ACS出血風險評估及圍術(shù)期抗凝治療管理講座

1、ACS出血風險評估出血風險評估及及抗凝治療抗凝治療進展進展12021/8/12主主 要要 內(nèi)內(nèi) 容容 出血風險及危害出血風險及危害 出血危險因素及出血評分出血危險因素及出血評分 PCI圍術(shù)期的抗凝治療圍術(shù)期的抗凝治療22021/8/12Moscucci et al. Eur Heart J 2003;24:1815-2324,045 ACS 患者參加患者參加GRACE注冊研究注冊研究*After adjustment for comorbidities, clinical presentation, and hospital therapies*p31天天0.5 1 2 4 8 16 32HR

2、(95%CI)死亡死亡P值值0.0010.0010.0010.120.0010.0010.0010.0010.0010.0010.00131天天輸血輸血 0-1天天 2-7天天 8-30天天 31天天HR(95%CI)國內(nèi)外權(quán)威機構(gòu)共同推薦出血評估的有效工具CRUSADE出血評分Eur Heart J, 2011. 32(23): p. 2999-3054.中華心血管病雜志中華心血管病雜志 2012 40（5）：）：353-67CRUSADE出血評分中文版手機軟件出血評分中文版手機軟件（搜索（搜索“出血評分公式出血評分公式”可從蘋果可從蘋果APP Store獲得獲得iOS版，由安卓市場獲得安卓

3、版）版，由安卓市場獲得安卓版）CRUSADE評分30的出血患者：院內(nèi)死亡風險升高2-3倍Circulation. 2009; 119:1873-18822.63.14.65.57.213.323.115.16.68.7P0.001 testing for trend出血風險出血風險0510152025大出血（大出血（%)極低危極低危低危低危中危中危高危高危極高危極高危保守治療保守治療介入治療介入治療CRUSADE可準確預測ACS患者大出血風險無論是保守治療還是介入治療，無論是保守治療還是介入治療，CRUSADECRUSADE評分高?；颊咴u分高?；颊叽蟪鲅壤@著更高大出血比例顯著更高Subhe

4、rwal S,et al.Circulation 2009;119;1873-18829、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2021-12-42021-12-4Saturday, December 04, 202110、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2021-12-42021-12-42021-12-412/4/2021 10:46:13 PM11、人總是珍惜為得到。2021-12-42021-12-42021-12-4Dec-214-Dec-2112、人亂于心，不寬余請。2021-12-42021-12-42021-12-4Saturday, December 04, 202113、生氣是

5、拿別人做錯的事來懲罰自己。2021-12-42021-12-42021-12-42021-12-412/4/202114、抱最大的希望，作最大的努力。2021年12月4日星期六2021-12-42021-12-42021-12-415、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2021年12月2021-12-42021-12-42021-12-412/4/202116、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2021-12-42021-12-4December 4, 202117、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2021-12-42021-12-42021-12-42021-12-4煩惱有何懼怕，既然躲不

6、掉，就調(diào)好心態(tài)與它共存。心向陽光，何懼風霜。煩惱有何懼怕，既然躲不掉，就調(diào)好心態(tài)與它共存。心向陽光，何懼風霜。茫茫人海你我相遇就是緣分，歡迎下載！茫茫人海你我相遇就是緣分，歡迎下載！PCI圍術(shù)期抗凝需要全面管理應對所有應對所有疾病類型疾病類型覆蓋各種覆蓋各種患者群體患者群體全程管理全程管理STEMIUA/NSTEMI女性女性低體重患者低體重患者老年患者老年患者腎功能不全患者腎功能不全患者糖尿病患者糖尿病患者PCI術(shù)中術(shù)中術(shù)后術(shù)后實現(xiàn)ACS抗凝全面管理的核心：有效權(quán)衡獲益/風險缺血、再發(fā)缺血、再發(fā)MI、卒中、卒中出血不同ACS亞型，出血存在差異：STEMI患者面臨更高出血風險與UA/NSTEMI

