眼科個(gè)病種臨床護(hù)理路徑（頁(yè)）

1、原發(fā)性急性閉角型青光眼臨床路徑（ 2009年版）一、原發(fā)性急性閉角型青光眼臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住 院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為原發(fā)性急性閉角型青光眼（icd-10:h40. 203 ）行小梁切除術(shù)（icd-9-cm-3: 12. 64）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-眼科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué) 會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作 規(guī)范-眼科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍 醫(yī)出版社），我國(guó)原發(fā)性青光眼診斷和治療 專家共識(shí)（中華眼科雜志）1癥狀：眼痛、頭痛，惡心、嘔吐，視力下降 等。2體征：眼壓高，前房淺，結(jié)膜充血，角膜水 腫，色素kp,青光眼斑，虹膜節(jié)段萎縮，前房 角狹窄或關(guān)閉等。（三）治療方案的選

2、擇。根據(jù)臨床診療指南-眼科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué) 會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作 規(guī)范-眼科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍 醫(yī)出版社），眼科臨床指南（ppp）（美國(guó) 眼科學(xué)會(huì)編），我國(guó)原發(fā)性青光眼診斷和治 療專家共識(shí)（中華眼科雜志）1. 小梁切除術(shù)：房角關(guān)閉超過1/2圓周。2. 激光/手術(shù)周邊虹膜切除術(shù)：房角關(guān)閉小于1/2圓周，無青光眼性視神經(jīng)損害。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合icd-10: 1140. 203原發(fā)性 急性閉角型青光眼疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期 間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路 徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)

3、入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1-2天。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能，凝血功能，感染性疾病篩查（乙 肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖，x線胸片。2眼部常規(guī)檢查：視力、眼壓、前房、晶體、 視盤情況，前房角鏡檢查。3根據(jù)病情選擇ab超、ubm、視野。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，根據(jù)患者病情合理使 用抗菌藥物。2 選用抗菌藥物滴眼液，預(yù)防性用藥時(shí)間可1-3天。（八）手術(shù)日為入院第2-3天。1 麻醉方式:局部麻醉或表面麻醉。2術(shù)內(nèi)固定物：無。3. 術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。（九）術(shù)后住院恢復(fù)

4、3-4天。1 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：前房形成及反應(yīng)、瞳 孔狀況、濾過泡情況，結(jié)膜切口縫合情況，眼 壓，視力（矯正）。2. 抗菌藥物應(yīng)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原 則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004 j 285號(hào)）執(zhí)行，結(jié)合患者 病情合理使用。(十)出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 高眼壓得到控制。2. 前房基本恢復(fù)正常。3結(jié)膜切口愈合好，無感染征象。(十一)變異及原因分析。1. 患者術(shù)前存在持續(xù)性眼壓高或眼軸短，真性 小眼球等因素，容易出現(xiàn)惡性青光眼或脈絡(luò)膜 脫離等并發(fā)癥，術(shù)后可能出現(xiàn)前房形成遲緩， 需藥物治療甚至手術(shù)處理，導(dǎo)致住院時(shí)間相應(yīng) 延長(zhǎng)。2出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，如結(jié)膜傷口愈合不良、濾 過泡滲漏、前房形成遲緩、脈絡(luò)膜滲漏、驅(qū)逐

5、性脈絡(luò)膜出血等，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。3第一診斷為原發(fā)性急性閉角型青光眼，又合 并老年性白內(nèi)障，需行青白聯(lián)合手術(shù)者，不進(jìn) 入路徑。4. 需行全麻手術(shù)者不進(jìn)入本路徑。二、原發(fā)性急性閉角型青光眼臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為原發(fā)性急性閉角型青光眼(icd-10:h40. 203)行小梁切除術(shù)(icd-9-cm-3： 12. 64)患者姓名：性別： 年齡： 門診號(hào): 住院號(hào): 住院日期: 年 月h岀院日期: 年月口標(biāo)準(zhǔn)住院5-7天時(shí) 間住院第1天住院第1-2天住院第2-3天 （術(shù)日）主要診療工作詢問病史及體格檢 查完成病歷書寫開化驗(yàn)單上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù) 前評(píng)估藥物處理高眼壓初步確定手術(shù)方式 和口期眼科特殊檢

