口腔病歷模板-中齲病歷書寫

1、第9頁淺齲患者趙某，女，35歲。主訴：發(fā)現右下后牙變黑兩天，要求補牙。現病史：兩天前患者突然發(fā)現右下后牙牙面發(fā)黑，否認冷熱刺激痛及自發(fā)痛。自覺影響美觀，故今來診要求補牙。檢查：廠|頰面溝及合面窩溝可見牙體色黑，探針可探入，表面粗糙，探診無不適感。冷診同對照牙，叩診(-)，齦緣少量軟垢，色紅。診斷：6淺齲治療：1、向患者交代病情、治療計劃及相關費用，患者知情同意，要求治療。2、6去腐后達釉質層，修整洞形，預備小斜面。隔濕干燥，自酸蝕，3M納米樹脂充填，調合，拋光。醫(yī)囑：近期可能有輕微不適，先勿用右側咬硬物。若不適感明顯，及時復診。中齲患者趙某，女，35歲。主訴：右下后牙進食甜食發(fā)酸一周?，F病史：

2、一周前患者進食甜食后自覺右下后牙酸軟，晨起刷牙漱口時也偶有酸感。否認自發(fā)痛及夜間痛，今來診求治。口腔檢查：6 頰面溝及合面窩溝可見牙體色黑，探針可探入，表面粗糙，探診略有酸感。冷診同對照牙，但冷水進入窩溝有輕微不適。叩診(-)，齦緣少量軟垢，色紅。診斷：6中齲治療：1、向患者交代病情、治療計劃及相關費用，患者知情同意，要求治療。2、6去腐凈后達牙本質淺層，修整洞形，預備小斜面。隔濕干燥，自酸蝕，3M納米樹脂充填，調合，拋光。醫(yī)囑：近期可能有輕微不適，先勿用右側咬硬物。若不適感明顯，及時復診。深齲患者趙某，女，35歲。主訴：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物兩天?，F病史：一周前患者喝冷水后突然岀現

3、右下后牙疼痛，吐岀冷水后疼痛立即緩解。患者未進行治療。兩天前患者進食時右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。今來診求治?？谇粰z查：6遠中合面窩溝可見深大齲洞，內含大量軟腐及食物殘渣。探針探入有輕微不適，未探及穿髓孔。冷診同對照牙，叩診(±)，齦緣少量軟垢，色紅。 X-ray示：6遠中齲壞透影未達髓腔，余未見異常。診斷：6深齲治療：1、向患者交代病情、治療計劃及相關費用，患者知情同意，要求治療。2、6去腐凈后達牙本質深層，患者酸感明顯。修整洞形，隔濕干燥下Ca(OH) 2間接蓋髓，玻璃離子墊底，自酸蝕，3M納米樹脂充填，調合，拋光。醫(yī)囑：近期可能有輕微不適，先勿用右側咬硬物。患牙若出現疼痛

4、或不適感明顯，及時復診。慢性牙髓炎患者趙某，女，35歲。 主訴：右下后牙有洞三個月，疼痛一天。現病史：三個月前患者發(fā)現右下后牙有洞，時有食物嵌入洞內， 并有少許不適感?；颊咦杂X可以忍受， 故未曾治療。后右下后牙逐漸出現咬合不適，傍晚癥狀更明顯。晨起用涼水漱口也會有刺激痛。一天前患牙突然疼痛起來，故來 診求治?？谇粰z查：6遠中合面窩溝可見深大齲洞，內含大量軟腐及食物殘渣。探針探入有輕微疼痛，未探及穿髓孔。冷診較對照牙敏感，叩診（+），齦緣少量軟垢，色紅。X-ray示：6遠中齲壞透影近髓腔，余未見異常。診斷：6慢性牙髓炎治療：1向患者交代病情、治療計劃及相關費用，患者知情同意，要求治療。2、6去腐

