醫(yī)療保健活動中產(chǎn)生 的有關(guān)健康基本狀況、疾病動態(tài)、預(yù)防保健服務(wù)利丿ij情況等的文件材料。主

4、要包括家庭的基 木資料、家系圖、家庭生活周期、家庭衛(wèi)生保健、家庭主要問題冃錄及問題描述和家庭各成 員的健康檔案，是實施以家庭為單位的醫(yī)療保健的重要參考資料。3. 社區(qū)健康檔案：社區(qū)健康檔案是記錄社區(qū)自身特征和居民健康狀況的資料庫。以社區(qū) 為單位，通過入戶居民衛(wèi)生調(diào)査、現(xiàn)場調(diào)查和現(xiàn)有資料搜集等方法，收集和記錄反映主要健 丿隸特征、環(huán)境特征以及資料及其利用狀況的信息，并在系統(tǒng)分析的基礎(chǔ)上評價居民健康需求, 最終達到以社區(qū)為導(dǎo)向，進行整體性、協(xié)調(diào)性醫(yī)療保健服務(wù)的目的。二、建立居民健康檔案的冃的1. 掌握居民的基本情況和健康狀況，了解其危險因素，為有針対性服務(wù)提供依據(jù)。2. 開展全科醫(yī)療服務(wù)3. 為制

5、定社區(qū)衛(wèi)生保健規(guī)劃、合理利用衛(wèi)生資源提供依據(jù)4. 評價醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)質(zhì)雖和技術(shù)水平。5. 是醫(yī)學(xué)教學(xué)科研的重要參考資料。6. 為司法工作提供依據(jù)。三、居民健康檔案的基本內(nèi)容（一）個體健康檔案1. 以問題為導(dǎo)向的個人健康問題記錄：封面、封二、個體基木資料內(nèi)容、健康問題hl錄、 病情流程表、問題描述及進展記錄（soap）o個體基本資料內(nèi)容：既往健康狀況：主要醫(yī)療、生活事件等。個體特征：氣質(zhì)類型、個性傾向、能力（語言表達、記憶、注意、想象、思維能力）等。健康行為資料：生活習(xí)慣與行為、就醫(yī)行為、社會適應(yīng)能力、精神狀況評價等。家庭生活史：家族史、遺傳疾病史、家族成員主要疾患、家庭生活主耍事件等。牛物學(xué)基

6、礎(chǔ)資料：身高、體重、學(xué)壓等。預(yù)防醫(yī)學(xué)資料：周期性健康體檢、口我保健觀念和技能等。休鋤離）砂1. wb戟船hwv： 線b»：嘯、m漸怨wm：00(?)1uf馴肺加副肺馳1】舲-刪1川i腳曲御腳川$健康問題目錄： 所記錄的問題是過去影響、現(xiàn)在正在影響或?qū)磉€要影響病人健廉的異常情況。 通常置于健康檔案之首，便于醫(yī)生、護士了解病人情況。 分兩類問題:主耍健康問題：是指慢性健康問題和健康危險因素；暫時性健康問題：指的急性、一過性或自限性健康問題。病程流程表：是以列表的形式描述一些與問題冇關(guān)的璽要指標的變化過程，如癥狀、體 征、生理生化指標、用藥方法、行為與生活方式改變等。問題描述及進展記錄(

7、soap)：是將問題依序號逐一以soap的形式進行描述。s (subjective data) 表病人的主觀資料；0 (objective data) -病人的客觀資料；a (assessment) 評估包括作出診斷；p (plan) 代表計劃：診斷計劃、治療計劃、健康教育計劃。例：某女性，68歲，2000年4月13 h初次到本診所就診。白訴患糖冰病12年， 近2年來兩小腿麻木，有吋出現(xiàn)針刺樣跳痛，上肢發(fā)麻，全身乏力，體檢結(jié)果是： 身高-163cm ,體重-76kg,血壓-l$10.7kpa,心率-82次/min,四肢"手套襪套樣對稱性感覺 障礙，雙膝腱反射減弱，心電圖正常，具余無異

