住院患者跌倒、墜床、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理

1、住院患者跌倒、墜床、壓瘡的的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理住院患者跌倒、墜床、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理一、住院患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評估及管理 住院患者跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評估 住院患者跌倒危險(xiǎn)因素評分 跌倒/墜床的管理 高危病人的告知內(nèi)容住院患者跌倒、墜床、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理住院患者跌倒危險(xiǎn)因素評估 跌倒是老年人易發(fā)生的意外事件，在醫(yī)院是突發(fā)事件的內(nèi)容之一。跌倒后常致傷、致殘，它不僅影響醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量、引起醫(yī)療糾紛，還給患者、家庭和社會(huì)帶來不良影響。有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)每年有33.3%65歲以上的老年人、50%80歲以上的老年人都經(jīng)歷過跌倒事件，許多國家已經(jīng)或正在把住院患者跌倒作為臨床護(hù)理質(zhì)控的顯性指標(biāo)。評估住院患者跌倒危險(xiǎn)

2、性已被公認(rèn)為是有效和必要的防范對策。到目前為止研發(fā)的跌倒評估量表很多，我們醫(yī)院引入的是武漢市中心醫(yī)院內(nèi)科護(hù)士長夏文君于2008年設(shè)計(jì)的住院患者跌倒危險(xiǎn)因素評估量表，住院患者跌倒、墜床、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理 共包括8個(gè)項(xiàng)目：生活自理能力、肢體活動(dòng)能力、表達(dá)能力、睡眠、視力、輔助用具、跌倒史、藥物。評估項(xiàng)目以是、否或有、無分別給予各項(xiàng)目0分及1分，總分為08分，分?jǐn)?shù)越高，表明跌倒危險(xiǎn)因素越大。住院患者跌倒、墜床、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理住院患者跌倒危險(xiǎn)因素評估量表評分項(xiàng)目評分項(xiàng)目評分評分評分結(jié)果評分評分者者評分日期評分日期 0分 1分1.生活自理能力有 無2.肢體活動(dòng)能力有 無3.表達(dá)能力正常是 否4

3、.睡眠正常是 否5.視力正常是 否6.輔助工具否 是 7.跌到史否 是 8.藥物（近期使用可造成頭暈步態(tài)不穩(wěn)、體位性低血壓的藥物）否 是 住院患者跌倒、墜床、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理住院患者跌倒墜床危險(xiǎn)因素評分 生活自理能力：生活能部份自理，白天過半時(shí)間要臥床或坐椅。 肢體活動(dòng)能力：活動(dòng)障礙、肢體截癱。 視力障礙：單盲、雙盲、弱視、白內(nèi)障、青光眼、眼底病、復(fù)視。 輔助工具：拐杖、手杖、輪椅、平車。 跌倒史：最近一年內(nèi)有不明原因的跌倒經(jīng)歷。 服用影響意識和活動(dòng)的藥物：散瞳劑、鎮(zhèn)靜安眠藥、降壓利尿劑、麻醉止痛藥、陣攣抗癲藥。住院患者跌倒、墜床、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理住院病人跌倒危險(xiǎn)護(hù)理措施表 與評估量表

4、同時(shí)使用的還有住院患者跌倒危險(xiǎn)護(hù)理措施表，根據(jù)評估結(jié)果采取相應(yīng)的護(hù)理措施，并以畫“”的形式按是、不需來反應(yīng)護(hù)理項(xiàng)目的落實(shí)情況，護(hù)理措施表上的項(xiàng)目可分階段落實(shí)，注明各項(xiàng)目落實(shí)日期，已落實(shí)項(xiàng)目請患者或家屬在表上簽字確認(rèn)。 住院病人跌倒危險(xiǎn)護(hù)理措施表住院患者跌倒、墜床、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理跌倒墜床的管理 評估方法：用跌倒墜床危險(xiǎn)因素評估表進(jìn)行評估 評估環(huán)節(jié)：入院時(shí)、轉(zhuǎn)入時(shí)、病情發(fā)生變化、特殊用藥/治 療。 評估頻次： 病情穩(wěn)定者入院/轉(zhuǎn)入時(shí)評估一次即可； 病情發(fā)生變化或接受特殊用藥/治療需每周評估二次； 首次評估病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)總分4分，需每周評估二次，待 病情穩(wěn)定，總分4分，不再評估。住院患者跌倒、墜