7、相比，STEMI患者因血管病變本身及治療方案增加出血風險患者比例（患者比例（%）大出血大出血ACS患者發(fā)生大出血的概況患者發(fā)生大出血的概況溶栓及聯(lián)用血小板溶栓及聯(lián)用血小板GP IIb/IIIa抑制劑與抑制劑與STEMI大出血相關(guān)大出血相關(guān)Eur Heart J. 2003;24:1815-1823.變量校正OR95%CIP值溶栓溶栓1.451.07-1.970.017血小板血小板GP IIb/IIIa抑制劑抑制劑1.951.40-2.700.0001溶栓溶栓+血小板血小板GP IIb/IIIa抑制劑抑制劑2.091.353.230.0009ACS患者基線情況與出血風險直接相關(guān)老年及腎功能不全患

8、者出血風險顯著增高，尤其應重視此類人群的出血與缺血平衡Eur Heart J. 2003;24:1815-1823.變量變量校正校正OR95%CIP值值年齡(每遞增10歲)1.281.21-1.370.0001女性1.431.23-1.660.0001腎功能不全史1.481.191.840.0004出血史2.831.944.130.0001平均動脈壓(每遞減20mmHg)1.111.04-1.190.0016 17 Curr Opin Cardiol 2015;30:311-318.當前PCI圍術(shù)期常用抗凝藥的主要特點普通肝素依諾肝素磺達肝葵鈉比伐蘆定抗凝靶點IIa、Xa、IXa、XIa、XI

9、IaIIa、XaXaIIa半衰期30-60min (靜脈)(增加劑量時延長)4-5h (皮下)17-21h (皮下)25min(靜脈)靜脈注射(+)(-)(-)(+)清除部位腎腎腎腎(20%)是否需要監(jiān)測(+)(+)(-)(-)監(jiān)測指標ACT(PCI期間)抗Xa水平抗Xa水平ACT(不理想時)解毒藥魚精蛋白(1 mg/100 IU)魚精蛋白(1 mg/1 mg)(-)(-)2016中國PCI指南推薦SCADIBIIA(-)ICNSTE-ACSIBIIA(-)IASTEMIIB(-)(-)IAPCI抗凝之爭：肝素 vs 比伐蘆定雖然依諾肝素在急診PCI圍術(shù)期抗凝中的推薦等級由IIaB (2014

10、ESC心肌血運重建指南)升高為IIaA (2017ESC STEMI指南)，但臨床應用較少 18 肝素比伐蘆定抗凝機制需要抗凝血酶III的輔助，才能滅活活化的凝血酶直接凝血酶抑制劑， 量效關(guān)系更吻合可逆性及正常腎功半衰期不可逆；60-90min可逆性；25min生物利用度1/3發(fā)揮抗凝作用98%以上PK/PD非線性、不穩(wěn)定，結(jié)果變異大線性、穩(wěn)定，結(jié)果可預測與凝血酶結(jié)合游離凝血酶游離+血栓內(nèi)凝血酶，且作用相同血小板減少癥1.5-3%，可誘發(fā)HIT無激活/聚集血小板激活輕度抑制受活化血小板的影響被血小板因子4或其他物質(zhì)中和無N Engl J Med.1995;332(20):1330-5.肝素與比

11、伐蘆定對比大量國際循證證據(jù)證明比伐蘆定用于大量國際循證證據(jù)證明比伐蘆定用于臨床的療效和安全性臨床的療效和安全性穩(wěn)定性冠心病穩(wěn)定性冠心病STEMIUNSTEMI比伐蘆定的研究：比伐蘆定的研究：8項用于項用于穩(wěn)定性冠心病穩(wěn)定性冠心病患者患者PCI治療的大型研究治療的大型研究研究名稱研究名稱發(fā)表時間發(fā)表時間入組患者數(shù)量入組患者數(shù)量患者類型患者類型治療組和對照組治療組和對照組療效終點療效終點主要出血主要出血HIRULOG19954098不穩(wěn)定性心絞痛或者PMI比伐盧定VS肝素11.8% vs. 12.9% (p = 0.26)3.8 vs. 9.8% (p 0.001)REPLACE-22003596