8、常'表現(xiàn)。p0mr健康問題記錄方式soap書寫范例(表六)“日期“問題2糖尿病p年 月msv(主觀資和。糖尿病12年，近兩年來兩小腿麻木，吋有針 朿懵跳痛。上肢發(fā)麻，全身乏九。0<身高 163cm,體重 76kg血壓 120 80mmhg, 心率82次min,四肢”手套襪套耳羊?qū)ΨQ性感 竟障礙，雙麟反射減弱，心電圖正常，其 余無異常表現(xiàn)。“ea<（評估p根據(jù)糖尿病史，沖稱性周圍神性病變下肢 比上肢嚴重，分布如手套襪蓉祥的持點。診斷為糖尿病末梢神經(jīng)病變；m鑒別診 斷：應(yīng)與營養(yǎng)級乏性和代謝性周園神經(jīng)炎， 中毒性周圍神經(jīng)炎鑒別。卩p(計劃)&1. 診斷計劃門 血槪及腎功能

9、檢查 肌電圖檢查* 查眼底“2. 治療計劃 控制蟄尿和 緩解疼痛；止痛藥心 維生素b12. b6、bp©控制體重:避免食入高糖高脂食物， 限制熱量攝入規(guī)律鍛煉卩3. 病人指導(dǎo)計劃“ 飲食治療的重要性“ 魚調(diào)遵循醫(yī)囑的重要性"2. 以預(yù)防為導(dǎo)向的保健記錄：周期性健康檢查記錄、保健卡。預(yù)防性記錄：是對某些特殊人群實行的初級衛(wèi)牛保健記錄。周期性記錄包括圍生期保健、兒童保健、青少年保健以及各種計劃免疫和預(yù)防接種記錄 和定期體檢等。保健卡：根據(jù)建檔對象，以附錄活頁的形把保健記錄附在個人檔案后。如老年保健適用 于60歲以上老人、兒童保健適用于7歲以下兒童、婦女保健適用于已婚婦女或20歲

10、以上的 未婚女性等。§ s 七 裁羞雋藝lj日1讒1*l1:墓罷遼*沁芝)讓釣字 c腳隔芝申-8 e 竺 wrcrlsb ®諜麗z)-一霽：j韋獰異imru亀u彖 印淫l4 匱w(參異®bm l s. ii s. 8m關(guān) s f w f 賈沖 ®6耀： 亠3鬻珂驀ww爐 暑 8pm0-gmp匸f bjjjj乜j、 5mjed -r.弋十.*十.十.*曰 car 護ppphpoopj*j0i1'i一 1亠養(yǎng) i4目s(05bs璽swwtt_ n ±rnt>尹參jjjt_.no*十.*0、e摹t_.r_.jv.«*葬jqt_

11、.十.十.十.十.2 qf5.w*屮1書溜：胡： 年熟建卡日嵐 _月日“新住兒駅a出塚m兒評分岀生皴（或擁）"岀生晡月出生情凡單（雙）85羽（早）產(chǎn) 濮產(chǎn) 旳（有.無）手妝持方淤4心衲用何勰乳:胎鮮、ai瞬）0二uw記熱猶名粘接種晡疫苗娜接種日加卡介苗年月 日j p年 月00年 月bpd年月 日。葩勲年 月小年 月 日。鱷嫌年片日丿胎疥巒年 月去年 月bp炎軸年年 月力年 月bp年月印年 月m年 月 日"年月m丿#月m年 月bp年占日丿乙艇宜年 月無年 月 日。年月 日。年 月e年 月”三躺毓秦a貓背乞衩牙心卿釀力齒耳殖疣桃p八病a q&p©*q * q0

