門診病歷檢查記錄表

1、.表1 20 門診初診病歷檢查記錄表項目 分檢查要點及扣分標準1 一般項目5缺首頁項目每項扣0.5分，過敏史不準確扣1分。缺就診日期、時間（急診未具體到分）扣1.5分。2 主訴5無主訴扣5分。不合要求扣2分。3 病史20無病史扣20分。現(xiàn)病史描述與主訴不相符，扣10分。主要癥狀描述不清，不能反映疾病發(fā)展變化過程，扣5分。缺必要的鑒別診斷資料，扣3分。缺既往重要疾病史、手術、用藥情況，扣3分。缺藥物過敏史，扣3分。缺個人史及家族史，扣1分。4體檢20缺查體記錄，扣20分。查體記錄不準確和缺必要的陰性體征（急診重病人包括生命體征），扣2分/每項。陽性體征未按要求進行描述，扣2分/每項。5 輔助檢查

2、5不合理檢查，扣3分。缺必要的檢查，扣2分。缺檢查、檢驗報告單，扣2分。6 診斷 10缺初步診斷，扣10分。初步診斷不規(guī)范，扣2分。7 處理20缺處理記錄，扣20分。有創(chuàng)檢查、治療缺記錄，門診手術缺記錄之一者，扣5分。缺術前知情同意書及病人或代理人簽名，扣5分。病危者缺病情危重書面告知及簽名，扣5分；無告知記錄，扣2.5分。有治療措施無相應記錄，扣1分。處方與病歷記錄中的醫(yī)囑不一致，扣1分。用藥不合理，扣2分。會診不符合要求，扣2分。記錄未向患者交代的重要注意事項，扣1分。應有而缺的或未符合要求的項目，每項扣1分。8 簽名10未簽名扣10分。簽名無法辨認或未簽全名或簽名被涂改，扣5分。9 病歷

3、書寫5字跡潦草無法辨認，扣2分。有重要字段的涂改，扣3分。病案號科別醫(yī)生扣分理由與扣分得分住院單項目不全：醫(yī)生不全名、無有效聯(lián)系地址、無關系人、無聯(lián)系號碼，發(fā)現(xiàn)一處扣5元。質控醫(yī)生： 日期：表2 20 門診復診病歷檢查記錄表項目 分檢查要點及扣分標準1 一般項目5缺首頁項目每項扣0.5分，過敏史不準確扣1分。缺就診日期、時間（急診未具體到分）扣1.5分。2 主訴5缺主訴扣5分。主訴描述欠準確，扣2分。3 病史20缺現(xiàn)病史，扣20分。未描述治療后的效果及病情變化情況，扣5分。未確診者缺必要鑒別診斷資料，扣3分。4體檢10缺必要的體格檢查，扣10分。查體記錄不準確和缺必要的陰性體征（急診重病人包括

4、生命體征），扣2分/每項。陽性體征未按要求進行描述，扣2分/每項。5 輔檢10未記錄檢查結果，扣5分。缺必要的檢查，扣2分。缺檢查、檢驗報告單，扣2分。6 診斷 10缺初步診斷，扣10分。初步診斷不規(guī)范，扣2分。7 處理20缺處理記錄，扣20分。有創(chuàng)檢查、治療缺記錄，門診手術缺記錄之一者，扣5分。缺術前知情同意書及病人或代理人簽名，扣5分。病危者缺病情危重書面告知及簽名，扣5分；無告知記錄，扣2.5分。有治療措施無相應記錄，扣1分。處方與病歷記錄中的醫(yī)囑不一致，扣1分。用藥不合理，扣2分。會診不符合要求，扣2分。記錄未向患者交代的重要注意事項，扣1分。應有而缺的或未符合要求的項目，每項扣1分。8 簽名10未簽名扣10分。簽名無法辨認或未簽全名或簽名被涂改，扣5分。9 病歷書寫5字跡潦草無法辨認，扣2分。有重要字段的涂改，扣3分。三次未確診105經治醫(yī)師未提出會診或收住院，扣5分。未記錄上級醫(yī)師的診查過程或指示，扣3分。被邀會診醫(yī)師未記錄會診意見，扣3分。記錄不全，扣1