5、床、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理高危人群管理跌倒/墜床評分總分4分，床尾掛謹(jǐn)防跌倒標(biāo)識；護(hù)理記錄上需有記錄，提示病人有跌倒危險(xiǎn)性；留陪伴，并宣教有關(guān)注意事項(xiàng)；病床高度要適中，床、椅輪子要固定；生活所需用物放在病人易拿取處，協(xié)助大小便；病室光線充足，地面保持干燥。使用氣墊床的病人床面距扶欄頂部需至少保持20CM以上必要時(shí)取掉床基。住院患者跌倒、墜床、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理 加護(hù)床欄，下列病人需常規(guī)使用床欄，以防墜床：-任何原因造成視覺障礙的病人；-任何意識改變的病人；-入院診斷“藥物過量或藥物中毒”的病人；-鎮(zhèn)靜或麻醉恢復(fù)階段的病人；-軀體/肢體移動(dòng)障礙的病人；-活動(dòng)不便的老年病人。-小兒外科病人。住院患

6、者跌倒、墜床、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理發(fā)生跌倒/墜床后怎么辦？一旦患者不慎跌倒/墜床時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即到患者身邊，通知醫(yī)生檢查患者跌倒/墜床時(shí)的著力點(diǎn)，迅速查看全身狀況和局部受傷情況，初步判定有無危及生命的癥狀、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況。配合醫(yī)生對患者進(jìn)行檢查，根據(jù)傷情采取必要的急救措施。加強(qiáng)巡視至病情穩(wěn)定。及時(shí)準(zhǔn)確記錄，做好交接班。立即向護(hù)士長報(bào)告，護(hù)士長須向護(hù)理部上報(bào)警訊事件，填寫事件經(jīng)過，原因分析，整改措施。住院患者跌倒、墜床、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理高危病人告知內(nèi)容行動(dòng)不便、無法自我照顧、不能獨(dú)立下床的病人，請家屬左右陪伴，協(xié)助活動(dòng)。下床時(shí)請慢慢起身，特別是在服用某些特殊藥物時(shí)，如降壓、安眠藥等

7、。當(dāng)您需要協(xié)助時(shí)，請按呼叫鈴，護(hù)士會(huì)來到您的身邊。保持地面干燥，如地面弄濕，及時(shí)按呼叫鈴請相關(guān)人員處理。臥床時(shí)請拉起床欄，特別是病人煩燥不安、意識不清時(shí)。將您的物品收納于柜中，保持走道通暢。住院患者跌倒、墜床、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理高危病人告知內(nèi)容 請穿合適尺碼的鞋和衣褲，以免伴倒。 將您的生活用品放在您容易取到的地方。 病房保持燈光明亮，使你行動(dòng)方便。 上廁所時(shí)如您有需要，請按呼叫鈴。住院患者跌倒、墜床、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理二、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理壓瘡的預(yù)防和護(hù)理在護(hù)理領(lǐng)域仍是難題,其發(fā)生率并沒有隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步而顯著控制。國內(nèi)外將壓瘡的發(fā)生率作為評價(jià)護(hù)理質(zhì)量的指標(biāo)之一。國內(nèi)以前的觀點(diǎn)認(rèn)為壓壓瘡

