復(fù)發(fā)鼻咽癌的診治

1、2021-12-41中山大學(xué)腫瘤防治中心放療科韓 非2021-12-42概 況 鼻咽癌經(jīng)過(guò)及時(shí)合理的根治性放療或/和規(guī)范的綜合治療，仍會(huì)出現(xiàn)鼻咽局部和/或頸淋巴結(jié)引流區(qū)域的腫瘤復(fù)發(fā) 局部復(fù)發(fā)：首程治療后，約10%36% 再治療：腫瘤控制與生存質(zhì)量均差 2021-12-43病 因2021-12-44生物學(xué)因素臨床因素治療因素其他因素2021-12-45生物學(xué)因素 腫瘤克隆源細(xì)胞群的不敏感性 乏氧細(xì)胞比例 檢測(cè) DNA倍體、SF2、DNAPK、P53、微核率 處理 放射增敏劑：MISO、希美納、基因治療、光敏劑、化療藥物2021-12-46臨床因素 腫瘤體積與臨床分期每增加1cm3，局部失敗幾率增

2、加1% 感染壞死 病理類型 腫瘤血供：貧血、瘤床、既往治療 基礎(chǔ)疾病 年齡2021-12-47治療因素 計(jì)劃設(shè)計(jì)劑量不足靶區(qū)覆蓋不足顱底、咽后 系統(tǒng)誤差與隨機(jī)誤差 總時(shí)間延長(zhǎng)延長(zhǎng)1、2、3周，局控率下降14%、26%和35%，延長(zhǎng)達(dá)3周以上者，即使增加總劑量也難補(bǔ)救 2021-12-48顱底劑量不足 劑量下降8-11% 主要部位 蝶骨基底 斜坡 巖尖 破裂孔 卵圓孔2021-12-49其他因素 診斷時(shí)年齡40歲 未采用MR分期者 鼻腔侵犯 咽旁間隙侵犯 椎前肌侵犯 治療前血清LDH410U/L 治療前血紅蛋白130g/L者 不明因素2021-12-410診 斷2021-12-411復(fù)發(fā)鼻咽癌診

3、斷中應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題 病理活檢仍是金標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)法取得病理可結(jié)合影像學(xué)與病毒血清學(xué)診斷，但需慎重 MRI鑒別復(fù)發(fā)與放射性纖維化有明顯的優(yōu)勢(shì) Fuj報(bào)道診斷NPC放療后復(fù)發(fā):CT、MRI假陽(yáng)性率分別為71%和17%顱底骨質(zhì)的MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可以很好地鑒別放療后復(fù)發(fā)和骨質(zhì)的放療后改變 FDG-PET敏感性、特異性和準(zhǔn)確性均明顯高于CT和SPECT的檢出率放療剛結(jié)束時(shí)，PET-CT的假陽(yáng)性率明顯升高合適的時(shí)間應(yīng)在放療結(jié)束3m以后2021-12-412男，63歲，NPC放療后5年，左頭痛半年2021-12-413MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：鼻甲和正常斜坡2021-12-414MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：鼻甲、健側(cè)巖尖與患側(cè)巖

4、尖2021-12-415臨床特點(diǎn)治療方法預(yù)后因素2021-12-4162021-12-417年齡與性別 年齡年齡與原發(fā)者相差不大：中位年齡為45歲 性別男女性別比則略高于原發(fā)鼻咽癌一組2610例的資料復(fù)發(fā)者男女比為5.32:1，而同期的原發(fā)者為2.98:12021-12-418病理類型 在高發(fā)區(qū)，仍以WHO III型為主，但WHO I型和II型的比例較原發(fā)者有所增高2021-12-419原臨床分期 隨著臨床分期提高，復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)增加 T分期晚者復(fù)發(fā)時(shí)間較早，T分期早者較晚T14期患者的5年局部復(fù)發(fā)率分別為7.6%，12.9%，24.1%和41.3%；N03期患者區(qū)域復(fù)發(fā)率分別達(dá)到2.3%，7.5