6、查：前 房角鏡檢查，ab超， ubm,視野檢查上級(jí)醫(yī)師查房完善術(shù)前檢查和 術(shù)前評(píng)估住院醫(yī)師完成術(shù) 前小結(jié)、術(shù)前討 論、上級(jí)醫(yī)師查房 記錄等向患者及家屬交 代病情，簽署手術(shù) 同意書、自費(fèi)用品 協(xié)議書手術(shù)：眼壓控制 正常下盡快進(jìn) 行手術(shù)治療術(shù)者完成手術(shù) 記錄住院醫(yī)完成術(shù) 后病程上級(jí)醫(yī)師查房向病人及家屬 交代病情及術(shù) 后注意事項(xiàng)重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：眼科二級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食抗菌藥物滴眼液長(zhǎng)期醫(yī)囑： 同第一日 臨時(shí)醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明fi在 局麻下行小梁切 除術(shù)長(zhǎng)期醫(yī)囑：眼科術(shù)后二護(hù)理常規(guī)普食高滲劑降眼壓（廿 露醇或lt油鹽水）口服碳酸酊酶抑制 劑（醋甲哇胺）b受體阻斷劑0c受體激動(dòng)劑縮瞳劑臨時(shí)醫(yī)囑： 血、

7、尿常規(guī)肝腎常規(guī)，凝血功 能，感染性疾病篩 查，心電圖，胸片 眼部ab超、ubm、 視野（必要時(shí)）眼壓控制不滿意， 必要吋前房穿刺備皮洗眼術(shù)前1小吋肌注 止血針術(shù)前晚口服鎮(zhèn)靜 紗（必要時(shí)）抗菌藥物+激素 眼水非留體類消炎 藥水散瞳劑（必要 時(shí)）口服抗菌藥物口服腎上腺糖 皮質(zhì)激素（必要 吋）口服非笛體類 消炎藥（必要 時(shí)）口服止血藥 臨時(shí)醫(yī)囑：今日在局麻下 行小梁切除術(shù)% 王 要 護(hù) 理 工 作病區(qū)環(huán)境介紹入院護(hù)理評(píng)估、介 紹主管醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院相關(guān)制度介紹飲食宣教、生命體 征監(jiān)測(cè)介紹相關(guān)治療、檢 查、用藥等應(yīng)注意 的問題心理與生活護(hù)理執(zhí)行醫(yī)囑，完成護(hù)指導(dǎo)患者熟悉病 區(qū)環(huán)境執(zhí)行醫(yī)囑介紹冇關(guān)疾病的護(hù)理知

8、識(shí)介紹相關(guān)治療、檢 查、用藥等護(hù)理中 應(yīng)注意的問題宣教：圍術(shù)期注意 事項(xiàng)執(zhí)行手術(shù)前醫(yī)囑健康宣教：術(shù)后 注意事項(xiàng)術(shù)后心理與生活護(hù)理執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑完成手術(shù)當(dāng)日護(hù)理記錄單書 寫觀察動(dòng)態(tài)病情 變化，及時(shí)與醫(yī) 生溝通，執(zhí)行醫(yī) 囑理記錄單完成術(shù)前護(hù)理記 錄單書寫介紹相關(guān)治療、 檢查、用藥等護(hù) 理中應(yīng)注意的 問題病情變異記錄無冇，原因：1.2.無冇，原因：1.2.無冇，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-4天 （術(shù)后第1日）住院第4-5天（術(shù)后2日）住院第5-7天（術(shù)后3-4日， 出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房注意眼壓、傷 口、濾過泡、前 房等情況住院醫(yī)師完成 常規(guī)病歷書寫上級(jí)醫(yī)師查房注意眼壓、傷口

9、、 濾過泡、前房等情 況住院醫(yī)師完成常 規(guī)病歷書寫如果出現(xiàn)淺前房、 脈絡(luò)膜脫離、或惡 性青光眼，及時(shí)進(jìn) 行相應(yīng)處理上級(jí)醫(yī)師查房注意眼壓、傷 口、濾過泡、前 房等情況根據(jù)術(shù)后傷口、 前房、濾過泡情 況決定術(shù)后出 院時(shí)間完成出院志、病 案首頁(yè)、出院診 斷證明書等病 歷資料向患者交代出 院后的后續(xù)治療及相關(guān)注意 事項(xiàng)，如：復(fù)診 吋間等重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：同術(shù)后當(dāng)口臨時(shí)醫(yī)囑：如果濾過強(qiáng)、前 房淺，必要時(shí)包 扎、散瞳長(zhǎng)期醫(yī)囑：根據(jù)并發(fā)癥情況 予相應(yīng)治療惡性青光眼：高滲 劑，阿托品散瞳， 復(fù)方托比卡安散 瞳，口服激素，醋 甲啤胺，眼局部抗 炎治療脈絡(luò)膜脫離：阿托 品散瞳，復(fù)方托比 卡安散瞳，口服激 素