8、是完全可以預(yù)防的,提出壓瘡的標(biāo)準(zhǔn)為0,帶入院者不準(zhǔn)擴(kuò)大。國外護(hù)理的觀點(diǎn)認(rèn)為壓瘡部分是可以預(yù)防的,但并非全部, 有些患者禁止翻身,否則有生命危險(xiǎn).護(hù)理不當(dāng)確實(shí)能發(fā)生壓瘡。住院患者跌倒、墜床、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理壓瘡的定義： 是機(jī)體某一部位因長期過度受壓，由壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚和深部組織的潰瘍。在長期臥床、全身營養(yǎng)不良、老年人中較常見，特別是癱瘓患者 。住院患者跌倒、墜床、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理壓瘡發(fā)生率(國外有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)) 住院老年人，發(fā)生率為1025。 急救醫(yī)院，發(fā)生率為9.2。 一般醫(yī)院的發(fā)生率為314。 患病未入院而在家中治療發(fā)生率為50% 在美國23.7%到39.5%接受康復(fù)治

9、療的截癱患者至少有一個(gè)部位發(fā)生壓瘡。 壓瘡病人的護(hù)理量增加50%.住院患者跌倒、墜床、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理壓瘡轉(zhuǎn)變率轉(zhuǎn)變率 如果事先做一個(gè)壓瘡（PU）發(fā)生危險(xiǎn)因素評估，凡認(rèn)為存在危險(xiǎn)因素而不采取措施的病人100%會(huì)發(fā)生PU。采取措施的病人只有38.2%會(huì)發(fā)生PU。通過培訓(xùn)病人體位擺放、減壓設(shè)施的應(yīng)用、增加護(hù)理人力、新的制度指導(dǎo)原則，PU發(fā)生率可降至11 .5%。 有學(xué)者做了一項(xiàng)調(diào)查:已發(fā)生的PU中95%是可以預(yù)防的，而只有5%是屬于不可避免的。住院患者跌倒、墜床、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理壓瘡發(fā)生的原因 內(nèi)源性因素 外源性因素住院患者跌倒、墜床、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素 感覺感覺:

10、感覺缺失造成機(jī)體對傷害性刺激毫無反應(yīng)，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失導(dǎo)致局部組織血循環(huán)障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成組織壞死。 營養(yǎng)營養(yǎng): 血清白蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增加3倍 當(dāng)白蛋白值小于3.5g/L發(fā)生壓瘡率增加5倍 當(dāng)白蛋白值小于2.5g/L時(shí)壓瘡的死亡率增加6倍 3. 組織灌注狀態(tài)：組織灌注狀態(tài)：各種疾病引起的灌注不足。住院患者跌倒、墜床、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素4.年齡：年齡：老年人 70歲的老年病人5.體重：體重：肥胖者、消瘦者、營養(yǎng)不佳者6.體溫：體溫：發(fā)熱病人7.7.精神心理因素精神心理因素 ：精精神壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞

11、，導(dǎo)致無氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷。住院患者跌倒、墜床、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理壓瘡-外源性因素目前公認(rèn)的四種因素 壓力 剪切力 摩擦力 潮濕住院患者跌倒、墜床、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理壓力引起壓瘡的機(jī)制壓力引起壓瘡的機(jī)制住院患者跌倒、墜床、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理垂直壓力造成皮膚損害的特點(diǎn)垂直壓力造成皮膚損害的特點(diǎn)1. 與持續(xù)時(shí)間、壓力強(qiáng)度有關(guān) 表皮壓強(qiáng)達(dá)到60mmHg時(shí)，皮膚內(nèi)血流降至正常的33%； 承受69mmHg的壓力持續(xù)2小時(shí)小時(shí)以上即可發(fā)生不可逆損傷。 翻身間隔時(shí)間不得大于2小時(shí)小時(shí)。 手手術(shù)病人持續(xù)壓力超過將不可避免壓瘡！住院患者跌倒、墜床、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理垂直壓力造成皮膚損害的特點(diǎn)垂