5、未凈露髓，略擴大穿髓孔。隔濕干燥，慢失活劑覆蓋，丁香油棉球+ZOE暫封。醫(yī)囑：一周后復診繼續(xù)治療。近幾天患牙可能有輕微不適，若出現疼痛或不適感明顯，及時復診。復診：患牙無不適，繼續(xù)治療。檢查：硏暫封物在位，叩（-）,松（-）。牙齦未見異常。處理：6去暫封，取失活劑。開髓，揭頂，探及 MB、ML、D三個根管口。電測 WL, MB=18mm，ML=17.5mm， D=18mm。拔髓x，手擴+EDTA+3%H 2O2根管預備至35#。插主牙膠尖拍片示：達工作長度。隔濕干燥，封 FC棉 捻X，ZOE暫封。醫(yī)囑：一周后復診繼續(xù)治療。因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不適隨診。復診：患牙無不適，繼續(xù)治療

6、。檢查：引暫封物在位，叩（-），松（-）。牙齦未見異常。處理：6去暫封，髓腔清潔，根管口無異物。隔濕干燥下，進口糊劑+牙膠尖冷側壓充填根管 X。拍片示：恰填。隔濕干燥，磷酸鋅水門汀墊底，進口玻璃離子充填，調合。醫(yī)囑：充填體未完全固化，故 2小時后再喝水，24小時勿用右側咬物。不適隨診。急性牙髓炎患者趙某，女，35歲。主訴：右下后牙疼痛三個月，疼痛加重三天?，F病史：三個月前患者發(fā)現右下后牙有洞， 時有食物嵌入洞內， 并有少許不適感?；颊咦杂X可以忍受， 故未曾治療。 后右下后牙逐漸出現咬合不適， 傍晚癥狀更明顯。晨起用涼水漱口也會有刺激痛。 三天前患牙疼痛加劇， 夜不能寐。 今因劇痛而來就診。自訴

7、有時牙疼可伴有右側耳顳部疼痛?？谇粰z查：6遠中合面窩溝可見深大齲洞，內含大量軟腐及食物殘渣。探針探入有輕微疼痛，可探及穿髓孔。冷診疼痛明顯，叩診（土），齦緣少量軟垢，色紅。X-ray示：6遠中齲壞透影達髓腔，余未見異常。診斷：6急性牙髓炎治療：1向患者交代病情、治療計劃及相關費用，患者知情同意，要求治療。2、6 2%利多卡因局麻下直接開髓，揭頂，探及 MB、ML、D三個根管口。電測 WL，MB=18mm，ML=17.5mm， D=18mm。拔髓x，手擴+EDTA+3%H 2O2根管預備至35#。插主牙膠尖拍片示：達工作長度。隔濕干燥，封FC棉捻X，ZOE暫封。醫(yī)囑：一周后復診繼續(xù)治療。因 FC

8、刺激性大，且有半抗原性，故若有不適隨診。復診：患牙無不適，繼續(xù)治療。檢查：即暫封物在位，叩（-）,松（-）。牙齦未見異常。處理：6去暫封，髓腔清潔，根管口無異物。隔濕干燥下，進口糊劑+牙膠尖冷側壓充填根管 X。拍片示：恰填。隔濕干燥，磷酸鋅水門汀墊底，進口玻璃離子充填，調合。醫(yī)囑：充填體未完全固化，故 2小時后再喝水，24小時勿用右側咬物。不適隨診。慢性根尖周炎患者趙某，女，35歲。主訴：右下后牙反復腫痛一年，不敢咬物一個月。2-3個月發(fā)作一次,現病史：患者一年前右下牙開始出現腫脹和疼痛，口服消炎藥（藥名不詳）后好轉。此后每過 均可在消炎治療后好轉。近一個月右下后牙又出現腫脹和疼痛，不能咀嚼。

9、故患者來診求治。既往史：6三年前曾因“蛀牙”于外院行充填治療，后充填物脫落，未再治療?？谇粰z查：6遠中合面窩溝可見深大齲洞，內含大量軟腐及食物殘渣?？商郊按┧杩?，無探痛。冷診無反應，叩診（+），齦緣少量軟垢，色紅。頰側前庭溝略紅腫，捫診有不適感?？筛獠靠梢娨桓]道。X-ray示：6遠中齲壞透影達髓腔，遠中根尖區(qū)可以大面積陰影，近中根根周膜略增寬。診斷絲檢查影像指向遠中 根。余未見異常。診斷：6慢性根尖周炎（根尖周膿腫）治療：1向患者交代病情、治療計劃及相關費用，患者知情同意，要求治療。2、6直接開髓，近中部位患者仍有疼痛感。2%利多卡因局麻下揭頂，探及 MB、ML、D三個根管口。電測 WL，M