12、4>dpqq4>j p0 &q卩 &5* & qp dq& 卩>jqq &j :dp*¥小:q 匸&q» ： dj p0 p2ap «'老年保健卡（表樣）（表十）姓名，一性別建卡日期年月盼-.生活行躺習(xí)賈1.m （有.無）己有吸鯉些日知2飲酒（有.無）己有年飲酒史飲酒量誓日兩"3m喜歡食（甜航羊八4m喜歡（濃熱淡茶）5睡輛況正常（每天 小吋）失尿（經(jīng)徽偶爾.從不）6體刁淑（經(jīng)常偶爾不活初）“二生活助1行走簞如靠劑：依靠別人扶 孫床）“2.進食（能侈自現(xiàn)勰幫助依靠別人）*3jjb 所

13、（觴自理需要幫助依靠別人）*4.洗澡（觴自理需要幫助依靠別人八5.穿衣服能夠自湮爲要幫助依靠別人八6舗床能夠自浬勰幫助依靠別人）"7掠飯菜（能侈自理需要幫助依靠別人）*8生活不能自埋吋所依麹的人：（配偶、子女、騾姝親戚.鄰居、笊友' 社 會、其他）"三、'雖病史四、百次健康撿查記知身高cm體重keilzlg）a 心率次分卩言界狀況（優(yōu)、鼠也差八心肛肝肛1胸部腹部四脳眼睛牙齒神蕊血脂血樓（二）家庭健康檔案家庭健康檔案包扌舌以下內(nèi)容：1. 封面：檔案號、戶主姓名、社區(qū)、建檔醫(yī)生、家庭住址、電話等。2. 家庭基本情況。3. 家系圖符號說明。4. 家庭功能評價：用a

14、pgar問卷。5. 家庭主要健康問題，包括生理心理社會，生活事件、soap描述。6. 家庭成員健康資料：見各個體健康檔案資料。（三）社區(qū)健康檔案社區(qū)健康檔案內(nèi)容包括以下幾個方面：1社區(qū)基本資料：（1）社區(qū)地理，如面積、氣候、所在區(qū)市位置等；（2）社區(qū)人口，如 人口數(shù)罐、構(gòu)成，戶籍與非戶籍人口數(shù)，常住人口與流動人口數(shù)，人口 性別、年齡、文化、職業(yè)、醫(yī)療負擔(dān)形式等；（3）社區(qū)家庭，如家庭數(shù)量與結(jié)構(gòu)；（4）經(jīng)濟 狀況；（5）社區(qū)機構(gòu)、志愿者或組織等。2. 社區(qū)衛(wèi)生資源：（1）衛(wèi)牛機構(gòu)分布，如社區(qū)內(nèi)現(xiàn)有醫(yī)療保健機構(gòu)數(shù)量、 規(guī)模的分布情況；（2）人力資源，如醫(yī)主、護上、醫(yī)技人員數(shù)量和結(jié)構(gòu)；（3）物力資源

15、：如 病床數(shù)、醫(yī)療設(shè)備配置等；（4）服務(wù)能力，如門診量和住院量、基木服務(wù)和特色服務(wù)等。3社區(qū)居民健康狀況：（1） !11生與死亡統(tǒng)計，如出生率、計劃生育率、 死亡率、死因構(gòu)成、死因譜、人口白然增長率等；（2）疾病統(tǒng)計：發(fā)病率、患病率、病死率、 生存率、疾病譜。4. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況:（1）門診，如年門診量、門診服務(wù)內(nèi)容分類;（2）家訪,如家訪 人次、家訪原因、家訪問題分類和處理；（3）轉(zhuǎn)診，如轉(zhuǎn)診人次、轉(zhuǎn)診率、轉(zhuǎn)診原因、 轉(zhuǎn)診問題分類和處理；（4）會診，如會診人次、會診率、會診原因、會診問題分類和處理。5. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與公眾需求z間的關(guān)系。6. 服務(wù)內(nèi)容和構(gòu)成、服務(wù)量。四、居民健康檔案的管理