12、直壓力造成皮膚損害的特點(diǎn)2. 機(jī)體組織的壓力耐受性：皮膚機(jī)體組織的壓力耐受性：皮膚肌肉組織肌肉組織 壓力造成的損害是由深深至淺淺的； 長時(shí)間壓迫，2天深部肌肉損害已出現(xiàn)，1周后才出現(xiàn)肉眼可見的皮膚損害。 局部壓紅或淺表破潰處理后可能形成更大更深的創(chuàng)面；住院患者跌倒、墜床、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理剪切力引起壓瘡的機(jī)制剪切力引起壓瘡的機(jī)制剪切力：剪切力：是由兩層組織相臨表面間的滑行而產(chǎn)生的進(jìn)行性相對移位所引起相反方向的進(jìn)行性平行滑動(dòng)的力量，由壓力和摩擦力相加而成。剪切力作用于深層，引起組織的相對位移，能切斷較大區(qū)域的小血液供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降,因此它比垂直方面的壓力更具危害。 住院患者跌倒、墜床、

13、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理摩擦力引起壓瘡的機(jī)制摩擦力引起壓瘡的機(jī)制摩擦力：摩擦力：是一個(gè)物體在另一個(gè)物體 表面上運(yùn)動(dòng)或有作相對運(yùn)動(dòng)趨勢 時(shí)，在兩個(gè)接觸面上就會(huì)產(chǎn)生阻 礙物體運(yùn)動(dòng)的力。住院患者跌倒、墜床、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理 如何預(yù)防？如何預(yù)防？ - 全面的全面的評估評估成為預(yù)防壓瘡的成為預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵關(guān)鍵。 長期以來，壓瘡的預(yù)防還處于經(jīng)驗(yàn)性決策階段長期以來，壓瘡的預(yù)防還處于經(jīng)驗(yàn)性決策階段, ,無無科學(xué)設(shè)計(jì)的量化研究和循證護(hù)理科學(xué)設(shè)計(jì)的量化研究和循證護(hù)理, ,預(yù)防護(hù)理措施也預(yù)防護(hù)理措施也無嚴(yán)格模式。只有在壓瘡發(fā)病后無嚴(yán)格模式。只有在壓瘡發(fā)病后, ,根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行分期行分期, ,以判斷壓

14、瘡的嚴(yán)重程度以判斷壓瘡的嚴(yán)重程度, ,再依據(jù)分期進(jìn)行再依據(jù)分期進(jìn)行換藥及相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)換藥及相應(yīng)的護(hù)理干預(yù), ,整個(gè)護(hù)理工作略顯被動(dòng)整個(gè)護(hù)理工作略顯被動(dòng), ,針對性差。針對性差。 隨著對壓瘡的全面認(rèn)識，隨著對壓瘡的全面認(rèn)識，對壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素對壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面的評估成為預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。進(jìn)行全面的評估成為預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。住院患者跌倒、墜床、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理評估評估1. 易患人群的評估易患人群的評估2. 危險(xiǎn)因素的評估危險(xiǎn)因素的評估3. 易患部位的評估易患部位的評估護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)患者無壓瘡發(fā)生患者無壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識和措施患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識和措施原則原

15、則1、明確引發(fā)壓瘡的原因。、明確引發(fā)壓瘡的原因。 2、排除或減少引發(fā)壓瘡的危險(xiǎn)因素。、排除或減少引發(fā)壓瘡的危險(xiǎn)因素。3、根據(jù)整體病情或預(yù)后，評估臨床目標(biāo)，確定、根據(jù)整體病情或預(yù)后，評估臨床目標(biāo)，確定 治療方案。治療方案。住院患者跌倒、墜床、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動(dòng)受限，長期臥床，身體局部組織長時(shí)間受壓；2.老年人 70歲; 3. 肥胖者：加大了承受部位的壓力。 4.身體衰弱、營養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護(hù)。 5.水腫病人：降低了皮膚抵抗力 。住院患者跌倒、墜床、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理6.疼痛病人：處于強(qiáng)迫體位，活動(dòng)減少。 7.石膏固定病人：翻身活動(dòng)受限。 8.大小便失禁病人

