腦梗死(中風(fēng))教學(xué)查房記錄

1、.附錄10 教學(xué)查房記錄姓名：鐘衍全科別：內(nèi)一科床號：1112-33住院號：17-00809時間：2017年2月8日15:00主持人：歐陽聲遠(yuǎn)副主任醫(yī)師參加人員：歐陽聲遠(yuǎn)副主任醫(yī)師，劉德頻主任醫(yī)師，卓菁主任醫(yī)師，王俊副主任醫(yī)師，張支金主治醫(yī)師，卓龍主治醫(yī)師，曹賢溪住院醫(yī)師，陳宏淡住院醫(yī)師及規(guī)培生、實（見）習(xí)生等查房過程討論記錄：記錄學(xué)生提問、教師答疑及教學(xué)查房小結(jié)，包括中醫(yī)（病因、病機、中醫(yī)診斷、鑒別診斷、方藥、調(diào)護(hù)）和西醫(yī)（診斷依據(jù)、診斷重點、鑒別診斷、進(jìn)展）兩部分。一、病房內(nèi)1.順序進(jìn)入病房2.聽取實習(xí)生匯報病歷：患者，鐘衍全，男，75歲，以"右側(cè)肢體無力4小時余"為主

2、訴于2017年01月22日18:28由門診擬"急性腦血管病：腦梗死"收入院。緣于入院前4小時余無明顯誘因突然出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，表現(xiàn)為行走拖步，持筷不穩(wěn)，伴頭暈，惡心欲吐，上癥逐漸加重，為明確診治，遂今就診于我院；急診科擬"急性腦血管?。耗X梗死"收住入院。入院查體：BP: 169/86mmHg，神志清楚，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白，脈弦滑，語聲低微，定向、理解力正常，額紋存在，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，對光反射靈敏。雙鼻唇溝對稱，伸舌居中。右上肢肌力3+級，右下肢肌力3+級，肌張力正常，腱反射+。左側(cè)肢體肌力5級，肌張力正常，腱反射+。右側(cè)肢體針刺痛覺減弱

3、，觸覺、位置覺正常。巴氏征、奧氏征均陰性。小腦征、腦膜征陰性，無吞咽困難。入院查核磁共振：左側(cè)丘腦、顳枕葉急性腦梗死，雙側(cè)額頂葉缺血灶，腦白質(zhì)變性，腦萎縮，鼻竇炎癥，鼻中隔偏曲；頸部血管彩超：雙側(cè)頸動脈內(nèi)-中膜增厚（符合頸動脈硬化聲像改變），右側(cè)頸動脈斑塊形成，雙側(cè)椎動脈顱外段未見明顯異常；并完善其他相關(guān)檢查。卓菁主任醫(yī)師、王俊副主任醫(yī)師同時詳細(xì)檢閱病歷。3.曹賢溪住院醫(yī)師補充入院后治療：患者入院后予以硫酸氫氯吡格雷薄膜衣片抗血小板凝聚；阿托伐他汀鈣片調(diào)脂穩(wěn)定斑塊；注射用還原型谷胱甘肽清除氧自由基；注射用泮托拉唑鈉預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；甲鈷胺注射液營養(yǎng)神經(jīng)；瑞巴派特膠囊保護(hù)胃黏膜等對癥治療。中醫(yī)診斷

4、：中風(fēng)?。L(fēng)痰阻絡(luò)證）。西醫(yī)診斷:1.急性腦血管?。耗X梗死,2.高膽固醇血癥3.高血壓3級（極高危）4.肝功能異常5.肺部感染6.一度房室傳導(dǎo)阻滯7.主動脈及冠脈硬化8.雙側(cè)頸動脈硬化伴右側(cè)頸動脈斑塊形成,9.肝內(nèi)膽管結(jié)石,10.膽囊壁囊腫,11.雙腎結(jié)石,12.前列腺增生伴結(jié)石,13.甲狀旁腺功能亢進(jìn),14.腦萎縮,15.鼻竇炎,16.鼻中隔偏曲.4.卓菁主任醫(yī)師、王俊主治醫(yī)師進(jìn)行有重點的體格檢查，并告知體檢手法和順序； 5.返回醫(yī)生辦公室進(jìn)行查房分析討論講解總結(jié)。二、辦公室（一）就坐，解釋查房目的通過查房，使所有臨床醫(yī)師掌握腦栓塞的重點查體方法、臨床表現(xiàn)和特點，以及中西醫(yī)相關(guān)診療常規(guī)。（二