10、，眼局部抗炎治 療臨時(shí)醫(yī)囑：出現(xiàn)并發(fā)癥：局部 注射如果濾過強(qiáng)，前房 淺，包扎長(zhǎng)期醫(yī)囑：出院帶藥抗菌藥物+激素 眼水非番體類消炎 藥水必要時(shí)散瞳劑門診隨診 王 要 護(hù) 理 工 作執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑健康宣教：手術(shù) 后相關(guān)注意事 項(xiàng)，介紹有關(guān)康 復(fù)鍛煉方法術(shù)后用藥知識(shí) 宣教監(jiān)測(cè)患者生命 體征變化、術(shù)眼 情況變化執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑健康宣教：于術(shù)后 相關(guān)注意事項(xiàng)，介 紹有關(guān)康復(fù)鍛煉 方法術(shù)后用藥知識(shí)宣 教監(jiān)測(cè)患者生命體 征變化、術(shù)眼情況 變化執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑、出院醫(yī)囑進(jìn)行出院指導(dǎo)： 生活指導(dǎo)、飲食 指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)監(jiān)測(cè)患者生命 體征變化、術(shù)眼 情況變化完成術(shù)后及出 院護(hù)理記錄單術(shù)后心理與生 活護(hù)理完成術(shù)后護(hù)理記錄單術(shù)后心

11、理與生活 護(hù)理完成術(shù)后護(hù)理記 錄單情異錄 病變記無冇，原因：1.2.無冇，原因：1.2.無冇，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名鄭華使用道具版主單純性孔源性視網(wǎng)膜脫離臨床路uid 126精華0積分82帖子164閱讀權(quán)限100注冊(cè) 2007-6-15狀態(tài)離線©©發(fā)表于2009-12-7 11:20資料個(gè)人空間短消息加為好友徑（ 2009年版）一、單純性孔源性視網(wǎng)膜脫離臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為單純性孔源性視網(wǎng)膜脫離（icd-10:h33. 001 )行視網(wǎng)膜脫離復(fù)位鞏膜扣帶術(shù)（icd-9-cm-3:14. 4）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-眼科學(xué)分冊(cè)（

12、中華醫(yī)學(xué) 會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作 規(guī)范-眼科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍 醫(yī)出版社），眼科臨床指南（美國(guó)眼科學(xué) 會(huì)編，中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)編譯，人民衛(wèi)生 出版社）1. 癥狀：視力突然下降伴視物遮擋。2體征：眼底檢查可見脫離的視網(wǎng)膜及視網(wǎng)膜 裂孔。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-眼科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué) 會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作 規(guī)范-眼科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍 醫(yī)出版社）視網(wǎng)膜脫離復(fù)位鞏膜扣帶術(shù)指征：1. 視網(wǎng)膜脫離不合并嚴(yán)重的增生性玻璃體視網(wǎng) 膜病變；2. 視網(wǎng)膜脫離不合并后極部視網(wǎng)膜裂孔；3. 視網(wǎng)膜脫離不合并脈絡(luò)膜脫離。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-1

13、2天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合icd-10: h33. 001單純性 孔源性視網(wǎng)膜脫離疾病編碼。2當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期 間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路 徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1-3天。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能、血糖，凝血功能，感染性疾病 篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖，x線胸片；（4）眼部ab超。2. 根據(jù)患者病情需要可選擇行眼底照像、oct 及ffa等檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī) 發(fā) 2004285號(hào)）執(zhí)行，根據(jù)患

14、者病情合理使 用抗菌藥物。2. 選用抗菌藥物滴眼液，預(yù)防性用藥時(shí)間可1-3 天。（八）手術(shù)日為入院第2-4天。1. 麻醉方式：局部麻醉，可行局部麻醉聯(lián)合神 經(jīng)安定鎮(zhèn)痛。2. 手術(shù)內(nèi)固定物：硅膠或硅海綿。3. 術(shù)中用藥：利多卡因、羅派卡因或布比卡因。4術(shù)中用耗品：鞏膜縫線，冷凝用氣，激光探 頭，膨脹氣體。（九）術(shù)后住院恢復(fù)5-8天。1. 術(shù)后需要復(fù)查的項(xiàng)目：視力、眼壓、結(jié)膜傷 口、眼前節(jié)、視網(wǎng)膜相關(guān)檢查，根據(jù)患者病情 變化選擇檢查項(xiàng)目。2選擇用藥：（1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo) 原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，結(jié)合患 者病情合理使用抗菌藥物，用藥時(shí)間為1-2天;（2）抗菌藥物滴眼液

