北醫(yī)三院肺栓塞

1、1會計學北醫(yī)三院肺栓塞北醫(yī)三院肺栓塞基 本 概 念 (二)n靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）n深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）n肺血栓栓塞(pulmonary thromboembolism PTE) DVT與PTE總稱VTE, DVT和PTE是VTE的兩個不同階段 引起PTE的血栓主要來源于DVT, PTE常為DVT的并發(fā)癥第第2頁頁/共共92頁頁第第3頁頁/共共92頁頁基 本 概 念 (二)n靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）n深靜脈血栓形成（deep venous thromb

2、osis，DVT）n肺血栓栓塞(pulmonary thromboembolism PTE) DVT與PTE總稱VTE, DVT和PTE是VTE的兩個不同階段 引起PTE的血栓主要來源于DVT, PTE常為DVT的并發(fā)癥第第4頁頁/共共92頁頁第第5頁頁/共共92頁頁第第6頁頁/共共92頁頁第第7頁頁/共共92頁頁Dr. Rudolf VirchowDr. Rudolf Virchow (1821-1902)Medicine & PhysicianMedicine & PhysicianVirchows TriadVirchows Triad第第8頁頁/共共92頁頁第第9頁頁/

3、共共92頁頁第第10頁頁/共共92頁頁病病 理理第第11頁頁/共共92頁頁第第12頁頁/共共92頁頁 DVT-PTE的病理生理學發(fā)展與演變第第13頁頁/共共92頁頁循環(huán)功能障礙循環(huán)功能障礙 機械阻塞機械阻塞 神經(jīng)體液因素神經(jīng)體液因素低低 氧氧 肺動脈肺動脈 收縮收縮肺循環(huán)阻力肺循環(huán)阻力肺動脈高壓肺動脈高壓右室后負荷右室后負荷 右室擴大右室擴大右心功能不全右心功能不全 室間隔左移室間隔左移左室功能受損左室功能受損心輸出量心輸出量體循環(huán)低血壓體循環(huán)低血壓 休克休克第第14頁頁/共共92頁頁肺血流減少，肺血流減少， 肺泡死腔量增大肺泡死腔量增大血流重新分布血流重新分布 通氣血流比例失調(diào)通氣血流比例失

4、調(diào) 右房壓升高右房壓升高 卵圓孔開放卵圓孔開放 心內(nèi)右向左分流心內(nèi)右向左分流 神經(jīng)體液因素神經(jīng)體液因素 支氣管痙攣支氣管痙攣肺泡表面活性物質(zhì)減少肺泡表面活性物質(zhì)減少毛細血管通透性增高毛細血管通透性增高肺泡萎陷肺泡萎陷 肺水腫肺水腫 肺出血肺出血 肺不張肺不張呼吸功能障礙呼吸功能障礙(PO2PCO2)第第15頁頁/共共92頁頁少見肺氧供肺動脈支氣管動脈肺泡內(nèi)氣體 肺梗死肺梗死肺血供肺動脈支氣管動脈第第16頁頁/共共92頁頁第第17頁頁/共共92頁頁第第18頁頁/共共92頁頁第第19頁頁/共共92頁頁第第20頁頁/共共92頁頁第第21頁頁/共共92頁頁第第22頁頁/共共92頁頁第第23頁頁/共共9

5、2頁頁第第24頁頁/共共92頁頁 返回第第25頁頁/共共92頁頁 非特異性改變，需與非特異性改變，需與 病情相結合進行分析病情相結合進行分析第第26頁頁/共共92頁頁 非特異性改變，需與非特異性改變，需與 病情相結合進行分析病情相結合進行分析第第27頁頁/共共92頁頁病例-心電圖 1（ECG 1）第第28頁頁/共共92頁頁病例病例-心電圖心電圖 2（ECG 2）V1V2V4V3IIIIII第第29頁頁/共共92頁頁第第30頁頁/共共92頁頁第第31頁頁/共共92頁頁第第32頁頁/共共92頁頁膈肌抬高膈肌抬高肋膈角鈍肋膈角鈍楔形陰影楔形陰影肺動脈段肺動脈段膨膨 隆隆心界擴大心界擴大病例-胸部X線

6、平片1 (Chest X-ray 1)第第33頁頁/共共92頁頁病例病例- -胸部胸部X X線平片線平片2 ( (Chest X-ray 2) )區(qū)域性肺血管紋理變細、稀疏或消失，肺野透亮度增加（肺血管阻塞征）第第34頁頁/共共92頁頁血漿D-二聚體（D-dimer)是這樣產(chǎn)生的第第35頁頁/共共92頁頁。第第36頁頁/共共92頁頁第第37頁頁/共共92頁頁第第38頁頁/共共92頁頁第第39頁頁/共共92頁頁n肺肺A A壓壓、右室負荷、右室負荷n右室壁局部運動幅度右室壁局部運動幅度n右心室和右心房擴大右心室和右心房擴大n室間隔左移、運動異常室間隔左移、運動異常n近端肺近端肺A A擴張擴張n三尖