10、B=18mm，ML=17.5mm，D=18mm。拔髓x，手擴+EDTA+3%H 2O2根管預備至35#。插主牙膠尖拍片示：達工 作長度。隔濕干燥，封 FC棉捻X，ZOE暫封。醫(yī)囑：一周后復診繼續(xù)治療。因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不適隨診。復診：患牙無不適，繼續(xù)治療。檢查：硏暫封物在位，叩（-）,松（-）。牙齦未見異常。處理：6去暫封，髓腔清潔，根管口無異物。隔濕干燥下，進口糊劑+牙膠尖冷側壓充填根管 X。拍片示：恰填。隔濕干燥，磷酸鋅水門汀墊底，進口玻璃離子充填，調合。醫(yī)囑：充填體未完全固化，故 2小時后再喝水，24小時勿用右側咬物。不適隨診。急性根尖周炎患者趙某，女，35歲。主訴：右

11、下后牙疼痛一周，腫脹兩天?，F病史：患者一周前右下后牙開始出現疼痛，不敢用右側咀嚼。近兩天來右側面頰部腫脹， 局部疼痛呈持續(xù)性跳痛。全身乏力，口服消炎藥未能緩解，故來診求治?？谇粰z查：6遠中合面窩溝可見深大齲洞，內含大量軟腐及食物殘渣?？商郊按┧杩?，無探痛。冷診無反應，叩 診（+）,松動度n°,齦緣少量軟垢，色紅。頰側前庭溝變淺，可捫及波動感，捫痛。牙髓電活力測試：5 : 12, 7 :14 J 6:12 , 6 : 16 , 6 : 65右側臉頰紅腫，捫痛。測體溫38C, WBC11000/mmX-ray示：6遠中齲壞透影達髓腔，根周膜略增寬。余未見異常。診斷：6急性化膿性根尖周炎治

12、療：1、向患者交代病情、治療計劃及相關費用，患者知情同意，要求治療。2、6直接開髓，揭頂，探及 MB、ML、D三個根管口。 15#擴大針疏通根管，見大量膿性分泌物滲出。6 髓腔開放，頰側前庭溝處局麻下切開引流。Rx:頭孢呋辛脂 0.125mg x 8#sig : 0.25mg/bid/po甲硝唑 0.2mgx 12#sig： 0.4mg/tid/po布洛芬緩釋膠囊 0.3mg x 2#sig： 1#/prn/po醫(yī)囑：一天后復診繼續(xù)治療，右有不適隨診。復診：患牙疼痛已明顯好轉，無其他不適，繼續(xù)治療。檢查：即 髓腔開放，叩（+）,松1°。前庭溝腫脹已明顯消退。處理：6 電測 WL, M

13、B=18mm , ML=17.5mm , D=18mm。拔髓x，手擴+EDTA+3%H 202根管預備至35#。插主牙膠尖拍片示：達工作長度。隔濕干燥，封FC棉捻X，ZOE暫封。醫(yī)囑：一周后復診繼續(xù)治療。因 FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不適隨診。復診：患牙無不適，繼續(xù)治療。檢查：硏暫封物在位，叩（-）,松（-）。牙齦未見異常。處理：6去暫封，髓腔清潔，根管口無異物。隔濕干燥下，進口糊劑+牙膠尖冷側壓充填根管 X。拍片示：恰填。隔濕干燥，磷酸鋅水門汀墊底，進口玻璃離子充填，調合。醫(yī)囑：充填體未完全固化，故 2小時后再喝水，24小時勿用右側咬物。不適隨診。慢性齦（緣）炎患者趙某，男，35歲。