15、；（3 ）輜體激素滴眼液；（4）散瞳劑。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 眼壓正常范圍。2. 裂孔封閉，視網(wǎng)膜復(fù)位。3. 傷口愈合好。（十一）變異及原因分析。1. 術(shù)前評(píng)估為嚴(yán)重的增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病 變、巨大或多發(fā)或后部視網(wǎng)膜裂孔需行玻璃體 切割術(shù)，出現(xiàn)眼部（如結(jié)膜炎）或全身感染（感 冒等）者，不進(jìn)入路徑。2. 黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離，或同時(shí)合并黃斑裂 孔者不進(jìn)入路徑。3復(fù)發(fā)性、牽拉性或滲出性視網(wǎng)膜脫離者，不進(jìn)入路徑。4伴嚴(yán)重玻璃體積血、脈絡(luò)膜脫離、先天性脈 絡(luò)膜缺損、脈絡(luò)膜脫離等眼部異常，不進(jìn)入路 徑。5. 出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥（脈絡(luò)膜驅(qū)逐性出血， 鞏膜穿孔，嚴(yán)重玻璃體積血，眼內(nèi)炎等），轉(zhuǎn) 入相應(yīng)路徑。6

16、 需行全麻手術(shù)者不進(jìn)入路徑。二、單純性孔源性視網(wǎng)膜脫離臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為單純性孔源性視網(wǎng)膜脫離（tcd-10：h33.001）行視網(wǎng)膜脫離復(fù)位鞏膜扣帶術(shù)（icd-9-cm-3： 14.4） 患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào):時(shí) 間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作詢問病史及體格上級(jí)醫(yī)師查房完成必要的相關(guān)檢查，包括裂隙科室會(huì)診燈、三而鏡和間接完善術(shù)前檢查和檢眼鏡檢查術(shù)前評(píng)估調(diào)整全身用-藥，控制血壓、血糖完成病歷書寫術(shù)眼完成眼科特等殊檢杳：ab超開化驗(yàn)單裂隙燈和間接檢上級(jí)醫(yī)師查房與 術(shù)前評(píng)估初步確定手術(shù)方式和日期術(shù)眼抗菌藥物滴 眼液清潔結(jié)膜囊如有必要，完成相 關(guān)檢查：如f

17、fa, oct等對(duì)側(cè)眼檢查并制 定治療方案裂隙燈和間接檢 眼鏡檢查術(shù)眼抗菌約物滴 眼液清潔結(jié)膜囊眼鏡檢查住院醫(yī)師完成術(shù) 前小結(jié)和術(shù)前討 論，上級(jí)醫(yī)師查 房記錄等簽署手術(shù)同意 書、自費(fèi)用品協(xié) 議書抗菌藥物滴眼液 清潔結(jié)膜囊重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：眼科二級(jí)護(hù)理常 規(guī)飲食抗菌藥物滴眼液散瞳劑臨時(shí)醫(yī)囑：血、丿求常規(guī)，血糖、 肝腎功能，凝血功 能，感染性疾病篩 查心電圖，胸片眼ab超眼底像（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：眼科二級(jí)護(hù)理常 規(guī) 飲食抗菌藥物滴眼液散瞳劑 臨時(shí)醫(yī)囑：ffa,oct（必要吋）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 同第一日臨時(shí)醫(yī)囑：（術(shù)前 一日）常規(guī)準(zhǔn)備明日在 局麻下行視網(wǎng)膜 脫離復(fù)位鞏膜扌ii術(shù)前洗眼、備皮術(shù)前一小時(shí)

18、充分 散瞳術(shù)前口服鎮(zhèn)靜藥術(shù)前1小時(shí)肌注 止血藥王 要 護(hù) 理 工 作病區(qū)環(huán)境及醫(yī)護(hù) 人員介紹醫(yī)院相關(guān)制度介 紹指導(dǎo)患者盡快適 應(yīng)病區(qū)環(huán)境按醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理 治療按醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理 治療飲食宣教入院評(píng)估執(zhí)行醫(yī)囑飲食宣教觀察生命體征介紹相關(guān)治療、檢 查、用約等護(hù)理中 應(yīng)注意的問題體位介紹完成護(hù)理記錄單 書寫介紹冇關(guān)疾病的護(hù)理知識(shí)介紹相關(guān)治療、檢 杳、用約等護(hù)理中 應(yīng)注意的問題飲食宣教觀察生命體征完成護(hù)理記錄單 書寫觀察生命體征健康宣教：術(shù)前、 術(shù)屮注意事項(xiàng)執(zhí)行手術(shù)而醫(yī)囑完成術(shù)前護(hù)理記錄單書寫病情變異記錄無有，原因：1.2.無冇，原因：1.2.無有，原 因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī) 師 簽 名住院日期:年月r出院

19、日期:年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日:7-12天時(shí) 間住院第2-4天*（術(shù)日）住院第3-5天（術(shù)后1日）主要診療工作手術(shù)：有手術(shù)指征，無手術(shù) 禁忌可手術(shù)治療術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)師完成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房向病人及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師查房裂隙燈和間接檢眼鏡檢查注意眼壓，傷口，玻璃體、 視網(wǎng)膜住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書 寫重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：眼科術(shù)后二級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食抗菌藥物滴眼液激素滴眼液散瞳劑長(zhǎng)期醫(yī)囑：同術(shù)后當(dāng)日眼部換藥qd臨時(shí)醫(yī)囑：如眼壓高，應(yīng)用降眼壓藥物如炎癥反應(yīng)重，結(jié)膜下注射 糖皮質(zhì)激素要 護(hù) 理 工 作健康宣教：術(shù)后注意事項(xiàng)執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑完成手術(shù)當(dāng)h護(hù)理記錄單書寫觀察動(dòng)態(tài)病情變化，執(zhí)行醫(yī)囑

