職業(yè)衛(wèi)生檔案范例

1、用人單位職業(yè)衛(wèi)生檔案單位名稱： （公章）負 責(zé) 人： 建檔日期： 遼寧省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 制目 錄1. 用人單位基本情況2. 職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程3. 工作場所職業(yè)病危害因素分布情況4. 職業(yè)病防護設(shè)施及應(yīng)急救援設(shè)施基本信息及相關(guān)記錄5. 工作場所職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測、檢測、評價報告及相關(guān)記錄6. 職業(yè)病防護用品基本信息及相關(guān)記錄7. 職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)資料8. 職業(yè)病危害事故報告與應(yīng)急處置記錄9. 職業(yè)健康監(jiān)護情況10.建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”相關(guān)材料11.職業(yè)衛(wèi)生安全許可證申領(lǐng)、職業(yè)病危害項目申報等有關(guān)回執(zhí)或者批復(fù)文件12.其他有關(guān)職業(yè)衛(wèi)生管理的資料或者文件一、用人單位基本情況單位名

2、稱法定代表人經(jīng)濟類型行 業(yè)地 址郵政編碼電 話傳 真主要產(chǎn)品年 產(chǎn) 量職工總?cè)藬?shù)男職工數(shù)女職工數(shù)生產(chǎn)工人數(shù)男工人數(shù)女工人數(shù)是否有外委工程有 無外委工序名稱外委單位名稱外委單位聯(lián)系人外委單位聯(lián)系電話職業(yè)病危害基本情況接觸職業(yè)病危害總?cè)藬?shù)男工人數(shù)女工人數(shù)企業(yè)成立至今職業(yè)病總?cè)藬?shù)現(xiàn)存職業(yè)病病人數(shù)職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu)情況職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu)名稱專職人數(shù)兼職人數(shù)負責(zé)人姓名聯(lián)系電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系電話注：上述用人單位基本情況發(fā)生變化時應(yīng)及時更新，并向安全生產(chǎn)監(jiān)管局重新申報。填表人： 審核人： 日期： 年 月 日附外委合同書及外委單位相關(guān)資料。二、職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程序號制度名稱實施日期頁數(shù)備注1職業(yè)病危害防治

3、責(zé)任制度2職業(yè)病危害警示與告知制度3職業(yè)病危害項目申報制度4職業(yè)病防治宣傳教育培訓(xùn)制度5職業(yè)病防護設(shè)施維護檢修制度6職業(yè)病防護用品管理制度7職業(yè)病危害監(jiān)測及評價管理制度8建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”管理制度9勞動者職業(yè)健康監(jiān)護及其檔案管理制度10職業(yè)病危害事故處置與報告制度11職業(yè)病危害應(yīng)急救援與管理制度12崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程13職業(yè)病防治工作自檢自查制度14法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他職業(yè)病防治制度填表人： 審核人： 附各項管理制度及規(guī)程原文件。三、工作場所職業(yè)病危害因素分布情況 序號主要職業(yè)病危害因素名稱分布車間分布崗位接觸人數(shù)填表人： 審核人： 日期： 年 月 日四、職業(yè)病防護設(shè)施及應(yīng)急救

4、援設(shè)施基本信息及相關(guān)記錄一、職業(yè)病防護設(shè)施基本信息序號職業(yè)病防護設(shè)施名稱設(shè)置部位性能參數(shù)臺（套）數(shù)二、應(yīng)急救援設(shè)施基本信息序號應(yīng)急救援設(shè)施名稱設(shè)置部位性能參數(shù)臺（套）數(shù)填表人： 審核人： 日期： 年 月 日附職業(yè)病防護設(shè)施及應(yīng)急救援設(shè)施使用、維護、檢修與更換等記錄。五、工作場所職業(yè)病危害因素檢測、評價報告及相關(guān)記錄一、職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測結(jié)果（用人單位自行監(jiān)測）序號監(jiān)測時間監(jiān)測地點/崗位職業(yè)病危害因素名稱監(jiān)測結(jié)果結(jié)果判定二、職業(yè)病危害因素檢測報告（委托職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)開展）序號檢測報告名稱編制機構(gòu)名稱檢測報告編號委托檢測點歸檔日期三、職業(yè)病危害現(xiàn)狀評價報告（委托職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)開展）