5、%，12.0%和43.6%（中大腫瘤醫(yī)院） 香港Lee報(bào)告原T1期平均復(fù)發(fā)時(shí)間為38個(gè)月，而T4期9個(gè)月 原T早期病例復(fù)發(fā)時(shí)間較遲者（如10年以上者），不排除新發(fā)癌的可能2021-12-420復(fù)發(fā)類型 鼻咽局部頸淋巴結(jié)同時(shí)復(fù)發(fā)4.41.818.63.42.3125024681012廣州（廣州（934） 北京（北京（905） 香港（香港（2687）鼻咽復(fù)發(fā)鼻咽復(fù)發(fā)頸部復(fù)發(fā)頸部復(fù)發(fā)同時(shí)復(fù)發(fā)同時(shí)復(fù)發(fā)2021-12-421復(fù)發(fā)部位 上部：鼻咽頂壁、顱底、蝶竇和海綿竇等，占60%以上 后部：后壁、頸動(dòng)脈鞘區(qū)和后顱窩，占20左右 前部：鼻腔、篩竇、眼眶、翼腭窩、翼突基底部和上頜竇等，約占15 其中以翼腭窩

6、和翼突基底部較為常見魏寶清. 浙江腫瘤,1995,1(4):201-203. 2021-12-422間隔時(shí)間 復(fù)發(fā)確診距離首次確診的間隔時(shí)間大多在3年之內(nèi)（約65%85%） 237例資料顯示，平均復(fù)發(fā)時(shí)間為3年10個(gè)月復(fù)發(fā)間隔時(shí)間1cm者不適宜后裝治療Law SCK, et al. IJROBP, 2002,54 (4): 1095-1113. 2021-12-438近距離治療（二） 放射源選擇: Hall:13例低劑量率和5例高劑量率治療，5年OS為33.5%，LCR為31.5%高劑量率組40%以上發(fā)生3級(jí)以上晚期并發(fā)癥，包括放射性骨壞死、口鼻瘺和視覺(jué)損傷，而低劑量率組該比例為0 組織間插植

7、: Kwong用金粒子(Au198)插植60Gy治療第一次復(fù)發(fā)的鼻咽癌53例，第二次復(fù)發(fā)的8例，5年LCR分別為62.7%和23.4%，5年OS為53.6%和42.9%，主要并發(fā)癥為軟腭瘺管和插植部位粘膜放射性壞死。2021-12-439立體定向放射治療 分為分次立體定向放射治療分為分次立體定向放射治療(SRT)(SRT)和立體定和立體定向放射手術(shù)向放射手術(shù)(SRS)(SRS) SRTSRT更符合腫瘤放射生物學(xué)原理和體現(xiàn)放射更符合腫瘤放射生物學(xué)原理和體現(xiàn)放射物理學(xué)優(yōu)勢(shì)，可作為單獨(dú)的治療模式物理學(xué)優(yōu)勢(shì)，可作為單獨(dú)的治療模式 SRTSRT要求腫瘤體積不宜過(guò)大要求腫瘤體積不宜過(guò)大 需勾畫需勾畫 GT

8、V，計(jì)劃設(shè)計(jì)常以計(jì)劃設(shè)計(jì)常以6090%的等的等劑量曲線包繞劑量曲線包繞GTV，一般每次一般每次68Gy，每每周周12次為宜次為宜 2021-12-440立體定向放療結(jié)果作者年份例數(shù)3年生存率(%)嚴(yán)重?fù)p傷吳少雄20075642.9嚴(yán)重?fù)p傷25%鼻咽壞死7%Chua20031886（2年）顳葉壞死1例鐘軍20031332.3大出血3例崔書祥20011832.3大出血5例肖建平200018大出血6例41.72021-12-441三維適形放療（3D-CRT） 通過(guò)不同入射角度采用多野照射 照射靶區(qū)在三維方向上與靶區(qū)一致，從而使靶區(qū)劑量分布更合理 Zheng：86例，rT3和rT4病例占51%，中位劑