20、介紹術(shù)后正確體位介紹相關(guān)治療、檢查、用藥等護(hù)理中應(yīng)注意的問題執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑觀察動(dòng)態(tài)病情變化，執(zhí)行醫(yī) 囑健康宣教：手術(shù)后相關(guān)注意 事項(xiàng)，介紹有關(guān)患者康復(fù)鍛 煉方法術(shù)后用藥知識(shí)宣教監(jiān)測(cè)患者生命體征變化、術(shù) 眼情況變化完成術(shù)后第一日護(hù)理記錄 單病情變異記錄無冇，原因：1.2.無有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī) 師 簽 名*注：如入院前已按耍求完成部分術(shù)前檢查，則手術(shù)前準(zhǔn)備吋 間可適當(dāng)縮短。時(shí)間住院第4-6天（術(shù)后2-3日）住院第7-12天（出院日）上級(jí)醫(yī)師查房上級(jí)醫(yī)師查房裂隙燈和間接檢眼鏡檢查裂隙燈和間接檢眼鏡檢查注意眼壓、傷口、玻璃體、注意眼壓、傷口、玻璃體、視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書 寫如果眼

21、壓增高，或玻璃體 混濁則進(jìn)行相應(yīng)處理住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書 寫根據(jù)術(shù)后傷口、玻璃體腔、 視網(wǎng)膜情況，并發(fā)癥是否控 制等決定術(shù)后出院時(shí)間完成出院志、病案首貝、出 院診斷證明書等病歷材料向患者交代出院后的后續(xù) 治療及相關(guān)注意事項(xiàng)，如： 復(fù)診時(shí)間等重 點(diǎn) 醫(yī) 囑根據(jù)并發(fā)癥情況予相應(yīng)治 療王 要 護(hù) 理 工 作長(zhǎng)期醫(yī)囑: 同術(shù)后當(dāng)日眼壓增高：嗥嗎洛爾，酒 石酸浪莫尼定、醋甲哇胺 玻璃體混濁：碘制劑臨時(shí)醫(yī)炎癥反應(yīng)：局部注射 執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑觀察動(dòng)態(tài)病情變化，執(zhí)行 醫(yī)囑健康宣教：手術(shù)后相關(guān)注 意事項(xiàng)，介紹冇關(guān)患者康 復(fù)鍛煉方法術(shù)后用藥知識(shí)宣教監(jiān)測(cè)患者生命體征變化、 術(shù)眼情況變化長(zhǎng)期醫(yī)囑：出院帶藥抗菌藥物滴眼液

22、衍體激素滴眼液非當(dāng)體類消炎滴眼液散瞳劑門診隨診執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑、出院醫(yī)囑觀察動(dòng)態(tài)病情變化，執(zhí)行醫(yī)囑進(jìn)行出院指導(dǎo)：生活指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)監(jiān)測(cè)患者牛命體征變化、術(shù)眼情況變化完成術(shù)后相關(guān)護(hù)理記錄單完成術(shù)后護(hù)理記錄單情異錄 病變記無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名鄭華使用道具版主（發(fā)表于2009-12-7 11:23資料個(gè)人空間短消息加為好友uid 126精華0積分82帖子164閱讀權(quán)限100注冊(cè) 2007-6-15狀態(tài)離線共同性斜視臨床路徑（ 2009年版）一、共同性斜視臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為共同性斜視（icd-10: h50. 0-h50. 4

23、）行共同性斜視矯正術(shù)(icd-9-cm-3: 15. 1-15. 5 )（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-眼科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué) 會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1發(fā)病年齡、病程特點(diǎn)。2. 相關(guān)眼部檢查：屈光狀態(tài)檢查；戴鏡去調(diào)節(jié)之 后，三棱鏡遮蓋法測(cè)量斜視度；眼球運(yùn)動(dòng)檢查; 雙眼視功能檢查等。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范-眼科學(xué)分冊(cè)（中華 醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）1. 診斷明確。2有弱視者先治療弱視。3. 內(nèi)斜視患者遠(yuǎn)視性屈光不正全部矯正、戴鏡6-12個(gè)月。4. 共同性斜視的斜度15a»（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為w5天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合（icd-10: h5