16、（一）檔案建檔過程中的管理1. 建檔應(yīng)遵循的原則（1）資料的真實性原則；（2）資料的科學(xué)性原則；（3）資料的完整性原則；（4）資料 的連續(xù)性原則；（5）資料的對用性原則；（6）資料收集逐步完善原則；（7）資料存檔動態(tài)性 原則；（8）資料收集前瞻性原則；（9）檔案的保密性原則。2. 建立居民健康檔案的方法（1）自愿:（2）家庭訪視；（3）入戶調(diào)查：（4）通過與日常醫(yī)療、預(yù)防和保健等工作 相結(jié)合。社區(qū)居民健康檔案管理流程圖服務(wù)對彖分類確定建檔對象 否到中心 就診者您足在本m區(qū)幫住嗎?更新檔案內(nèi)容孕產(chǎn)婦慢性病佔人是一 j疑診i理人群i區(qū)$點林建f打還不想動攜帶相關(guān)材料 做好建檔準備入戶服務(wù) 按病篩査

17、新生兒訪視入八賈任人站資詢受訪冷是否責(zé)任人員調(diào)取并攜帶受訪者健康檔案入戶服務(wù)更新檔案內(nèi)容社區(qū)居民健康檔案管理流程圖（續(xù)）個人健康檔案建立 個人健康檔案的維護境寫備相關(guān) 脫務(wù)記尿表>填寫/?;民個人 健康檔案信息卡發(fā)放給 屆民-z到中心夏誅或髓訪各和從比;s 人低以檔條 信忌卡m護丄從做冊檔家心関取交諭宿抵 吠欄第送鄒慢診浜生診來入門脈務(wù)或噴訪童點憐理人群山竊任護上或 匕.生從健尿怡案主調(diào)取由理對說僦廉梢本l|整理裝袋核伐山寫內(nèi)春的亢整他淮確性燉人群從站必耍時史新個人辜水悄況表 備冷 或訪11調(diào)取'2%慢性病估人老年人孕產(chǎn)婦老年人塡寫和應(yīng)族種戀方幽匚壩寫婦女健廉爸理曲訪茨城寫老年人

18、儺朋錚理謝訪衣?lián)Q寫并產(chǎn)婦儺爪憐理酣訪農(nóng)址寫偵叨按沖估q登記農(nóng)wj0-3步兒啟創(chuàng)城陽訪&.慢性病病人屯新年憐辰詢的約情并址嗎怔診記 錄；對需養(yǎng)轉(zhuǎn)、“馥 城寫轉(zhuǎn)、實診記錄沖0-3歲兒童卜（二）檔案歸檔過程中的管理1以戶為單位歸檔：每個家庭一個文件袋，家庭在前，個人在后；2. 統(tǒng)一編號，按順序集屮放置；3. 專門負責(zé)保管；4. 就診時調(diào)取，就診后歸還；5. 專人填寫；6. 轉(zhuǎn)診等借用應(yīng)審批登記,用完后及時收回;7. 般每年更新或增補一次；8. 每年對保管質(zhì)量進行評價。（三）檔案使用過程中的管理1. 檔案存在與杏找：建檔時同時對居民發(fā)放居民全科醫(yī)療就診卡，卡上有家庭和個人健 康檔案編號，就診時憑卡索號2. 檔案由社區(qū)衛(wèi)牛服務(wù)機構(gòu)保管，特殊情況才辦理借閱，并及時收回，注意保護居民隱 私。3. 定期或不定期分析檔案冇關(guān)內(nèi)容，及時發(fā)現(xiàn)屈民建康問題，提出防治措施。4. 資源共享，合理使用，避免重復(fù)登記，重復(fù)檢查造成資源浪費。5. 用于教學(xué)和科研。注意患者有知情權(quán)。未經(jīng)患者同意，不得申請專利和發(fā)表。五、計算機在健康檔案管理屮的作用（一）計算機健康檔案系統(tǒng)的優(yōu)點1. 操作簡便，快捷。2. 資料存取方便，結(jié)果輸出圖文聲并茂。3.