7、瓣反流速度三尖瓣反流速度n下腔下腔V V擴張、吸氣時不萎陷擴張、吸氣時不萎陷n發(fā)現(xiàn)右房、右室中血栓發(fā)現(xiàn)右房、右室中血栓n直接顯示肺動脈主干及左右分支的栓塞直接顯示肺動脈主干及左右分支的栓塞第第40頁頁/共共92頁頁第第41頁頁/共共92頁頁右心房內(nèi)附壁血栓病例-超聲心動圖 1（UCG 1）第第42頁頁/共共92頁頁病例-超聲心動圖 2（UCG 2）第第43頁頁/共共92頁頁 病例-超聲心動圖 3（UCG 3） UCGUCG 右房、右室增右房、右室增 大，三尖瓣關閉不大，三尖瓣關閉不 全（重度），全（重度），PASP PASP 58mmHg, LVEF70% 58mmHg, LVEF70% 第第

8、44頁頁/共共92頁頁n敏感性敏感性72%,72%,特異性特異性95%95%n被廣泛應用，操作快捷被廣泛應用，操作快捷, ,可以安排急診檢查可以安排急診檢查n帶來了一次在診斷方法上的革命帶來了一次在診斷方法上的革命, ,減少了肺動脈造影的應用，特異性明減少了肺動脈造影的應用，特異性明顯高于顯高于V/QV/Q顯像，可替代其它影像檢查。顯像，可替代其它影像檢查。n安全性好：幾乎所有患者都可耐受，特別是有嚴重肺動脈高壓的患者、安全性好：幾乎所有患者都可耐受，特別是有嚴重肺動脈高壓的患者、老年和兒童患者老年和兒童患者n不同醫(yī)師診斷不同醫(yī)師診斷PTEPTE的一致性較好的一致性較好n當排除當排除PTEPT

9、E時可能做出其它的正確診斷時可能做出其它的正確診斷n可以發(fā)現(xiàn)肺段水平的血管栓塞可以發(fā)現(xiàn)肺段水平的血管栓塞, , 高質(zhì)量高質(zhì)量CTPACTPA檢查陰性不進行抗凝治療是檢查陰性不進行抗凝治療是安全的安全的CTPACTPA正常不抗凝正常不抗凝3 3個月內(nèi)發(fā)生個月內(nèi)發(fā)生PTEPTE的幾率的幾率0.4%)0.4%)第第45頁頁/共共92頁頁n直接征象：直接征象： 肺肺A A內(nèi)：低密度充盈缺損內(nèi)：低密度充盈缺損n間接征象：間接征象： 楔形密度影楔形密度影 中心肺中心肺A A擴張擴張 遠端分支減少、消失遠端分支減少、消失 急性右心室擴張急性右心室擴張 盤狀肺不張盤狀肺不張第第46頁頁/共共92頁頁主肺動脈內(nèi)

10、騎跨血栓第第47頁頁/共共92頁頁第第48頁頁/共共92頁頁第第49頁頁/共共92頁頁第第50頁頁/共共92頁頁第第51頁頁/共共92頁頁第第52頁頁/共共92頁頁肺動脈造影肺動脈造影n金標準金標準n嚴格掌握適應癥嚴格掌握適應癥 其他檢查不能確診其他檢查不能確診 抗凝治療有相對禁忌抗凝治療有相對禁忌,有外科手術指征有外科手術指征 治療后復發(fā)的治療后復發(fā)的PE 無明顯易感因素的年輕患者無明顯易感因素的年輕患者缺點：有創(chuàng)檢查，發(fā)生致命性或嚴重并發(fā)癥的幾率分別缺點：有創(chuàng)檢查，發(fā)生致命性或嚴重并發(fā)癥的幾率分別 為為0.1%0.1%和和1.5%1.5%，應嚴格掌握適應癥，應嚴格掌握適應癥如果其他檢查手段

11、能確診，而且臨床上擬僅采取內(nèi)科如果其他檢查手段能確診，而且臨床上擬僅采取內(nèi)科治療時，不必進行此檢查治療時，不必進行此檢查第第53頁頁/共共92頁頁肺動脈造影肺動脈造影 PTEPTE診斷的經(jīng)典與參比方法診斷的經(jīng)典與參比方法 敏感性約敏感性約 98%98%，特異性約，特異性約 95-98% 95-98% 直接征象：肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損直接征象：肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損間接征象：造影劑流動緩慢、局部低灌注、靜脈回流延遲間接征象：造影劑流動緩慢、局部低灌注、靜脈回流延遲 如缺乏如缺乏PTE的直接征象，不能診斷的直接征象，不能診斷PTE第第54頁頁/共共92頁頁第第55頁頁/共共92頁頁第第56頁頁/共

