涂華新先生講桂枝湯系列方劑

1、涂華新先生講桂枝湯系列方劑日期：2015-06-13 13:56 信息來源：中華張仲景 非常感謝各位朋友，我們繼續(xù)我們的話題。昨天我們首先從中醫(yī)辯證的基礎(chǔ)，也就是我們中醫(yī)臨證的基礎(chǔ)，臨證的時候如果基礎(chǔ)這一塊出了問題，后面的療效一切都是無本之木。 進入傷寒論這一塊，桂枝湯是非常重要的一個方證系列，它在傷寒論中占了很大的比例，而且這一系列的方子在臨床應(yīng)用的時候，它的安全度是相當高的。所以，我們一般從“桂枝湯”切入傷寒論，就是這方面的意義。 昨天，我們已經(jīng)談了桂枝湯一些相關(guān)的臨床意義。桂枝湯，桂枝加附子湯，同一個方子在不同人身上可能會出現(xiàn)不同的結(jié)果，就像一輛汽車把別的汽車撞了，如果撞的是悍馬，可能我

2、們的車很結(jié)實，也要出問題；如果撞的是一個日本車，日本車鐵皮薄直接就報廢了，就這么簡單。所以，同一個因不一定是同樣的果，大家一定要注意這一點。 同一個因不一定是同一個果，為什么？這個病在不同的人身上。方劑最終要通過人來起作用。醫(yī)是一個道，治病救人也是一個道，術(shù)以載道。我們有把病人治好的愿望，那我們得通過一個具體的技術(shù)方式，通過“術(shù)”把我們的“道”貫徹下去。 回到我們原來的話題：同一個方子同一種治療，在不同的人身上它的結(jié)果不一定是相同的。我們所預(yù)計的結(jié)果這叫“常”，但是不同的患者出現(xiàn)了不同的結(jié)果叫“變”，面對“?！钡臅r候我們心理一定要有個“變”的概念，要不然面對出乎意料的結(jié)果是我們怎么解決？我經(jīng)常

3、說：會開車真的是本事，但是會踩剎車更是本事。 昨天我們講到桂枝湯應(yīng)用之后，可能會出現(xiàn)比如說發(fā)汗過多，或者這個人本身他的體質(zhì)偏虛，然后造成了過汗之后大汗汪洋，陽不斂陰,出現(xiàn)了桂枝加附子湯癥；我們可以不用去考察致病原因，可能是我們給感冒的小孩吃阿司匹林，用的太多發(fā)汗太多；或者患者大熱天在太陽下勞作，出汗過多；也或者患者房事過頻，房勞過度。病因不同造成的卻是同樣的果。 桂枝湯系列的證眼 所以說，醫(yī)圣的經(jīng)方針對的是方證不是病。方證，我們說是一個癥候群，我們可以不用探討它的病因，不用探討臟腑，只要出現(xiàn)這樣一個癥候群，我們把握住這個機變就行了。 中醫(yī)上，我們常說的病機，在這兒講的就是方證。方證都有一個證眼

4、，像桂枝湯證的惡風(fēng)、氣上沖，是證眼；桂枝加附子湯，（加上附子重點是溫陽，通過補陽，陽生陰長，然后陽加于陰謂之汗，通過陽氣的固攝作用來解決“漏”），在癥狀上我們用證眼“遂漏不止”來概括了林林總總的漏涕、漏汗、漏便、漏血、漏經(jīng)、漏帶，或者說像“四肢微急，難以屈伸”，由此推廣到中風(fēng)，只要出現(xiàn)這些癥狀我們都可以用到桂枝附子湯方；如果要是傷到心陽，出現(xiàn)了心悸、虛喜按，患者叉手冒心，這是一個比較典型的證眼，出現(xiàn)這個證眼首先說明心陽傷了，不管什么原因，我們都可以用桂枝甘草湯。只要出現(xiàn)這個癥狀，不管什么毛病，即使是腫瘤，用上桂枝甘草湯都有非常重要的意義，甚至立竿見影的效果。 比如像過汗傷陰，（當然也不一定過汗