16、：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激。 9.發(fā)熱病人：排汗過多。 10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動(dòng)減少。11.強(qiáng)迫體位嚴(yán)格限制翻身。住院患者跌倒、墜床、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理壓瘡危險(xiǎn)因素評估引入壓瘡危險(xiǎn)因素評估量表Norton Scale：諾頓評估表Braden Scale：Braden評估表Waterlow Scale：Waterlow評估表Anderson Scale：安德森評估表Jackson Scale：杰克遜評估表Cubbin Scale：卡賓評估表住院患者跌倒、墜床、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理 我們醫(yī)院目前用的是：Braden評估量表評估量表 Braden評估量表是美國的兩位博士于1987年制定

17、的，已 在世界范圍內(nèi)廣泛使用，它包含了6大部份的內(nèi)容。 從感覺、潮濕、活動(dòng)力、移動(dòng)力、營養(yǎng)、摩擦力和剪刀力6 個(gè)部分對病人進(jìn)行危險(xiǎn)因素評估。 總分值623分，分值越少，提示發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高，目前臨床上認(rèn)為：1923分無危險(xiǎn)，1518分為低度危險(xiǎn)，1314分為中度危險(xiǎn)，1012分為高度危險(xiǎn)，9分為極度危險(xiǎn)。住院患者跌倒、墜床、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理Braden評估表評估表分項(xiàng)評分 1.感知：機(jī)體對壓力所引起的不適感的反應(yīng)能力完全受限1對疼痛刺激沒有反應(yīng)（沒有呻吟、退縮和緊握）或者身體絕大部份對疼痛的感覺受限非常受限2只對疼痛刺激有反應(yīng)，能通過呻吟和煩燥的方式表達(dá)身體的不適，或者機(jī)體一半以上的部

18、位對疼痛和不適的感覺障礙輕度受限3對講話有反應(yīng)，但不是所有時(shí)間能用語言表達(dá)不適感或者機(jī)體的一、兩個(gè)肢體對疼痛和不適感覺障礙沒有改變4對講話有反應(yīng)，機(jī)體沒有對疼痛和不適感覺障礙住院患者跌倒、墜床、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理分項(xiàng)分項(xiàng)評分評分2.潮濕：皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度 持久潮濕1由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動(dòng)病人或給病人翻身時(shí)就可發(fā)現(xiàn)病人皮膚是濕的。非常潮濕2皮膚經(jīng)常但不總是處于潮濕狀態(tài)。床單每班至少換一次。 偶爾潮濕3每天大概需要換兩次床單。 很少潮濕4皮膚通常是干的，只需按常規(guī)換床單即可。3.活動(dòng)能力：身體活動(dòng)的程度 臥床不起1限制在床上。 局限于輪椅2行動(dòng)能力嚴(yán)重受限或沒有

19、行走能力。需協(xié)助才能坐上輪椅。 偶爾步行3白天在幫助或無需幫助的情況下偶爾可以走一段路。每天大部分時(shí)間在床上或椅子上度過。每天至少 2 次室外行走，白天醒著的時(shí)候至少每 2 小時(shí)行走一次。住院患者跌倒、墜床、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理分項(xiàng)分項(xiàng)評分評分4.營養(yǎng)：平常的食物攝入模式重度營養(yǎng)攝入不足1從來不能吃完一餐飯，很少能攝入所給食物量的 1/3。每天能攝入 2 份或以下的蛋白量（肉或者乳制品） ，很少攝入液體，沒有攝入流質(zhì)飲食。不論是否接受靜脈輸液補(bǔ)充，持續(xù)5天以上禁食/清流飲食（每份蛋白質(zhì)為 25 克）營養(yǎng)攝入不足2很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的 1/2.每天蛋白攝入量是 3 份肉或乳制