14、主訴：牙齦經常出血2年?，F病史：患者兩年來早晨刷牙牙齦出血，用清水漱口后可以停止。有時吃東西的時候也會出血，未感覺到有明顯的 疼痛，患者感覺很苦惱，前來就診。否認潔牙史，刷牙2次/天，每次2min，橫豎刷。既往史：患者近幾年一直偶爾有牙齦出血的現象，但癥狀較輕。否認藥物過敏史，否認系統(tǒng)疾病史。個人史：吸煙4年，每天大約10支。家族史：父母身體健康，無其他疾病?？谇粰z查：全口衛(wèi)生狀況差，軟垢、色素（ +）,牙石（+ ）,其中下頜前牙舌側牙石覆蓋牙體1/2。BI普遍24 ,PD - 13mm。多顆牙齦緣及齦乳頭色深紅，腫脹，點彩消失。未探及松動牙，叩診均未見異常。曲斷示：牙槽骨形態(tài)尚可，齊釉牙骨質

15、界水平。診斷：慢性齦緣炎治療：1向患者交代病情、治療計劃及相關費用，患者知情同意，要求治療。2、OHI，3%雙氧水含漱半分鐘，超聲齦上潔治，3%雙氧水沖洗，上碘甘油。醫(yī)囑：半小時后再喝水。一周后復查治療及患者維護效果。慢性牙周炎患者趙某，男，35歲。主訴：牙齦經常出血2年?，F病史：患者兩年來早晨醒來枕頭有血跡，刷牙牙齦出血，用清水漱口后可以停止。有時吃東西的時候也會出血， 未感覺到有明顯的疼痛，患者感覺很苦惱 ，前來就診。否認潔牙史，刷牙 2次/天，每次2min，橫豎刷。既往史：患者近幾年一直偶爾有牙齦出血的現象，但癥狀較輕。否認藥物過敏史，否認系統(tǒng)疾病史。個人史：吸煙4年，每天大約10支。家

16、族史：父母身體健康，無其他疾病?？谇粰z查：全口衛(wèi)生狀況差，軟垢、色素（ +），牙石（+），其中下頜前牙舌側牙石覆蓋牙體1/2。BI普遍24 ,PD- 34mm。多顆牙齦緣及齦乳頭色深紅，腫脹，點彩消失。未探及松動牙，叩診均未見異常。曲斷示：牙槽骨均吸收至根上1/3,余未見明顯異常。診斷：慢性牙周炎治療：1、向患者交代病情、治療計劃及相關費用，患者知情同意，要求治療。2、OHI , 3%雙氧水含漱半分鐘，超聲齦上潔治，3%雙氧水沖洗，上碘甘油。醫(yī)囑：半小時后再喝水。一周后復查治療及患者維護效果以確定下一步治療。牙周一牙髓聯(lián)合病變患者趙某，女，35歲。主訴：右下后牙反復腫脹疼痛一個月，加重 3天。

17、現病史：患者一個月來右下后牙反復腫脹疼痛，自服頭孢類抗菌藥可暫時緩解癥狀。三天前患牙再次疼痛，經家人 建議今來診求治。既往史：2年前發(fā)現右下后牙有洞，常有食物嵌塞，未經治療。后曾出現自發(fā)痛，夜間痛，不敢喝冷水。后來癥狀 略有緩解，患者便沒有就醫(yī)治療。否認高血壓、冠心病、糖尿病、肝炎等系統(tǒng)疾病病史。個人史：刷牙2次/天，每次2min，橫豎刷。吸煙 20年，20支/天。不飲酒。口腔檢查：全口衛(wèi)生狀況差，軟垢、色素（+）,牙石（+ ）,其中下頜前牙舌側牙石覆蓋牙體1/2。BI普遍24 ,PD- 34mm。多顆牙齦緣及齦乳頭色深紅，腫脹，點彩消失。6近中深大齲壞，探痛（-）,冷診無反應，叩（+）。近中

18、PD=10mm，齦溝可見淡黃色膿性分泌物，松1°。探針可探入根分叉，但不能穿通。X線顯示：牙槽骨均吸收至根上1/3; 6近中牙槽骨吸收至根尖 1/3，根尖區(qū)骨質有透射影。根分叉區(qū)骨質見少量 破壞，遠中牙槽嵴高度正常。余未見異常。診斷：6牙周一牙髓聯(lián)合病變伴n°根分叉病變治療：1向患者交代病情、治療計劃及相關費用，患者知情同意，要求治療。2、6 開髓，揭頂，探及 MB、ML、D三個根管口。電測 WL, MB=18mm，ML=17.5mm，D=18mm。拔髓x,手擴+EDTA+3%H 202根管預備至35#。插主牙膠尖拍片示：達工作長度。隔濕干燥，封FC棉捻X，Z0E暫封。3、