5、傷陰，患者腿抽筋也許是受寒了，當然受寒了我們要溫。）但是如果是其他原因造成人體有形的津液消耗多，導(dǎo)致陰津不足，醫(yī)圣給我們留下了一個“芍藥甘草湯”，滋陰的。從大的方面來看，出現(xiàn)陰津不足的相關(guān)表現(xiàn)，三叉神經(jīng)痛、頑固性頭痛，甚至頑固性眩暈這些相關(guān)問題，只要是肌肉緊張性的，缺血性的，或者說不是缺血性的，其他的方面有形的東西不足的，我們都可以用芍藥甘草湯。當然，芍藥甘草湯我們研究它是有滋陰的功效的，適宜這個方子的人相對來說容易出現(xiàn)陰虛形瘦，口咽干，潮熱顴紅，五心煩熱、溲短便干并盜汗、舌紅津少苔少等癥狀，典型的或者不那么典型的相關(guān)癥狀都可以用這個方子。 造成傷血的也可能是我們發(fā)汗過度，也可能就根本沒有發(fā)汗

6、，這個人長期脾胃不好，造成身體消瘦，出現(xiàn)貧血狀態(tài)，導(dǎo)致血虛而痛，我們中醫(yī)上講“不榮則痛，不通則痛，”這就是一個“不榮則痛”的表現(xiàn)。醫(yī)圣又給我們一個桂枝新加湯，這個是臨床常用的治療區(qū)域性的疼痛的方子。老年人出現(xiàn)身上疼，這個“疼”是隱隱的作痛，痛有時候可能不在一個位置上，可能很多地方都不舒服，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上叫“不定訴綜合癥”，也就是說這個主訴不確定，不固定，不穩(wěn)定，其實它就是一個廣泛性的一個體質(zhì)低性的病變。桂枝新加湯，我們加重白芍，加重生姜，再加人參（也就是黨參），其實加重了滋陰的東西，人參補氣陰的，白芍滋陰功效比較好，加生姜健胃，醫(yī)圣扶陽氣、保胃氣、固腎氣，還有一個存津液，是非常重要的臨床思路。 初

7、期面癱可以當做急性感冒來治 我們認真觀察，臨床有很多很有意義的問題，比如說我們經(jīng)常面對的面癱，簡單地說，面癱分兩種：中樞性面癱（腦中風(fēng)），現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還分一個周圍性面癱，又叫BELL式面癱。 我們過去談到治療面癱的經(jīng)驗，早期的面癱其實就是一個外感，腦中風(fēng)我們?yōu)槭裁唇小澳X中風(fēng)”??？因為它也可以看作一個外感，及時治療，初期可以拿它當感冒治，效果就相當好。原來我經(jīng)常講，我們治療早期的面癱，都是按感冒治的。 醫(yī)圣講“隨證治之”，比如說這個人剛好今天出去坐了一趟公交車回來，嘴歪了眼睛閉不上了，我們就完全可能當成是吹風(fēng)了，如果還有“桂枝湯證”，如汗出膚潮潤，有這樣的相關(guān)癥狀，我們可以直接給它用桂枝湯治療面癱，

8、初期的很多時候都是特效。 我們也有的老師平時以西醫(yī)治療為主，之情也有出現(xiàn)過這樣狀況，有的老師聽說面癱早期可以按感冒治好，再碰到這樣的病癥后，也不考慮什么原因了，直接給它用上抗病毒嗎啉胍ABOB，打點滴，然后加上消炎的，我們其實就是按感冒去治，還好的挺快。 其實可以這樣說，如果沒有“細菌”、“病毒”的概念,我們用現(xiàn)代的治療方案也有效，但是我們現(xiàn)代治療方案有它的局限性，比如說這一個“病毒”對哪一類抗生素，或者說這個“細菌”對哪一類抗生素敏感，用上敏感的效果好，用上不敏感的效果可能就比較差；所以治療效果不穩(wěn)定，有時候效果好，有時候效果不好。 中醫(yī)治的是人，不管是細菌還是病毒，我們現(xiàn)在用五芩散治小孩秋