5、）查房方面1、講解重點體檢方法。（1）什么是腦栓塞的“重點查體”？【解釋】在診斷明確和已知，在已經(jīng)進(jìn)行過全面查體的基礎(chǔ)上，為了迅速了解患者狀態(tài)、掌握病情而進(jìn)行的、對選擇治療方法和判斷預(yù)后有重要價值的選擇性神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查。（2）腦栓塞“重點查體”的內(nèi)容和順序？【解釋】自然狀態(tài)、生命體征、意識與智能、神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的選擇檢查。此外，存在意識障礙、休克、昏迷的患者，病程記錄中常難以發(fā)現(xiàn)，不利于了解入院與恢復(fù)狀況。（三）查房的教學(xué)內(nèi)容1、提問卓龍主治醫(yī)師：腦栓塞的概述？【解答】：腦栓塞是指血液中的各種栓子（如心臟內(nèi)的附壁血栓、動脈粥樣硬化的斑塊、脂肪、腫瘤細(xì)胞、纖維軟骨或空氣等）隨血流進(jìn)入腦動脈而阻塞

6、血管，當(dāng)側(cè)枝循環(huán)不能代償時，引起該動脈供血區(qū)腦組織缺血性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損。腦栓塞常發(fā)生于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，椎-基底動脈系統(tǒng)相對少見。腦栓塞約占缺血性腦卒中的15%-20%。2、提問張支金主治醫(yī)師：腦栓塞的病因及分類？【解答】：按栓子來源分三類：心源性腦栓塞是腦栓塞中最常見的，約75%的心源性栓子栓塞于腦部，引起腦栓塞的常見的心臟疾病有心房顫動、心臟瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎、心肌梗死、心肌病、心臟手術(shù)、先天性心臟?。▉碜泽w循環(huán)靜脈系統(tǒng)的栓子，經(jīng)先天性心臟病如房間隔缺損、卵圓孔未閉等的異常通道，直接進(jìn)入顱內(nèi)動脈而引起腦栓塞，為反常栓塞）、心臟粘液瘤等。非心源性腦栓塞動脈來源包括主動脈弓和顱外

7、動脈（頸動脈和椎動脈）的動脈粥樣硬化性病變、斑塊破裂及粥樣物從裂口逸入血流，能形成栓子導(dǎo)致栓塞；同時損傷的動脈壁易形成附壁血栓，當(dāng)血栓脫落時也可致腦栓塞；其它少見的栓子有脂肪滴、空氣、腫瘤細(xì)胞、寄生蟲卵、羊水和異物等。來源不明少數(shù)病例利用現(xiàn)在檢查手段和方法查不到栓子的來源。3、 提問曹賢溪住院醫(yī)師：中風(fēng)的定義和概念？【解答】：指由于氣血逆亂，產(chǎn)生風(fēng)、火、痰、瘀，導(dǎo)致腦脈痹阻或血溢腦脈之外。臨床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語蹇澀或不語，偏身麻木等，相當(dāng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腦血管病相似。 4、 提問陳宏淡住院醫(yī)師：中風(fēng)的病因病機？臨床表現(xiàn)？臨床常見證候？【解答】：其病因病機與年老體衰、陽氣不足、五志所

8、傷、氣滯血瘀、勞倦傷脾、痰濁化生、血脈凝滯等因素相關(guān)。本病其位在腦，與心、腎、肝、脾有關(guān)，病性多為本虛標(biāo)實，上盛下虛?；静C為氣血逆亂，上犯于腦。中風(fēng)臨床表現(xiàn)以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語蹇澀或不語，偏身麻木為主癥，多急性起病，好發(fā)年齡以40歲以上多見。中風(fēng)病（腦梗死）急性期臨床常見證候：痰蒙清竅證，痰熱內(nèi)閉證，元氣敗脫證，風(fēng)火上擾證，風(fēng)痰阻絡(luò)證，痰熱腑實證，陰虛風(fēng)動證，氣虛血瘀證，其對應(yīng)方藥詳見我院內(nèi)一科中風(fēng)病診療常規(guī)。 5、 提問鄒志剛住院醫(yī)師：中風(fēng)的鑒別診斷、中西醫(yī)治療原則？ 【解答】： 中風(fēng)鑒別診斷：1 中風(fēng)病與口僻 2 中風(fēng)病與癇病 3中風(fēng)病與厥病。中醫(yī)治療原則：急則治其標(biāo)，