19、 OHI，3%雙氧水含漱半分鐘，超聲齦上潔治，3%雙氧水沖洗，上碘甘油。醫(yī)囑：一周后復診繼續(xù)治療。因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不適隨診。復診：患牙無不適，繼續(xù)治療。檢查：硏暫封物在位，叩（-），松（-）。牙齦未見異常。處理：1、6去暫封，髓腔清潔，根管口無異物。隔濕干燥下，進口糊劑+牙膠尖冷側壓充填根管 X。拍片示:恰填。隔濕干燥，磷酸鋅水門汀墊底，進口玻璃離子充填，調合。2、6碧藍局麻下行牙周刮治術，3%雙氧水沖洗，上濃臺式液。醫(yī)囑：充填體未完全固化，故 2小時后再喝水，24小時勿用右側咬物?；佳酪驗橛醒乐懿∽儯市枰粋€月后復查牙 周情況，若仍有深袋，需行翻瓣術或牙半切術。不適隨診。

20、智齒冠周炎患者趙某，女，35歲。主訴：右下后牙腫痛一周，開口困難兩天?，F病史：患者一周前右下后牙出現腫脹疼痛，不敢刷患側牙。自服頭孢類消炎藥后略有緩解，但仍有腫脹。兩天前 疼痛加劇，并且無法大張口，右側面部自覺略腫，吞咽口水困難。估計來診求治。全身情況：患者神情較疲憊，但查體配合，對答確題。否認高血壓、心臟病、糖尿病、肝炎及血液系統(tǒng)等疾病?？谇粰z查：右側面頰部皮溫稍高，略腫脹，未捫及波動感，無捫痛。開口度約一指半，開口型“”，雙側顳下頜關節(jié)動度一致。右側頜下區(qū)可觸及一0.5x0.3cm大小淋巴結，質軟，無觸壓痛。8近中阻生，遠中齦瓣覆蓋，紅腫，可探及8mm深盲袋。內含大量食物殘渣，并可見黃色膿

21、性分泌物，有探痛及觸壓痛。叩（-），松（-）7牙體完整，遠中未探及齲壞，叩（-），松（-），牙齦略紅。余未見異常。曲斷示：8近中前傾阻生，87|之間牙槽骨已吸收。 7遠中未見齲壞透影，余未見異常。診斷：8近中阻生伴冠周炎治療：1向患者交代病情、治療計劃及相關費用，患者知情同意，要求治療。2、8清除盲袋內容物，3%雙氧水+生理鹽水交替沖洗盲袋，上碘甘油 +特號線條。醫(yī)囑：半小時后再漱口。若情況明顯好轉，可觀察，擇期拔除8 ;若癥狀仍較嚴重，明日復診繼續(xù)沖洗；若癥狀加重，則需輸液抗炎治療 +盲袋切開?？谕饧痹\外傷病歷2014年9月5日口腔科主訴：頦部外傷1小時現病史：患兒因被推倒摔傷頦部，當時神態(tài)

22、清，滲出血較多。自述神志清晰，查體尚能合作。PE :頦部挫裂傷，傷口深及內側骨壁，傷口長約2cm，創(chuàng)緣不齊、外翻，創(chuàng)口內可見滲出物，外面有沙跡。未見骨折征。Imp :頦部挫裂傷Rx :局麻下清創(chuàng)縫合；T.A.T 皮試（）T.A.T 1500iu im st0.9%氯化鈉注射液 100ml iv drip頭孢唑肟鈉 1.0g iv drip醫(yī)囑注意密切觀察。前牙外傷露髓一次性 RCT2006.5.23主訴：右上前牙碰撞后摔斷伴疼痛2小時現病史：患者2小時前因打球與別人發(fā)生碰撞致右前牙折斷，當時即感疼痛難忍，遂來我院求治。既往史：否認重大疾病史、嚴重過敏史、傳染病史檢查：2牙冠切13斜折，可見露髓點，探痛明顯，無明顯松動，叩診（+），牙齦未見撕裂及其他異常。拍片示：2未見根折影像及其他異常診斷：2冠折露髓治療計劃：一次性 RCT+樁冠修復處理