CINV風險評估護理查房討論

1、護理查房查房題目：cinv風險評估護理查房查房日期：2021年1月 日主持人：a負責人：b記錄人員：c參加人員：共計人主持人a （護士長）說明查房目的：抗腫瘤治療的目標不僅是治療疾病，提高生存率，而更應該關注生活質(zhì)量，提高生存舒適度和滿意度。隨著整體護理、舒適護理以及近來延續(xù)護理等概念的提出，如何改善化療病人的生活質(zhì)量越來越被關注，化療所致惡心嘔吐導致的一系列風險因素需要我們?nèi)ブ匾暋?本次的護理查房的目的是為了改善化療病人的生活質(zhì)量，減少病人化療風險事件發(fā)生及降低 病人毒副反應程度，同時增強護士風險意識及提高護士風險管理能力。d （主管護師）：病史介紹患者:蘭xx ,性別：男，年齡:65歲，診

2、斷：食管胸中段中分化鱗癌術后放化療后腹 腔轉(zhuǎn)移。于2020年11月30日收入我科，步入病房，神志清楚，呼吸規(guī)則，生命體征平穩(wěn)。2019年1月患者無明顯誘因出現(xiàn)吞咽困難，同年2月01日四川大學華西醫(yī)院行胃鏡檢 查示：距門齒26-30cm見食管新生物，活檢病理示：鱗狀細胞癌。2月10日入住我院胸外 科，排除手術禁忌癥后，于2月18全麻下行胸腹腔鏡下食管癌根治術。予抗感染，止痛，補液等治療。3月22日排除化療禁忌后，行tp方案（紫杉醇+順伯）化療1周期?；颊咻?注紫杉醇過程中，感心慌、胸悶、呼吸困難，氧飽和下降，考慮紫杉醇過敏，予停用紫杉醇， 地塞米松等治療后緩解。04月09日行1周期pf方案（氟尿

3、北密嚏+順伯）化療?；颊哂休^重 胃腸反應，反酸、惡心、嘔吐、吞咽困難，加強止吐對癥后改善。5月1日至6月7日行食 道癌術后放療，后定期復查。2020年5患者無明顯誘因出現(xiàn)右下腹隱痛，陣發(fā)性，無惡心、嘔吐及腹痛、腹瀉，無便秘，影響睡眠。我院門診完善相關檢查后于7月20日入住我科繼續(xù)治療，7月22日行超聲造 影引導下右中腹壁團塊穿刺活檢術，病理診斷：惡性腫瘤，系食管鱗狀細胞癌轉(zhuǎn)移。與患方 充分溝通病情及治療方案，于7月29日、9月5日予以替雷利珠單抗聯(lián)合吉西他濱+順伯方案第 一、二周期化療。療效評價pd,經(jīng)科內(nèi)討論后，于10月14日、12月2日行替雷利珠單抗+伊立替康+氟尿嚅嚏+亞葉酸鈣方案第一、

4、第二周期化療。患者化療后均有不同程度的骨髓抑制、 消化道反應、粘膜反應，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)?；颊哂蚁赂闺[痛，入住我科后予以鹽酸曲馬多 緩釋片150mgpo qd逐漸調(diào)整藥物為鹽酸羥考酮緩釋片90mgql2h對癥止痛治療，藥物副反應為 便秘，予乳果糖口服液、開塞露塞肛對癥處理。既往治療一覽表時間治療方案毒副反應止吐治療2019. 2. 18（胸外）胸腹腔鏡下食管癌根治術2019. 3. 22紫杉醇+順鉗2019. 4.9氟尿嚅嚏1200mg civ順伯 40mg ivgtt dl-3消化道反應2級2019. 5. 1-6. 7（胸放）鎖骨上下淋巴結及瘤床，縱膈放療2020. 7. 29（腹內(nèi)）替雷

5、利珠單抗200mg d0+吉西他濱1400mg dl> 8+順伯 30mg dl-2； 40mgd3q21d*l骨髓抑制1級消化道反應1級穴位止吐貼（3日） 昂丹司瓊8mg iv tid 胃復安10mg im bid 苯海拉明20mg po bid2020. 09. 05替雷利珠單抗200mg d0+ 吉西他濱1400mg dk 8+ 順鉗 30mg dl-2； 40mg d3 q21d*2消化道反應2級昂丹司瓊8nig iv tid 胃復安lomg im bid 苯海拉明20mg po bid 7/9地塞米松5mg 10-15/9地塞米松lomg2020. 10. 14替雷利珠單抗20