9、季腹瀉，基本治一個好一個，早期的一般一次見效，效果非常好。 經(jīng)方治病是抓癥候群 我們不用去探討是什么病因病因?qū)е碌募膊?，?jīng)方就有這樣一個好處，我們不談病因，我們不談臟腑，我們就拿這個“癥候群”治人，人只要好了一切就好了。事實也證明了這一點：2002年年終非典開始盛行，2003年4月份是最厲害的時候，我在北京。北京當時大街上很多人都戴著口罩，晚上看電視北京電視臺上，我們現(xiàn)在的鐘南山院士是廣東呼吸道疾病研究所所長，在北京電視臺上痛哭，為什么？因為他手下很多的醫(yī)生、護士搞呼吸道疾病研究，非典冠狀病毒感染是一個呼吸窘迫綜合癥，呼吸道疾病研究所首當其沖，在接診這樣的患者過程中大量的醫(yī)生護士感染上了非典，

10、而且大量的醫(yī)生護士為此獻出了寶貴的生命。4月份的時候，他手下那個副所長當時也是非典感染者，生命岌岌可危，當時鐘南山院士（那時候還不是院士）非常的痛心。有什么辦法？沒有。一直到2006年的時候，我在無意之間看到一則報道，同樣是在廣東，廣東中醫(yī)藥大學(xué)的中醫(yī)鄧鐵濤老教授，領(lǐng)著手下的中醫(yī)、醫(yī)生、護士，他們所診治的非典患者無一死亡，更沒有大量用激素的造成股骨頭壞死等的后遺癥；而且他們的醫(yī)生護士沒有一個在接診診治患者的過程中感染上非典。為什么？因為每天每個人抱著中藥咕咚咕咚喝一瓶，把身體調(diào)好了，正氣存內(nèi)邪不可干啊，這就是我們中醫(yī)的魅力。所以，我們不管病因，不管臟腑，我們?nèi)プグY候群，這是中醫(yī)臨證的思路。 桂

11、枝湯治療腿抽筋 像桂枝湯系列，我們有一系列重要的方劑，有一個方劑非常小，但是用起來效果特別好，就是桂枝去芍湯。桂枝湯我們給患者開了桂枝，桂枝45g，我們兩升白芍，45g，炙甘草30g，就開這三樣藥。 我記得剛大學(xué)畢業(yè)的時候，我那時候也經(jīng)常跟同行的老師們談兩句，干什么啊？想從人家嘴里面套一些好東西出來。有一次，到我們那邊診所里，和那里的大夫一塊聊天，談到腿抽筋的時候他說：“我有一個小方，治腿抽筋可好”。我耳朵馬上就直起來了，我說“什么方法？”他說“就三樣藥”，我說“哪三樣？”他說“桂枝、白芍、甘草就這三樣”，我一聽這不是桂枝湯？雖然不是一個完整的桂枝湯，但他告訴我桂枝、芍藥、甘草這三樣藥，他是都

12、按一樣的劑量用，給人家治腿抽筋效果很好。如果我們懂得傷寒論的話，看到這三樣藥就會想到桂枝湯，其實我們好好研究一下，有芍藥甘草湯的味道加上桂枝是溫陽氣的，陽盛陰漲，所以我們倒過來來想，桂枝湯其實也可以治療腿抽筋。 經(jīng)方加味 治病要分主次 從桂枝湯到桂枝加附子湯，桂枝新加湯，這叫“加味”，我們很多人在臨床上不習(xí)慣做這種工作，來了患者好，給配個方子，開上之后不放心再加點藥。加完以后左看右看還不放心，再加點藥，越加越多。但是我們不但要擅于做加，更要擅于做減法。剛到康復(fù)醫(yī)院坐診的時候，經(jīng)常有患者拿著我的方子，拿到別的老醫(yī)生那兒說，涂醫(yī)生才給我開了這么幾味藥你再給我加幾味吧，經(jīng)常有這樣的事。你看看，后來我