12、6急性或者擇期PCI比伐盧定GPIVS肝素+GPI9.2% vs. 10% (p = 0.32)2.4% vs. 4.1% (p0.001)ISAR-REACT 320084570穩(wěn)定/不穩(wěn)定性心絞痛比伐盧定VS肝素8.3% vs. 8.7% (p = 0.57)3.1% vs. 4.6% (RR 0.66; 95%CI 0.490.90)NAPLES2009，單中心335糖尿病擇期PCI比伐盧定VS肝素+GPI18% vs. 31.5% (p = 0.004)0.6% vs. 2.4% (p = 0.37)ARMYDA-7 BRAVE2012，開放性401NSTEACS，心絞痛比伐盧定VS肝

13、素11.1% vs. 8.9% (p = 0.56)0.5% vs. 1% (p = 0.98)NAPLESIII單中心，未發(fā)表837穩(wěn)定/不穩(wěn)定性心絞痛比伐盧定VS肝素6.5% vs. 4.3% (p = 0.17)3.3% vs. 2.6% (p = 0.54)EVENT registry20113022心絞痛和ACS比伐盧定VS肝素5.6% vs. 5.7% (p = 0.88)No data only for majorbleedingEUROVISION registry20142018穩(wěn)定性冠心病和ACS比伐盧定，無對照組2.9%1.6%Pharmacology & The

14、rapeutics 152 (2015) 110比伐蘆定研究：比伐蘆定研究：8項項STEMI患者患者PCI治療治療大型研究，減少全因和心血管死亡，降低出血風險大型研究，減少全因和心血管死亡，降低出血風險研究名稱研究名稱發(fā)表時間發(fā)表時間入組患者數(shù)量入組患者數(shù)量患者類型患者類型治療組和對照組治療組和對照組療效終點療效終點主要出血主要出血HORIZONS-AMI20083602STEMI肝素+GPIVS比伐盧定12.1% vs. 9.2% (p = 0.005) 8.3% vs. 4.9% (p0.001)EUROMAX20132198STEMI肝素vs 比伐盧定8.5% vs. 5.1% (p =

15、 0.001) 6% vs. 2.6% (p0.001)HEATPPCI20141812STEMI肝素vs比伐盧定5.7% vs. 8.7% (p = 0.01)3.1% vs. 3.5% (p = 0.59)BRAVE42014548STEMI肝素+氯吡格雷vs比伐盧定+普拉格雷14.5% vs. 15.6% (p = 0.68)2.9% vs. 2.6% (p = 0.97OTTAWA registry20122123STEMI肝素vsGPIvs比伐盧定9.5% vs. 11.4% vs. 7.6%(p = 0.88* & p = 0.06*)3.6% vs. 7.4% vs. 3

16、.1%(p = 0.68* & p0.001*)BRIGHT20152194STEMI和NSTEMI肝素VS 肝素+GPIVS比伐盧定13.2% vs. 17.0% vs. 8.8%(p = 0.008* & p0.001*)7.5% vs. 12.3% vs. 4.1%(p0.001*,*)MATRIX20148408ACS肝素VS比伐盧定VS比伐盧定延長治療10.9% vs 10.3% (p = 0.45)2.5% vs. 1.4% (p = 0.001)SWEDEHEART進行中6000STEMI和NSTEMI肝素vs比伐盧定-Pharmacology & The

17、rapeutics 152 (2015) 110比伐蘆定研究：比伐蘆定研究：5項項NSTEMI患者患者PCI治療治療大型研究大型研究研究名稱發(fā)表時間入組患者數(shù)量患者類型治療組和對照組療效終點主要出血AUCITY200613819中高危NSTE-ACS肝素+GPIVS比伐盧定+GPIVS比伐盧定7.3% vs. 7.7% vs. 7.8%(p = 0.39* & p = 0.32*)5.7% vs. 5.3% vs. 3%(p = 0.38* & p 0.001*)PROTECT TIMI 302006797NSTE-AC合并1個危險因素肝素+GPI VS比伐盧定14.2% vs

18、. 18% (p = 0.15)0.7% vs. 0% (p = 0.308)ISAR REACT-420111721NSTEMI肝素+GPI vs 比伐盧定10.9% vs. 11% (p = 0.94)4.6% vs. 2.6% (p = 0.02)SWITCH III2013100NSTE-ACS 進行PCI肝素vs比伐盧定 0 vs 2% (p = 0.49)GRAPE registry2014740中高危ACS標準治療vs比伐盧定5.1% vs. 4.1% (p = 0.6)4.3% vs. 3.5% (p = 0.7)Pharmacology & Therapeutics