6、0mg do伊立替康180mg dl,8 氟尿n密嚏2500mg civ 120hcf200mgdl-5 q21d*l骨髓抑制1級 消化道反應3級粘膜反應2級昂丹司瓊8mg iv tid 胃復安lomg im bid 苯海拉明20mg po bid 16/10地塞米松5mg 18/10地塞米松lomg2020. 12. 02替雷利珠單抗200mg d0伊立替康180mg dl,8 氟尿口密嚏2500mg civ 120hcf200mgdl-5q21d*2骨髓抑制1級消化道反應1級粘膜反應2級阿瑞匹坦膠囊1粒po qd(3/125/12)昂丹司瓊8mg iv tid 胃復安10mg im bid

7、 苯海拉明20mg po bid主持人a （副主任護師）:從以上病例資料可以看出該患者從一開始抗腫瘤治療就有消化道反應，隨著化療周期的增加，消化道癥狀也在逐漸加重。先來了解一下消化道反應的分級；消化道反應分級01級2級3級4級惡心無能吃、食欲正常食欲明顯下降但能進食不能明顯進食嘔吐(24h)無1次2-5次6-10 次>10次，需胃腸支持治療腹瀉無大便次數(shù)增加2-3 次/d大便增加4-6次/d或夜間大便或中度腹痛大便增加7-9次/d或大便失禁或嚴重腹痛大便增加>10次 /d或明顯血性腹 瀉或需胃腸外支 持治療粘膜反應分級01級2級3級4級口腔粘膜炎無無痛性潰瘍，紅斑或有輕度疼痛疼痛性

8、紅斑水腫或潰瘍，但能進食疼痛性紅斑水腫或潰瘍，不能進食需胃腸外或胃腸支持治療止痛藥一覽表時間藥名劑量/用法2020. 09. 03鹽酸曲馬多緩釋片300mg po qd2020. 09. 07鹽酸羥考酮緩釋片20mg po ql2h2020. 10. 09鹽酸羥考酮緩釋片40mg po ql2h2020. 10. 20鹽酸羥考酮緩釋片60mg po ql2h2020. 11. 30鹽酸羥考酮緩釋片90mg po ql2h該患者還伴有癌痛，除了化療藥物副反應，止痛藥物也會引起不同程度的消化道反應。 但惡心和嘔吐都是最初使用阿片類藥物最普遍的副作用，有1/22/3的患者會產(chǎn)生惡心和嘔 吐，一般發(fā)生

9、于用藥初期，盡管程度不盡相同，但一般都較容易控制。癥狀大多在47天內(nèi) 緩解，隨著用藥時間的延長會逐漸耐受。只有極少數(shù)患者則會出現(xiàn)難以控制的嚴重惡心嘔吐 反應。因此該患者是屬于難治性cinv （指：既往的化療周期中使用預防性和/或解救性止吐 治療失敗，而在后續(xù)化療周期中仍然出現(xiàn)的嘔吐）。本次的護理查房就針對該病例進行相關 知識的學習。首先進行今天的第一個內(nèi)容：cinv風險評估。e （主管護師）:化學藥物治療引起的惡心嘔吐是一種常見且令人畏懼的伴隨癥狀,被稱為化療相關性惡 心嘔吐（cinv）o cinv被認為是化療導致的兩個最令人痛苦的毒副反應。惡心、嘔吐是患者 主觀的直接感受,造成的痛苦和心理上

10、的恐懼更甚于骨髓抑制等不良反應，會降低生活質(zhì)量， 影響患者社會活動的范圍和日常生活。惡心、嘔吐會導致大量胃內(nèi)容物丟失，導致代謝紊亂， 營養(yǎng)失調(diào)，體重減輕，恐懼化療,甚至影響患者對于治療的依從性，嚴重時甚至危及生命。 f （主管護師）:預防cinv首先是要進行cinv的風險評估，了解惡心、嘔吐發(fā)生的危險因素，以便能夠 在患者化療之前進行準確地評估，合理地應用止吐藥及輔助用藥，并制訂個性化的止吐方案, 最終將cinv的危害降低最小程度，以保證化療的順利進行。目前，大多數(shù)護士缺乏相關知識 的培訓，化療相關性惡心嘔吐的管理往往只是健康教育，沒有盡最大可能預防惡心嘔吐的發(fā) 生。我們科室下一步的工作是創(chuàng)建