13、知道這情況以后，這患者再嫌我開的藥少了，我就說“你去買切菜刀的時候，你怎么挑？你是要買一個刀刃薄的還是買一個刀刃厚的？刀刃特別厚了，這刀重不說，你切菜能不能切動？”切不動。所以真正去治病的時候，藥味越少，效果越好。它就是刃薄“嚓”一下切下去，是這樣的。開放開一大堆藥沒有一個主次，它的主治就不突出。 桂枝去芍藥湯療胸滿 這里還有一個桂枝去芍藥湯，"桂枝去芍意何居？"自問然后自答，“胸滿陰彌要急除?！笔裁辞闆r下我們要把芍藥去掉？其實我們在這里通過方劑的變化可以看到，不同的藥性質(zhì)是不同的。胸滿最常見的如心臟病，心臟病我們現(xiàn)在講胸陽不振，陽氣不足，血液運行不暢造成心肌缺血，冠心病諸

14、如此類的陰氣彌漫，有形的東西為陰，陰氣彌漫,胸滿陰彌要急除，那當然心臟病一不小心來個心梗，我們就拜拜了?；蛘呤羌词箾]有來個心梗，一動則氣喘，工作生活能力沒了。生活不能自理了也非常麻煩，所以要急除怎么辦呢？把芍藥去掉。所以我們在這里回頭看一下，芍藥干什么用呢？滋陰的功效，所以這里要把它去掉。 如果有時候“若見惡寒陽不振，再加附子一枚俱?！备阶釉偌由弦幻逗瓦@些藥放在一塊，再加一個制附片，我們常規(guī)是加黑附片30g，一枚一般就是30克。給患者開的時候就這三樣藥：附片30g、桂枝45g、炙甘草30，讓患者再放點生姜、大棗，這就五味藥。 煎藥要注意的問題 就像我們那兒的醫(yī)生說的，你到涂醫(yī)生那兒看病，他不是

15、給你開三味、開五味，就是七味藥。確實，就這幾味藥就有非常神奇的效果。這個方子再寫上生姜45g（切）、干棗12枚（撕），這就是完整的處方，標準的中醫(yī)處方下面還要寫煎煮方法，我們建議是水開后，再煮30分鐘，分三次一天熱服；有時候還要囑上一句，禁忌綠豆制品。有些時候還要囑咐一句這個熬藥的棗不能吃。 煎法水開再煮30分鐘，再煮30分鐘為什么？當水沒有開的時候，它只是泡藥不算熬藥，水開了才算熬藥，所以水開再煮30分鐘。這一個告訴我們煎煮方法，建議藥提前泡一下，泡透，尤其是附片沒泡透，煎的過程中，就煎不出來，所以應(yīng)該要再加上一句話，先泡透，水開后再煮30分鐘。另外，附片不用先煎，很多人用附片依舊先煎，煎兩

16、個鐘頭，患者一天哪有那么多時間去熬藥？我們的實踐經(jīng)驗告訴我們附片不用先煎，可靠安全有效；附片煎的時間短了，溫心陽的效果非常好，但是煎的時間長了溫陽的功效還是可以的，但是對心臟的功效要差一點。我們這樣要附片水煮后和方子里面的炙甘草、生姜共同起作用，可以有效地保證安全性。不但療效好，沒副作用，還方便省時?！胺秩我惶旆谩?，為什么我們要加上“一天”兩個字呢？原來沒加的時候有的患者習(xí)慣了早一頓晚一頓，你給他說分三次喝，他今天早上喝一頓，今天晚上喝一頓，到明天再喝一頓。人為的把一服藥變成三分之二的量，這樣影響療效。我們一服藥常規(guī)是一天的劑量，小孩子我們另談。 有的人問小孩子我把這個藥減一半行不行？附片15g，桂枝20g，炙甘草20g，然后生姜用20，大棗用6個。大家說行不行？我們上高中的時候，食堂里做飯用的是一口