19、152 (2015) 110 23 2016中國PCI指南-圍術(shù)期抗凝推薦推薦推薦類別類別等級等級NSTE-ACS 所有患者PCI術(shù)中在抗血小板治療基礎上加用抗凝藥物IA綜合考慮缺血和出血風險及有效性和安全性，選擇性地使用抗凝藥物ICPCI術(shù)中使用比伐蘆定（一次性靜脈注射術(shù)中使用比伐蘆定（一次性靜脈注射0.75 mg/kg，隨后，隨后1.75 mg/kg/h維持至術(shù)維持至術(shù)后后34 h）作為普通肝素合用）作為普通肝素合用GPI的替代治療的替代治療IAPCI開始時，對未用其它抗凝劑患者，一次性靜脈注射普通肝素開始時，對未用其它抗凝劑患者，一次性靜脈注射普通肝素70100 U/kg。合用。合用GP

20、I時，一次性靜脈注射普通肝素時，一次性靜脈注射普通肝素5070 U/kgIB手術(shù)開始時應用肝素抗凝的患者，可考慮在ACT監(jiān)測下追加肝素（ACT不小于225 s）IIbBPCI術(shù)前使用磺達肝癸鈉（每天2.5 mg）的患者，在PCI術(shù)中一次性靜脈注射普通肝素85 U/kg，或普通肝素60 U/kg合用GPIIB對于皮下依諾肝素預處理患者，PCI術(shù)中應考慮使用依諾肝素IIaBPCI后停止抗凝治療，除非存在其他抗凝指征IIaCSTEMI 所有患者PCI術(shù)中在抗血小板治療基礎上加用抗凝藥物IA綜合考慮缺血和出血風險及有效性和安全性，選擇性地使用抗凝藥物IC常規(guī)靜脈注射普通肝素常規(guī)靜脈注射普通肝素7010

21、0 U/kg；若計劃合用；若計劃合用GPI時，一次性靜脈注射普通肝時，一次性靜脈注射普通肝素素5070 U/kgICPCI術(shù)中使用比伐蘆定（一次性靜脈注射術(shù)中使用比伐蘆定（一次性靜脈注射0.75 mg/kg，隨后，隨后1.75 mg/kg/h維持至術(shù)維持至術(shù)后后34 h）IA中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組等. 中華心血管病雜志, 2016, 44(5):382-400. 24 Meta分析：直接PCI后持續(xù)應用高劑量比伐蘆定急性支架內(nèi)血栓主要出血JACC Cardiovasc Interv, 2016, 9(13):1313-20. 25 2017-ESC-STEMI指南推薦抗凝治療推

22、薦抗凝治療推薦所有患者直接PCI術(shù)中在抗血小板治療基礎上加用抗凝藥物IC常規(guī)應用肝素進行抗凝（對未用GP IIb/IIIa者，一次性靜脈注射普通肝素70100 U/kg。合用GP IIb/IIIa時，一次性靜脈注射普通肝素5070 U/kg）IC如有肝素誘導的血小板減少癥，使用比伐蘆定（一次性靜脈注射0.75 mg/kg，隨后1.75 mg/kg/h維持至術(shù)后4 h）IC依諾肝素i.v. 應用于直接PCI（0.5mg/kg i.v. bolus）IIaA比伐蘆定應用于直接PCI（一次性靜脈注射0.75 mg/kg，隨后1.75 mg/kg/h維持至術(shù)后4 h）IIaA磺達肝癸鈉不予推薦應用于直

23、接PCIIIIBBorja Ibanez, et al. Eur Heart J. 2017; doi:10.1093/eurheartj/ehx393.注：根據(jù)該指南所列參考文獻提示，因考慮到既往（2015年之前）多項研究存在術(shù)后支架血栓增高現(xiàn)象，故相較2012年的ESC-STEMI指南，比伐蘆定的推薦等級由I B，降至IIa A（2014 ESC 推薦等級IIa A） 26 EuroIntervention 2017;12:2009-2017 研究類型：開放標簽、單中心、觀察性臨床研究研究目的：探究肝素和比伐蘆定用于直接PCI患者的臨床結(jié)局入組人群：來源于瑞典大型冠心病研究SWEDEHEA