11、無嘔病房，需要大家共同的努力。在科主任的帶領下，組 建由科主任、醫(yī)療組長、醫(yī)生、護士長、護士組成的cinv分層管理團隊?？浦魅巫鳛閏inv 管理總負責人。對cinv管理工作進行統(tǒng)籌與協(xié)調(diào)管理；醫(yī)療組長負責止吐方案合理性的督 導；醫(yī)生負責止吐方案的制訂：護士長負責cinv護理工作的全程監(jiān)控及質(zhì)量控制：護士負 責cinv個體風險篩查、止吐方案的實施、數(shù)據(jù)收集、病情觀察、健康宣教及出院隨訪等。這是護士長設計的用于評估我科腫瘤患者“化療相關惡心嘔吐高風險評估表”，這個 表在我們科室已運用3月余，針對這個表上的內(nèi)容再次鞏固學習（表1、表2）?；颊呷朐?時或化療前一日由主管護士填寫“化療相關惡心嘔吐高風險

12、評估表”,護士進行表格的第一 部分：非藥物因素的評估，以及指導患者進行hads量表篩查。表格完善后交給主管醫(yī)生， 由醫(yī)生填寫表格中的條目2. 3.4,按照化療方案的致吐風險等級判定患者的cinv風險等 級.即使用高致吐化療方案的患者為cinv高?；颊?，以此類推。從該患者的“化療相關惡心嘔吐高風險評估表”中可以看到，該患者非藥物因素中的選 項大于等2,本時化療方案：cpt-11 （中致吐風險藥物）+5-fu （低致吐風險藥物）。通過既 往治療一覽表可以看到，患者前兩次使用了高致吐風險藥物ddp,而既往cinv發(fā)生情況中， 使用聯(lián)合止吐藥物方案患者仍發(fā)生了iii?；婪磻?。該患者為難治性cinv

13、,此次化療使 用了5-ht3ra+nk-1ra止吐治療，消化反應由iii。降為i。，由此可見規(guī)范使用止吐藥物+風 險篩查在cinv防治中的重要性。主持人a （副主任護師）:護士在cinv的管理工作中承擔著重要角色，及時準確的癥狀評估以及全面收集患者個 體cinv影響因素都是治療決策與調(diào)整的基礎，通過結合患者的個體性來實施止吐方案。降 低了 cinv發(fā)生率。減輕了患者的不適體驗。醫(yī)護患三方共同落實cinv分級管理方案，做到 以預防為主、以個體化為輔的聯(lián)合防治，所以，患者cinv發(fā)生次數(shù)及程度才會逐步降低。 下面進行第二部分內(nèi)容的查房：cinv風險管理。g （護師）：要預防化療相關風險，首先應建立

14、化療風險管理流程：識別風險一評估風險一分析風 險一實施護理策略一評價護理效果。責任護士負責評估患者放化療效果及可能發(fā)生的并發(fā)癥, 并對存在的風險因素進行分析，責任組長負責檢查及指導責任護士工作，促進工作開展。護 士長負責全面管理及控制護理質(zhì)量。其次需重點加強風險環(huán)節(jié)管理：具體實施步驟如下1. 化療前：對患者毒副反應情況、以往采取的治療方案、患者對腫瘤、化療知識的認識及掌 握情況進行全面的評估，并制定積極有效的毒副反應控制策略，以確?；煼桨改茼樌M行。2. 化療中：化療期間對患者加強巡視，并密切觀察化療對機體的影響，同時注意化療期間患 者胃腸道反應，以評估患者進食情況。3. 化療后：密切觀察患