9、治療以祛邪為主。閉、脫二證當(dāng)分別治以祛邪開竅醒神和扶正固脫、救陰固陽。西醫(yī)治療原則：及早治療，及早住院，并加強住院前的急救處理，治療重點是防止梗死擴大，急性期的治療首先應(yīng)盡早恢復(fù)缺血區(qū)的血液供應(yīng)，使腦血流達(dá)到缺血閾值以上，阻止缺血性損害的發(fā)展；三項基本原則即管理血壓、適當(dāng)處理腦水腫、積極處理各種并發(fā)癥，防止猝死。 6、提問卓菁主任醫(yī)師醫(yī)師：腦栓塞的診斷及鑒別診斷？【解答】：診斷本病診斷主要依靠臨床特點及相應(yīng)的輔助檢查：本病任何年齡均可誘發(fā)，以青壯年較多見，病前多有風(fēng)濕性心臟病、心房顫動及大動脈粥樣硬化等病史。臨床上有時不容易區(qū)分栓子來源，可參考STAF評分（見表1）。腦栓塞患者多起病急，癥狀常

10、在數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)高峰，多數(shù)患者有神經(jīng)系統(tǒng)體征，可表現(xiàn)為偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺損。頭顱CT在發(fā)病24小時內(nèi)可無明顯異常，但腦CT掃描陰性不能排除腦栓塞，發(fā)病24-48小時后可見栓塞部位有低密度梗死灶，邊界欠清晰，并可有一定的占位效應(yīng)；頭MRI有助于早期發(fā)現(xiàn)小的栓塞病灶，對于腦干和小腦病變的顯示MRI要明顯優(yōu)于CT。鑒別診斷本病需要與動脈粥樣硬化性腦梗死、腦出血等急性腦血管病鑒別。腦CT掃描有助于出血性與缺血性腦血管病的鑒別，在排除出血性腦血管病后，主要是與動脈粥樣硬化性腦梗死鑒別。（1）動脈粥樣硬化腦梗死:多發(fā)生在中年以后，是由于腦血管自身粥樣硬化導(dǎo)致的狹窄或閉塞引起相應(yīng)血管供應(yīng)區(qū)腦組織

11、缺血、壞死、軟化而產(chǎn)生偏癱、失語等神經(jīng)功能缺損癥狀，多起病緩慢，常在安靜或睡眠狀態(tài)下發(fā)病，發(fā)病前可有先兆，如短暫性腦缺血發(fā)作等 ，多伴有高血壓、糖尿病、冠心病和動脈硬化等，腦CT掃描不易與腦栓塞區(qū)別，但腦栓塞者在影像上的表現(xiàn)更易伴有出血。（2）腦出血：腦出血多有高血壓、動脈瘤、動靜脈畸形的病史，一般在情緒激動或劇烈活動中起病，病情進(jìn)展快，可出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱高壓的癥狀及腦膜刺激征等。腦CT掃描可見高密度出血灶，據(jù)此可與缺血性腦血管病鑒別。7、提問王俊副主任醫(yī)師：腦梗死的治療進(jìn)展有哪些？【解答】：包括針對腦栓塞本身的治療及針對原發(fā)病即栓子來源的治療。一般治療急性期應(yīng)臥床休息，保持呼吸道的通暢和心

12、臟功能；注意營養(yǎng)狀況，保持水和電解質(zhì)的平衡；加強護(hù)理，防止肺炎、泌尿系感染和褥瘡等的發(fā)生。腦栓塞本身的治療原則是要改善腦循環(huán)、防止再栓塞、消除腦水腫、保護(hù)腦功能。針對栓子來源的不同進(jìn)行對癥治療：（1）抗凝及溶栓治療，對于心源性栓塞者，推薦早期、長期抗凝治療，房顫患者危險分層可參考CHADS2評分（表2），抗凝治療禁忌及非心源性栓塞者不推薦抗凝治療，建議抗血小板治療；溶栓類藥物（如尿激酶、鏈激酶等）亦可能僅在早期發(fā)揮作用。（2）對癥治療：出現(xiàn)顱高壓者可給予脫水劑減輕腦水腫，防止腦疝形成，以降低病死率。常用高滲脫水劑有甘露醇、甘油果糖等，也可用利尿劑如速尿等；血壓明顯升高者可適當(dāng)給予降壓治療；在急