20、品。偶爾能攝入規(guī)定食物量。或者可攝入略低于理想量的流質(zhì)或者管飼。 營養(yǎng)攝入適當(dāng)3可攝入供給量的一半以上。每天 4 份蛋白量（肉或者乳制品） ，偶爾拒絕肉類，如果供給食物通常會(huì)吃掉?；蛘吖茱暬?TPN 能達(dá)到絕大部分的營養(yǎng)所需。營養(yǎng)攝入良好4每餐能攝入絕大部分食物從來不拒絕食物，通常吃 4 份或更多的肉和乳制品，兩餐間偶爾進(jìn)食。不需其他補(bǔ)充食物。住院患者跌倒、墜床、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理分項(xiàng)分項(xiàng)評分評分5.移動(dòng)能力：改變/控制軀體位置的能力完全受限1沒有幫助的情況下不能完成輕微的軀體或四肢的位置變動(dòng)。嚴(yán)重受限2偶爾能輕微地移動(dòng)軀體或四肢，但不能獨(dú)立完成經(jīng)常的或顯著的軀體位置變動(dòng)。輕度受限3能經(jīng)常獨(dú)

21、立地改變軀體或四肢的位置，但變動(dòng)幅度不大。不受限4獨(dú)立完成經(jīng)常性的大幅度體位改變。住院患者跌倒、墜床、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理分項(xiàng)分項(xiàng)評分評分6.摩擦和剪切力已成為問題1 移動(dòng)時(shí)需要中到大量的幫助，不可能做到完全抬空而不碰到床單，在床上或椅子上時(shí)經(jīng)?；?。需要大力幫助下重新擺體位。痙攣、攣縮或躁動(dòng)不安通常導(dǎo)致摩擦。有潛在問題2軀體移動(dòng)乏力，或者需要一些幫助，在移動(dòng)過程中，皮膚在一定程度上會(huì)碰到床單、椅子、約束帶或其他設(shè)施。在床上或椅子上可保持相對好的位置，偶爾會(huì)滑落下來。無明顯問題3能獨(dú)立在床上或椅子上移動(dòng)，并且有足夠的肌肉力量在移動(dòng)時(shí)完全抬空軀體。在床上和椅子上總是保持良好的姿勢。住院患者跌倒、

22、墜床、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理 對評估標(biāo)準(zhǔn)不熟悉：如對評估標(biāo)準(zhǔn)不熟悉：如 營養(yǎng)，指的是食物的攝入模式，但很多護(hù)士理解為病人營養(yǎng)，指的是食物的攝入模式，但很多護(hù)士理解為病人 的胖瘦程度，所以昏迷病人、禁食水的病人營養(yǎng)經(jīng)常評的胖瘦程度，所以昏迷病人、禁食水的病人營養(yǎng)經(jīng)常評 為良好或適當(dāng)。為良好或適當(dāng)。 昏迷病人的移動(dòng)能力評為嚴(yán)重受限（應(yīng)是完全受限昏迷病人的移動(dòng)能力評為嚴(yán)重受限（應(yīng)是完全受限) )。 經(jīng)常步行病人的移動(dòng)能力評為輕度受限經(jīng)常步行病人的移動(dòng)能力評為輕度受限( (前后矛盾）。前后矛盾）。 前面幾項(xiàng)評分全是滿分，而摩擦力和剪刀力有潛在問題前面幾項(xiàng)評分全是滿分，而摩擦力和剪刀力有潛在問題 ( (前