9、量68Gy 5年LCR和OS達(dá)到71%和40%死因主要為鼻咽出血和感染 Li：外照射3D-CRT，36例外照射54Gy后，追加劑量1624Gy 3年無(wú)復(fù)發(fā)生存率達(dá)45%，OS 65% 11例（31%）出現(xiàn)后組顱神經(jīng)損傷2021-12-4422021-12-443調(diào)強(qiáng)放療（IMRT） 具有同時(shí)給予腫瘤靶區(qū)和周圍重要器官不同強(qiáng)度的照射 在提高腫瘤劑量，降低正常敏感器官受量有更大的優(yōu)勢(shì) Lu：率先在報(bào)道了復(fù)發(fā)鼻咽癌全程IMRT的過(guò)程和初步療效，局控率非常令人滿意，放療急性反應(yīng)也可耐受，晚期反應(yīng)還有待觀察 Chua的資料也證實(shí)這一技術(shù)在復(fù)發(fā)鼻咽癌放療中重要作用 2021-12-444239例IMRT治

10、療結(jié)果 性別：男182 ：女573.20：1 年齡：中位46yr（2177） 病理：WHO III占72.8% 再分期：III期29.7% ，IV期46.4% 復(fù)發(fā)間隔時(shí)間：25ms(6248) 首程放療劑量：70Gy（6082）2021-12-445靶區(qū)勾畫與處方劑量 GTV：影像所見 6070Gy/2734fx CTV:GTV外11.5cm，包括整個(gè)鼻咽腔，后擴(kuò)0.30.5cm 5060Gy/2734fx 勾畫重要器官2021-12-446劑量分布2021-12-447臨床結(jié)果 平均隨訪 26.5 ms (1 - 93) 22 pts 再次復(fù)發(fā) 31 pts 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 0 /39 pts

11、頸淋巴結(jié)復(fù)發(fā) 死亡101例 5yr OS, LPF, DMF 、DFS 分別為 44.60%, 82.34%, 79.14% 、40.13%2021-12-448年齡與OSP=0.00402021-12-449復(fù)發(fā)時(shí)間與OSP=0.86052021-12-450T分期與OSP=0.03282021-12-451N分期與OSP=0.00702021-12-452臨床分期與OSP=0.01122021-12-453腫瘤體積與OSP=0.00002021-12-454腫瘤平均劑量與OSP=0.04452021-12-455分次劑量與OSP=0.00442021-12-456不同總劑量與分次劑量和OS

12、2021-12-457化療與OSP=0.90932021-12-458Multivariate analysis of OS, DFS, and DMF2021-12-459毒性反應(yīng) 急性反應(yīng) 19例出現(xiàn)嚴(yán)重急性反應(yīng) 常見為粘膜炎和中耳炎 晚期反應(yīng) 放腦 42 張口困難 48 嚴(yán)重下降聽力 74 粘膜壞死出現(xiàn) 822021-12-460放療后壞死左隱窩潰瘍形成2021-12-461再程放療后的并發(fā)癥及處理2021-12-462張口困難 預(yù)防為主，一旦發(fā)生難以逆轉(zhuǎn) 張口鍛煉，治療中開始2021-12-463聽力損傷 慢性中耳炎：置管 安裝助聽器2021-12-464鼻甲粘連 沖鼻 滴鼻 手術(shù)治療2021-12-465放射性腦損傷 脫水 激素治療 腦細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)素 擴(kuò)血管治療 大劑量維生素：VitC、VitE 高壓氧艙2021-12-466放射性鼻咽壞死 多發(fā)生在放療結(jié)束后612月 易引起鼻咽大出血 抗感染 加強(qiáng)局部沖洗 定期手術(shù)清除壞死2021-12-4672021-12-468預(yù)后因素年齡 年齡輕者預(yù)后相對(duì)較好復(fù)發(fā)部位 單純頸部復(fù)發(fā)者療效最佳，鼻咽和頸部同時(shí)復(fù)發(fā)者預(yù)后最差復(fù)發(fā)間隔時(shí)間 1