5、序號現(xiàn)狀評價報告名稱編制機構(gòu)名稱評價報告編號委托評價車間/區(qū)域歸檔日期填表人： 審核人：附職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測相關(guān)記錄、職業(yè)病危害因素檢測和職業(yè)病危害現(xiàn)狀評價委托書/合同、報告原件及有關(guān)記錄原件、用人單位針對現(xiàn)狀評價報告建議的整改落實情況。六、職業(yè)病防護用品基本信息及相關(guān)記錄（一）職業(yè)病防護用品基本信息序號防護用品名稱型號/參數(shù)購買日期購買數(shù)量購買廠家/供應(yīng)商名稱購買廠家許可證/供應(yīng)商銷售證號填表人： 審核人：（二）職業(yè)病防護用品配備及發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)工種崗位發(fā)放頻次配備種類如：防塵口罩如：打磨如：20個/月填表人： 審核人：附職業(yè)病防護用品發(fā)放領(lǐng)取、維護、更換等記錄。七、職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)資料（一）XX

6、年度職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)計劃序號培訓(xùn)時間培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)部門/地點培訓(xùn)對象主講人填表人： 審核人： 制定日期： 年 月 日附歷年職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)計劃。（二）職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)記錄培訓(xùn)時間培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)部門培訓(xùn)地點主 講 人記 錄 人參加人員（注明人數(shù)）主要內(nèi)容年 月 日（三）主要負責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)情況主要負責(zé)人XXX（姓名）職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)信息序號培訓(xùn)時間培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)部門考核結(jié)果培訓(xùn)證書編號職業(yè)衛(wèi)生管理人員XXX（姓名）職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)信息序號培訓(xùn)時間培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)部門考核結(jié)果培訓(xùn)證書編號填表人： 審核人：附培訓(xùn)證書復(fù)印件。（四）職業(yè)病危害嚴重工作崗位勞動者職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)情況部門/車間工種/崗位接觸職業(yè)病危害因

7、素名稱接觸人數(shù)培訓(xùn)時間培訓(xùn)內(nèi)容主講人填表人： 審核人：每條記錄均應(yīng)附培訓(xùn)記錄表（格式同前）。（五）職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)相關(guān)考核材料（如試卷等）；（六）職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)現(xiàn)場影像資料。八、職業(yè)病危害事故報告與應(yīng)急處置記錄記錄時間記錄人事故發(fā)生時間事故發(fā)生地點罹患職業(yè)病人員名單事故起因發(fā)生經(jīng)過調(diào)查結(jié)果應(yīng)急處置過程是否向有關(guān)部門報告是 否接報部門電話填表人： 審核人：附職業(yè)病救治、診斷、調(diào)查及應(yīng)急處置等相關(guān)記錄和影像資料。九、職業(yè)健康監(jiān)護情況（一）勞動者職業(yè)健康檢查情況匯總表序號檢查日期檢查機構(gòu)名稱檢查機構(gòu)資質(zhì)號檢查針對的職業(yè)病危害因素種類檢查人數(shù)檢查結(jié)果如X年X月X日X機構(gòu)遼衛(wèi)職檢X第X號粉塵XA人職業(yè)禁忌證；

8、B人可繼續(xù)從事接塵崗位作業(yè)粉塵+噪聲CD人疑似塵肺病；E人疑似噪聲聾；F人粉塵職業(yè)禁忌證；G人噪聲禁忌證；H人可繼續(xù)從事接塵接噪崗位作業(yè)噪聲JK人需復(fù)查，L人可繼續(xù)從事接噪崗位作業(yè)填表人： 審核人：附歷次職業(yè)健康檢查時職業(yè)健康檢查機構(gòu)出具的匯總表。- 16 -（二）職業(yè)健康檢查異常的勞動者處理安置情況序號姓名性別身份證號原工作崗位/工種接觸職業(yè)病危害因素名稱檢查針對職業(yè)病危害因素種類檢查種類*職業(yè)健康檢查結(jié)果處理/安置情況本人簽字注：職業(yè)健康檢查異常包括職業(yè)禁忌證、職業(yè)健康損害（相關(guān)疾?。?、疑似職業(yè)病、職業(yè)病。檢查種類*包括崗前、在崗期間、離崗、應(yīng)急。填表人： 審核人：附用人單位為職業(yè)健康檢查異常勞動者出具的調(diào)離、復(fù)查、診斷等相關(guān)文件或材料。- 18 -十、建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”相關(guān)材料序號項目名稱項目類型*報告/專篇編制機構(gòu)名稱報告/專篇編號報審部門批復(fù)（備案）時間注：項目類型*包括職業(yè)病危害預(yù)評價、職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計、職業(yè)病危害控制效果評價（可填寫簡稱預(yù)評價、設(shè)計、驗收）。填表人： 審核人：附建設(shè)項目職業(yè)病危害預(yù)評價、職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計、職業(yè)病危害控制效果評價委托書（合同）和報告書，項目備案、審核、審查或者驗收等有關(guān)受理通知書（回執(zhí)）、