12、共92頁頁第第57頁頁/共共92頁頁第第58頁頁/共共92頁頁(1) 超聲技術：超聲技術：可發(fā)現(xiàn)可發(fā)現(xiàn)95%95%以上的近端下肢靜脈內(nèi)血栓以上的近端下肢靜脈內(nèi)血栓 DVTDVT的特定征象和診斷依據(jù)的特定征象和診斷依據(jù) 靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號 對腓靜脈和無癥狀的對腓靜脈和無癥狀的DVTDVT，陽性率較低，陽性率較低(2) MRI：對急性：對急性DVT的敏感性和特異性均達的敏感性和特異性均達90- 100% 優(yōu)勢：上肢、盆腔、無癥狀下肢血栓優(yōu)勢：上肢、盆腔、無癥狀下肢血栓(3) 放射性核素靜脈造影放射性核素靜脈造影：無創(chuàng)，與肺掃描聯(lián)合進行：無創(chuàng)，與肺掃

13、描聯(lián)合進行(4) 靜脈造影靜脈造影：金標準：金標準第第59頁頁/共共92頁頁 病例-下肢DVT檢查靜脈充盈缺損DVT下肢彩超 右側股總、股深、股淺靜脈，腘靜脈血栓形成第第60頁頁/共共92頁頁第第61頁頁/共共92頁頁第第62頁頁/共共92頁頁第第63頁頁/共共92頁頁第第64頁頁/共共92頁頁1 1、一般處理、一般處理 確診或高度疑診患者確診或高度疑診患者 監(jiān)護：呼吸、心率、監(jiān)護：呼吸、心率、BP、EKG、ABG 高危肺栓塞收入高危肺栓塞收入ICU 絕對臥床絕對臥床 保持大便通暢、避免用力保持大便通暢、避免用力 安慰、適當使用鎮(zhèn)靜劑安慰、適當使用鎮(zhèn)靜劑 胸痛：止痛劑胸痛：止痛劑第第65頁頁/

14、共共92頁頁2 2、呼吸循環(huán)支持治療、呼吸循環(huán)支持治療第第66頁頁/共共92頁頁3 3、溶栓治療、溶栓治療第第67頁頁/共共92頁頁第第68頁頁/共共92頁頁第第69頁頁/共共92頁頁第第70頁頁/共共92頁頁第第71頁頁/共共92頁頁第第72頁頁/共共92頁頁第第73頁頁/共共92頁頁第第74頁頁/共共92頁頁第第75頁頁/共共92頁頁4 4、抗凝治療、抗凝治療第第76頁頁/共共92頁頁第第77頁頁/共共92頁頁第第78頁頁/共共92頁頁肝肝 素素 的的 劑劑 量量 調(diào)調(diào) 整整第第79頁頁/共共92頁頁 第第80頁頁/共共92頁頁第第81頁頁/共共92頁頁第第82頁頁/共共92頁頁第第83頁

15、頁/共共92頁頁 第第84頁頁/共共92頁頁第第85頁頁/共共92頁頁5 5、外科治療、外科治療第第86頁頁/共共92頁頁n經(jīng)肺動脈導管碎解和抽吸血栓n用導管碎解和抽吸肺動脈內(nèi)巨大血栓n行球囊血管成型n進行局部小劑量溶栓n適應癥:肺動脈主干或主要分支大面積PTE,并且 n溶栓和抗凝治療禁忌n經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無效n缺乏手術條件6 6、介入治療、介入治療第第87頁頁/共共92頁頁n下肢近端靜脈血栓下肢近端靜脈血栓n抗凝禁忌抗凝禁忌n充分抗凝仍反復發(fā)生充分抗凝仍反復發(fā)生PTEPTE 不推薦常規(guī)使用不推薦常規(guī)使用第第88頁頁/共共92頁頁第第89頁頁/共共92頁頁第第90頁頁/共共92頁頁第第91頁頁/共共92頁頁謝 謝 ！第第92頁頁/共共92頁頁肺血流減少，肺血流減少， 肺泡死腔量增大肺泡死腔量增大血流重新分布血流重新分布 通氣血流比例失調(diào)通氣血流比例失調(diào) 右房壓升高右房壓升高 卵圓孔開放卵圓孔開放 心內(nèi)右向左分流心內(nèi)右向左分流 神經(jīng)體液因素神