24、0. 0-h50. 4 ）共 同性斜視疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間 不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑 流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1-2天。必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能，凝血功能，感染性疾病篩查（乙 肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、x線胸片；（4）檢查視力、眼位、眼球運(yùn)動(dòng)、眼壓、淚道;（5 ）屈光檢查：散瞳（顯然）驗(yàn)光；（6）主導(dǎo)眼、三棱鏡檢查、雙眼視覺、眼外肌 功能檢查、hess屏等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1. 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285號(hào)）執(zhí)行，根據(jù)患者病情

25、合理使用抗菌藥物。2選用抗菌藥物滴眼液，預(yù)防性用藥時(shí)間可1-3天。（八）手術(shù)日為入院第2-3天。1. 麻醉方式：局麻或全身麻醉。2眼內(nèi)植入物：無。3術(shù)中用耗品：縫線。（九）術(shù)后住院恢復(fù)2天。1術(shù)后需要復(fù)查的項(xiàng)目：視力，眼位、眼球運(yùn)動(dòng), 前節(jié)。2術(shù)后用藥：氨基糖式類或喳諾酮滴眼液。3. 抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，結(jié)合患者病情合理使用抗菌藥物，用藥時(shí)間為1-2天。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1手術(shù)后效果較好，病情穩(wěn)定。2. 傷口愈合好，傷口對(duì)合齊，縫線在位，傷口無 感染征象。3. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1術(shù)前化驗(yàn)檢查異常，需要

26、復(fù)查相關(guān)檢查，導(dǎo)致 住院時(shí)間延長(zhǎng)。2. 術(shù)中發(fā)現(xiàn)眼外肌附著點(diǎn)位置異常及其他解剖 異常，或出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥（眼球穿通、肌肉 滑脫等），導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。3. 術(shù)后炎癥反應(yīng)或并發(fā)癥（傷口愈合不良等）需 要進(jìn)一步處理，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。二、共同性斜視臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為共同性斜視（icd-10： h50. 0-h50.4） 行共同性斜視矯正術(shù)（icd-9-cm-3:15. 1-15.5）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院口期：年月s出院日期:年日標(biāo)準(zhǔn)住院日：w5天住院第1天住院第1-2天主要診療工作詢問病史與體格檢查完成首次病程記錄完成病丿力書寫開化驗(yàn)單上級(jí)醫(yī)師查房初步確定手術(shù)

27、方式和 日期上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估向患者及其家屬交待圍術(shù)期注 意事項(xiàng)繼續(xù)完成眼科特殊檢査進(jìn)一步鑒別診斷，除外a-v征、 垂直斜視以及其他非共同性斜 視根據(jù)檢查結(jié)果，進(jìn)行術(shù)前討論, 確定手術(shù)方案住院醫(yī)師完成術(shù)而小結(jié)和術(shù)而 討論，上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病 歷書寫簽署于術(shù)知情同意書重 點(diǎn) 醫(yī) 囑抗菌藥物滴眼液點(diǎn)術(shù)眼qid擬明日在局麻或全身麻醉下彳亍 左/右眼“共同性斜視矯正 術(shù)”備皮洗眼全麻患者術(shù)前禁食水局麻+鎮(zhèn)靜（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：眼科二或三級(jí)護(hù)理飲食抗菌藥物滴眼液點(diǎn)術(shù)眼qid未成年人需陪住一人臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿常規(guī)，肝腎功能, 感染性疾病篩查，凝血 功能心電圖、胸片眼科特殊檢查：主導(dǎo) 眼、三棱鏡遮

28、蓋法檢查 原在位及各個(gè)診斷眼 位上的斜視度、雙眼視長(zhǎng)期醫(yī)囑：眼科二或三級(jí)護(hù)理飲食未成年人需陪住一人 臨時(shí)醫(yī)囑:覺檢查、立體視覺檢 查、眼外肌功能檢查等要 護(hù) 理 工 作病區(qū)環(huán)境及醫(yī)護(hù)人員 介紹入院護(hù)理評(píng)估醫(yī)院相關(guān)制度介紹執(zhí)行醫(yī)囑飲食宣教、生命體征監(jiān) 測(cè)介紹相關(guān)治療、檢查、 用藥等護(hù)理屮應(yīng)注意 的問題完成護(hù)理記錄單書寫手術(shù)前物品準(zhǔn)備、心理護(hù)理手術(shù)前準(zhǔn)備（沐浴、更衣）按醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理治療介紹有關(guān)疾病的護(hù)理知識(shí)介紹相關(guān)治療、檢查、用藥等 護(hù)理中應(yīng)注意的問題健康宣教：術(shù)前術(shù)中注意事項(xiàng)完成術(shù)前護(hù)理記錄單書寫捉醒患者禁食水病情變異記錄無有，原因：1.2.無冇，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī) 師 簽 名時(shí)間住院第2