13、性期還可適當(dāng)應(yīng)用一些神經(jīng)保護(hù)劑保護(hù)腦細(xì)胞；（3）當(dāng)發(fā)生出血性腦梗死時，要立即停用溶栓、抗凝和抗血小板聚集的藥物，防止出血加重和血腫擴大，適當(dāng)應(yīng)用止血藥物，治療腦水腫，調(diào)節(jié)血壓；若血腫量較大，內(nèi)科保守治療無效時，考慮手術(shù)治療；對感染性栓塞應(yīng)使用抗生素，并禁用溶栓和抗凝藥物，防止感染擴散；在脂肪栓塞時，可應(yīng)用肝素、低分子右旋糖酐（不能用于對本藥過敏者）、5%的碳酸氫鈉及脂溶劑（如酒精溶液等），有助于脂肪顆粒的溶解；（4）早期進(jìn)行積極的康復(fù)治療，有助于神經(jīng)功能缺損癥狀的早期恢復(fù)。外科治療頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)( CEA ) 對防治腦栓塞也有一定的療效。對伴有重度頸動脈狹窄（即狹窄> 70% ）者可酌

14、情予CEA，不推薦發(fā)病24 小時內(nèi)緊急CEA 治療；腦水腫明顯時，采用顱骨開窗減壓或切除部分壞死組織對大面積腦梗死可能挽救生命。介入治療包括顱內(nèi)外血管經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)( PTA ) 及血管內(nèi)支架置入( CAS) ，或與溶栓治療結(jié)合。對伴有頸動脈狹窄>70% 者, 可考慮行血管內(nèi)介入治療術(shù)。8、提問劉德頻主任醫(yī)師：腦梗死的預(yù)防和調(diào)護(hù)有哪些？【解答】：預(yù)防主要是進(jìn)行抗凝和抗血小板治療，能防止被栓塞的血管發(fā)生逆行性血栓形成和預(yù)防復(fù)發(fā)，同時要治療原發(fā)病，糾正心律失常，針對心臟瓣膜病和引起心內(nèi)膜病變的相關(guān)疾病，進(jìn)行有效治療，根除栓子的來源，防止復(fù)發(fā)。護(hù)理上注意讓病人急性期應(yīng)臥床休息，防止栓子脫落

15、再次栓塞，同時由于長期臥床還要注意吞咽功能及口腔的護(hù)理，防止吸入性肺炎，泌尿系感染，褥瘡，下肢深靜脈血栓形成等。歐陽聲遠(yuǎn)主任醫(yī)師總結(jié)：腦栓塞可以發(fā)生在腦的任何部位，由于左側(cè)頸總動脈直接起源于主動脈弓，故發(fā)病部位以左側(cè)大腦中動脈的供血區(qū)較多，其主干是最常見的發(fā)病部位。由于腦栓塞常突然阻塞動脈，易引起腦血管痙攣，加重腦組織的缺血程度。因起病迅速，無足夠的時間建立側(cè)枝循環(huán)，所以栓塞與發(fā)生在同一動脈的血栓形成相比，病變范圍大，供血區(qū)周邊的腦組織常不能免受損害。在栓子的來源未消除時，腦栓塞可以反復(fù)發(fā)作。某些炎癥栓子可能引起腦膿腫、腦炎及局灶腦動脈炎等。有時在血管內(nèi)可以發(fā)現(xiàn)栓子，如寄生蟲、脂肪球等。腦栓塞

16、的預(yù)后取決于栓塞腦血管的大小、部位和栓子的數(shù)量，以及原發(fā)病的嚴(yán)重程度。急性期病死率為5%-15%，多死于嚴(yán)重腦水腫引起的腦疝，肺炎和心力衰竭等。腦栓塞容易復(fù)發(fā)，10%-20%在10天內(nèi)發(fā)生第二次栓塞，復(fù)發(fā)者病死率更高。那是心與心的交匯，是相視的莞爾一笑，是一杯飲了半盞的酒，沉香在喉，甜潤在心。我無所謂成功不成功，但我在乎我自己的成長；我無法掌握別人，但我可以掌握自己。我唯一能把握的，是我會一直盡力走下去，不為了別人，為了給自己一個交代。這個世界上有太多的事情是我們無法掌握的，你不知道誰明天會離開，你不知道意外和你等的人誰先到來。最可怕的是因為怕失去而放棄擁有的權(quán)利。我們都會遇到很多人，會告別很多人，會繼續(xù)往前走，也許還會愛上那么幾個人，弄丟那么幾個人。關(guān)鍵在于，誰愿意為你停下腳步？對于生命中每一個這樣的人，一千一萬個感激。有一些人、一些事是不需要理由的：比如天空的顏色；比如連你自己都不知道為什么會喜歡上的那個人；比如昨天擦肩而過的人變成了你今天的知己。夢想這東西，最美妙的在于你可以制造它，重溫它?？匆槐緯?/p>