15、者化療期間肝腎功能，對于出現(xiàn)白細胞減少的情況，應加強感染防護 措施，加強化療安全宣教，提高患者化療期間安全管理意識。同時對患者做好心理干預，穩(wěn) 定患者情緒，增強患者化療信心，提高患者化療的依從性。主持人a （副主任護師）:由上可以看出，我們對護士需加強化療風險環(huán)節(jié)教育：強化護士化療基礎知識，指導 護士正確評價化療過程中出現(xiàn)的風險問題，讓護士掌握化療期間因素指導、用藥指導、毒副 反應護理指導、運動指導及情緒控制，同時加強護士化療期間風險識別及處理能力，保障護 理工作有序進行。h （主管護師）:化療導致的惡心嘔吐可以使用藥物和非藥物進行預防，非藥物預防這一部分的工作就 需要在座的各位護士老師積極參

16、與。我們需提高非藥物性預防措施的執(zhí)行率：護士在患者化 療前都會進行健康教育，但是在日常工作中，我們發(fā)現(xiàn)，護士告知患者化療過程中的注意事項, 患者和家屬雖然理解，但是并沒有執(zhí)行，這些都有可能會增加惡心嘔吐的發(fā)生率。腫瘤患者健 康手冊內(nèi)容較多，不利于患者隨身攜帶，所以我們需要設計一本便于攜帶的“cinv患者關 愛手冊”，也可以將關愛手冊里面的內(nèi)容設計成微信小程序和卡通患教視頻，患者掃描二維 碼就可以了解相關內(nèi)容。我們也可以在病區(qū)大廳里面安裝電視，循環(huán)播放相關健康教育視頻。護士在患者化療前對患者和家屬進行健康教育，發(fā)放健康教育手冊，在化療過程中及化 療后通過健康教育效果的反饋發(fā)現(xiàn)問題，進行個體化指導

17、。化療患者再次入院后，醫(yī)生會詢問 上次化療后惡心嘔吐的情況，但是由于回憶出現(xiàn)偏差，患者的敘述不能準確反映上次化療后 惡心嘔吐的客觀情況，將止吐評價量表整合在患者的健康教育手冊中，在出院后供患者記錄 惡心嘔吐的情況，在下次入院時,將該手冊帶回病房交給床位醫(yī)生，以便床位醫(yī)生及時準確了 解該患者上次化療后惡心嘔吐的情況。k （護師）：我們也可以效仿gpm病房管理，護士根據(jù)患者的cinv風險等級，將相應的風險等級標 識牌掛于患者床頭，并為患者發(fā)放cinv風險告知單，填寫cinv風險等級后，行相關宣教并 在告知單上簽字，將告知單掛于患者床頭。這樣就可以起到提示的作用，給予cinv患者更 多的關愛與幫助。

18、情緒是影響cinv的重要因素，化療前患者的心理極大影響著惡心和嘔吐的程度，二者 之間存在著關聯(lián)度。因此，化療前后應注重對患者心理狀態(tài)的評估，開展多樣化的優(yōu)質(zhì)護理 服務，在心理護理的范疇尋找有效的解決或降低cinv的方法，以減輕患者的焦慮和抑郁等 不良情緒，促進患者健康。針對hads評分，8分的患者，應重點觀察及時報告醫(yī)生，盡早 給予心理支持護理。我們也可以使用非藥物干預如：引導想象、音樂干預、肌肉放松等，簡 便易行，易在患者中推廣，且不會對患者造成過重的經(jīng)濟負擔。主持人a （副主任護師）:據(jù)統(tǒng)計，若化療過程中不給予患者預防惡心嘔吐用藥，將有70% 80%的患者會出現(xiàn) 惡性、嘔吐反應。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在給予預防藥物的前提下,cinv完全緩解率僅為50%60%。 因此，cinv增加患者身體痛苦的同時，也大大影響了患者的心理。醫(yī)護人員在臨床工作中 對cinv患者的心理狀態(tài)及生活質(zhì)量進行全面評估，對患者惡心嘔吐癥狀給予更多關注，做 好患者的心理支持，盡可能提高患者生存舒適度，給予cinv應對措施，緩解癥狀。a (副主任護師)護士長：總結護理風險管理以護理質(zhì)量持續(xù)改進作為保障，讓全科護士參與，并對化療期間可能出現(xiàn) 的風險進行分析、識別及處理，充分發(fā)揮護理人員護理積極性及聰明才智。通過開展風險管 理使護士能更好地認識到風險管理對提高化療安全性的重要性，培養(yǎng)了護士風險防范意識及 預見能