29、-3天（手術(shù)日）住院第3-4日（術(shù)后第1日）住院第4-5日 （術(shù)后第2日， 出院日） 王 要 診手術(shù)前再次確認(rèn) 患者姓名、性別、檢查患者，注意眼 位、傷口、眼球運(yùn)上級(jí)醫(yī)師查房， 進(jìn)行手術(shù)及傷重 點(diǎn) 醫(yī) 囑年齡和準(zhǔn)備手術(shù) 的眼睛、手術(shù)方案手術(shù)完成手術(shù)記錄完成手術(shù)日病程 記錄向患者及其家屈 父待手術(shù)后注意 事項(xiàng)動(dòng)、前節(jié)等情況， 注意觀察體溫、血 壓等全身情況上級(jí)醫(yī)師查房，確 定有無手術(shù)并發(fā)癥為患者換藥完成術(shù)后病程記錄向患者及家屈交代 術(shù)后恢復(fù)情況口評(píng)估，確定有 無手術(shù)并發(fā)癥 和傷口愈合不 良情況，確定今fi出院完成岀院記錄 等通知出院處通知患者及其 家屬出院向患者交待出 院后注意事項(xiàng)預(yù)約復(fù)診日期將

30、出院記錄副 水及診斷證明 交給患者長(zhǎng)期醫(yī)囑：眼科一級(jí)或二級(jí)護(hù)理飲食抗菌藥物滴眼液非當(dāng)體類消炎藥水口服抗菌藥物未成年人需陪住一人臨時(shí)醫(yī)囑:長(zhǎng)期醫(yī)囑:眼科二級(jí)護(hù)理抗菌谿物滴眼液qid口服抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：換藥、止吐等，根 據(jù)病情需要下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑:眼科二級(jí)護(hù)理抗菌藥物滴眼 液qid口服抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：今fi出院出院用藥：抗菌 藥物滴眼液4次 /日，持續(xù)2-3 周根據(jù)病情需要k 達(dá) 王 要 護(hù) 理 工 作健康宣教：術(shù)后注 意事項(xiàng)術(shù)后心理與生活 護(hù)理執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑完成手術(shù)當(dāng)日護(hù)理記錄單觀察動(dòng)態(tài)病情變 化，及時(shí)與醫(yī)生溝 通，執(zhí)行醫(yī)囑介紹相關(guān)治療、檢 杳、用藥等護(hù)理中 注意的問題執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑健康宣教：手術(shù)后

31、 相關(guān)注意事項(xiàng)介紹冇關(guān)患者康復(fù) 鍛煉方法術(shù)后用藥知識(shí)宣教監(jiān)測(cè)患者生命體征 變化、術(shù)眼情況變 化術(shù)后心理與生活護(hù) 理完成術(shù)后第一日護(hù) 理記錄單執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑、 岀院醫(yī)囑出院宣教：生活 指導(dǎo)、飲食指 導(dǎo)、用藥指導(dǎo)協(xié)助患者辦理 出院手續(xù)、交費(fèi) 等事項(xiàng)完成術(shù)后第二 日及出院護(hù)理 記錄單病情 變異 記錄無冇，原因：1.2.無有，原因：1.2.無冇，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名鄭華 版主©a#4使用道具發(fā)表于2009-12-7 11:24資料個(gè)人空間短消息加為好友uid 126精華0積分82帖子164閱讀權(quán)限100注冊(cè) 2007-6-15狀態(tài)離線上瞼下垂臨床路徑（ 2009年版）一、上瞼下垂

32、臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為上瞼下垂（icd-10: h02. 4, q10. 10） 行上瞼下垂矯正術(shù)（icd-9-cm-3: 08. 3）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-眼科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué) 會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），眼科臨床指南（ppp）（美國(guó)眼科學(xué)會(huì)編）1.出生后數(shù)月、數(shù)年雙眼上瞼下垂遮蓋瞳孔2mni 以上，上瞼部分或全部不能提起，伴有聳眉、下 頜上抬、仰頭視物等特殊面容；單眼上瞼下垂遮 蓋瞳孔，存在弱視的可能性。2提上瞼肌肌力試驗(yàn)小于或等于4mm、額肌功能 良好、bell征陽(yáng)性、眼位及眼球運(yùn)動(dòng)無異常。3鑒別診斷：（1）因神經(jīng)系統(tǒng)疾病、其他眼部或全身性疾病 所致的獲