23、后矛盾）。前后矛盾）。住院患者跌倒、墜床、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理沒認(rèn)真詢問病史或檢查病人：如 昏迷病人入院評估：睡眠入睡困難、自理 能力自理、肢體活動(dòng)自如； 意識模糊的病人，自理能力自理、意識狀 態(tài)清醒、感覺：不受損害、活動(dòng)度：經(jīng)常 步行、剪刀力和摩擦力無明顯問題。對病人沒有進(jìn)行動(dòng)態(tài)評估：如 病人病情發(fā)生變化或手術(shù)后未從新評估住院患者跌倒、墜床、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理沒認(rèn)真詢問病史或檢查病人：如 昏迷病人入院評估：睡眠入睡困難、自理能 力自理、肢體活動(dòng)自如； 意識模糊的病人，自理能力自理、意識狀 態(tài)清醒、感覺：不受損害、活動(dòng)度：經(jīng)常步 行、剪刀力和摩擦力無明顯問題。住院患者跌倒、墜床、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評

24、估及管理壓力所致壓瘡的多發(fā)部位壓力所致壓瘡的多發(fā)部位壓瘡最多發(fā)生在受壓迫和剪切力及有骨性突起部位。壓瘡的常見部位為：坐骨（24%）、骶尾（23%）、跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）住院患者跌倒、墜床、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理評估環(huán)節(jié)評估環(huán)節(jié) 入院時(shí) 轉(zhuǎn)入時(shí) 病情發(fā)生變化時(shí)住院患者跌倒、墜床、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理評估頻次 評分18分者，住院期間評估一次即可； 評分1518分者，須每周評估一次； 評分1314分者，須每周評估二次； 評分1012分者，須每日進(jìn)行評估一次。 9分者，須每班評估。住院患者跌倒、墜床、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理危險(xiǎn)人群管理 Braden評分1318分 按規(guī)定時(shí)間按時(shí)評估

25、； 病情變化時(shí)隨時(shí)評估； 床頭掛警示標(biāo)識； 督促或協(xié)助病人翻身； 由責(zé)任組長和科室護(hù)士長進(jìn)行監(jiān)控。 住院患者跌倒、墜床、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理高危人群管理 Braden評分12分； 須進(jìn)行翻身Q2h，掛警示標(biāo)識，皮膚情況嚴(yán)格交接班并記錄； 使用壓瘡預(yù)防用具，如翻身墊，氣墊床等； 保持皮膚清潔與干燥； 注意全身營養(yǎng)； 向護(hù)理部/壓瘡管理小組上報(bào)難免壓瘡申請單； 發(fā)生壓瘡后須向護(hù)理部上報(bào)警訊事件，填寫事件經(jīng)過 ，原因分析、整改措 施。住院患者跌倒、墜床、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理 做到六勤做到六勤 定時(shí)翻身,減輕受壓部位的壓力是預(yù) 防壓瘡最重要措施-減壓減壓 避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激 促進(jìn)局部血液循環(huán)

26、 增進(jìn)營養(yǎng)的攝入、積極治療原發(fā)病 健康教育住院患者跌倒、墜床、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理六勤勤勤觀察勤觀察勤翻身勤翻身勤按摩勤按摩勤擦洗勤擦洗勤整理勤整理勤更換勤更換住院患者跌倒、墜床、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理減減 壓壓 解除局部的壓力是傷口走向愈合的第一步。 使用特殊的保護(hù)器具支持身體:氣墊床、海綿墊、減壓枕等，以氣墊床效果最好，海綿墊最差。 擺放合適的體位。 經(jīng)常更換體位：Q2h翻身一次。住院患者跌倒、墜床、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激 保持皮膚清潔干燥，保持皮膚清潔干燥，定時(shí)用熱毛巾擦身，洗手洗腳，促進(jìn)定時(shí)用熱毛巾擦身，洗手洗腳，促進(jìn)皮膚血液循環(huán)。皮膚血液循環(huán)。 保持床鋪清潔干燥、平整無碎屑，保持床鋪清潔干燥、平整無碎屑，皮膚保持干燥、皮膚保持干燥、被服污被服污染要及時(shí)更換。染要及時(shí)更換。 不可使用破損的便盆不可