33、得性上瞼下垂；（2 ） marcus-gunn 綜合癥。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范-眼科學(xué)分冊(cè)（中華 醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）和眼科手術(shù)學(xué) 一理論與實(shí)踐（人民衛(wèi)生出版社）1先天性上瞼下垂以手術(shù)治療為主。如果遮蓋瞳 孔，為避免弱視應(yīng)盡早手術(shù)，特別是單眼患兒。2. 因神經(jīng)系統(tǒng)疾病、其他眼部或全身性疾病所致 的獲得性上瞼下垂應(yīng)先進(jìn)行病因治療或藥物治 療，如無效時(shí)再考慮手術(shù)治療。3. 先天性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹應(yīng)先施行斜視矯正術(shù)，術(shù) 后眼位正位、bell征陽(yáng)性者再行上瞼下垂手術(shù)。4. 根據(jù)患者病情選擇手術(shù)方式：包括提上瞼肌縮 短術(shù)、額肌瓣懸吊術(shù)、闊筋膜或硅膠懸吊術(shù)、 muller肌縮短術(shù)和

34、提上瞼肌腱膜修補(bǔ)術(shù)等。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合icd-10: h02. 4, q10. 10上 瞼下垂疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間 不需要特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。(六) 術(shù)前準(zhǔn)備(術(shù)前評(píng)估)1-2天。1. 必需的檢查項(xiàng)目：(1) 血常規(guī)、尿常規(guī)；(2) 肝腎功能，凝血功能，感染性疾病篩查(乙 肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)；(3) 心電圖、x線胸片(全麻患兒)。2. 眼部專科檢查：(1 )檢查視力和矯正視力；(2) 檢查提上瞼肌肌力和上瞼下垂量；(3) 檢查上直肌和下斜肌等眼外肌功能；(4

35、) 檢查有無beir s現(xiàn)象和上瞼遲滯現(xiàn)象；(5 )檢查有無macus gunn現(xiàn)象，必要時(shí)進(jìn)行新 斯的明試驗(yàn)。3. 根據(jù)患者病情可選擇超聲心動(dòng)圖等。(七) 預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1. 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285號(hào))執(zhí)行，結(jié)合患者病情合理使用抗菌藥物。2. 選用唾諾酮類或妥布霉素(兒童)類眼液，預(yù) 防性用藥時(shí)間為1-3天。（八）手術(shù)日為入院第2-3天。1 麻醉方式：局麻或全麻（兒童）。2手術(shù)內(nèi)固定物：無。3術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。（九）術(shù)后住院恢復(fù)3-4天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：（1）角膜上皮、上瞼、結(jié)膜情況;(2)縫線位置、切口對(duì)合情況;（3）眼球運(yùn)動(dòng)情況

36、和beir s現(xiàn)象。2. 術(shù)后用藥：一般不需用藥，抵抗力較差患者可酌情使用頭胞或唾諾酮類抗菌藥物，用藥時(shí)間為1-2 天。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1傷口愈合好，無活動(dòng)性出血及感染征象。2. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1術(shù)前化驗(yàn)檢查異常，需要復(fù)查相關(guān)檢查，導(dǎo)致 住院時(shí)間延長(zhǎng)。2.有影響手術(shù)的合并癥，如矯正不足、矯正過度、 上瞼內(nèi)翻倒睫、暴露性角膜炎、結(jié)膜脫垂和眉額區(qū)血腫等，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，導(dǎo)致住 院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。二、上瞼下垂臨床路徑表單適用對(duì)象:第一診斷為上瞼下垂(tcd-10： h02.4, q10. 10)行上瞼卜'垂矯止術(shù)仃cd-9-cm-

37、3:08. 3)患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)： 住院日期: 年 月 日岀院h期: 年月n標(biāo)準(zhǔn)住院口： 5-7天時(shí) 間住院第1天住院第1-2天住院第2-3天(手術(shù)日)主要診療工作詢問病史及體 格檢查完成病歷書寫開化驗(yàn)單或補(bǔ) 充完善上級(jí)醫(yī)師查房 與術(shù)前評(píng)估初步確定手術(shù) 方式和日期上級(jí)醫(yī)師查房完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估根據(jù)體檢行術(shù)前 討論，確定手術(shù)方 案完成必要的相關(guān)科室會(huì)診住院醫(yī)師完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師 杳房記錄等病歷 書寫手術(shù)術(shù)者完成于術(shù)記錄住院醫(yī)師完成術(shù)后 病程上級(jí)醫(yī)師查房向患者及家屬交待 病情及術(shù)后注意事 項(xiàng)簽手術(shù)知情同意書向患者及家屬交 待圍手術(shù)期注意 事項(xiàng)重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：眼科三級(jí)護(hù)理飲食抗菌藥物滴眼 液點(diǎn)術(shù)眼臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、樂常 規(guī)、肝腎功能、 凝血功能、感染 性疾病篩查需全麻者查胸 片、心電圖超聲心動(dòng)圖（必 要吋）長(zhǎng)期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用 藥臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在 局麻或全麻下行 瞼下垂修補(bǔ)術(shù)： 額肌瓣矯