24、RT選取2007-2014年，20612例接受PPCI、單獨使用肝素（n=3721）或比伐蘆定肝素治療(n=16891)的STEMI患者使用IIb/IIIa受體拮抗劑（GPI）和口服抗凝藥的患者被剔除主要終點：30天支架內(nèi)血栓發(fā)生率次要終點：全因死亡率（30天和365天）及再梗死（365天）、卒中（30天）、主要出血事件（30天）的發(fā)生率SWEDEHEART注冊研究肝素與比伐蘆定用于直接PCI患者 27 SWEDEHEART研究結(jié)果比伐蘆定組30天全因死亡率顯著低于肝素組EuroIntervention 2017;12:2009-2017 UFH組全因死亡風險組全因死亡風險上升23%(校正后H

25、R=1.23)結(jié)論：比伐蘆定組全因死亡率顯著低于肝素組 比伐蘆定組與UFH的支架血栓發(fā)生率無統(tǒng)計學差異 肝素組再梗死、卒中和主要出血事件發(fā)生率略高于比伐蘆定組， 但無統(tǒng)計學差異 28 EuroIntervention同期發(fā)表述評：比伐蘆定用于接受PPCI治療的STEMI患者：不確定性幾乎被澄清 比伐蘆定展示出顯著的全因死亡獲益，較低的出血傾向和等同于肝素的很低的ST發(fā)生率 盡管研究并未明確藥物的使用劑量和時間，但這些數(shù)據(jù)已足夠使比伐蘆定重新占據(jù)STEMI+PPCI抗凝的重要地位，最終可能改變指南對比伐蘆定的推薦 29 2017-ESCVALIDATE-SWEDEHEART研究公布并同步在NEJ

26、M發(fā)表p研究背景：通過SWEDEHEART注冊數(shù)據(jù)庫2014.62016.9 6006名，篩選符合條件的病人術(shù)前使用強效P2Y12的病人，經(jīng)橈動脈入路，且在不常規(guī)使用GPI的情況下，比伐蘆定較肝素是否能帶來臨床獲益p研究目的：通過進一步完善試驗設計來比較急性STEMI和NSTEMI患者使用比伐蘆定與單用肝素相比是否可以降低心血管缺血事件及臨床出血事件 30 VALIDATE-SWEDEHEART研究設計6006例STEMI和NSTEMI在行PCI術(shù)前強制使用強效的P2Y12受體拮抗劑、在造影前允許使用肝素（一般不超過3000U，STEMI患者最高5000U）、不計劃使用GPI藥物、經(jīng)橈動脈介入

27、治療比伐蘆定組（N = 3004）開始以開始以0.75mg/kg的劑量靜脈注的劑量靜脈注射射,之后以之后以1.75mgkgh持續(xù)并在持續(xù)并在術(shù)后維術(shù)后維持持（非強制）（非強制）肝素組（N = 3002）給予肝素治療（70100 U/kg）隨訪時間180 days主要研究終點 180天時全因死亡率、心肌梗死及大出血事件發(fā)生率天時全因死亡率、心肌梗死及大出血事件發(fā)生率次要研究終點包括全因死亡率、心肌梗死及大出血事件發(fā)生率，以包括全因死亡率、心肌梗死及大出血事件發(fā)生率，以及中風和支架內(nèi)血栓發(fā)生率及中風和支架內(nèi)血栓發(fā)生率N Engl J Med. 2017 Aug 27. doi: 10.1056/N

28、EJMoa1706443. Epub ahead of print 31 研究方法試驗人群：入選瑞典25家PCI中心（全國29家）2014.62016.9 6006名（STEMI 3005名，3001名NSTEMI）,代表了47.8%同時期參與單位的PCI病人（12561名），代表70%符合入選標準的病人。篩檢后未入選的病人合并低體重、糖尿病、高血壓、高血脂、既往心梗、介入手術(shù)史、既往卒中病史等危險因素的比例顯著高于入選病人，該研究入選的病人低危病人比例較高篩檢后排除的病人 32 術(shù)中給藥方案：比伐蘆定組91%的病人合并使用了肝素，平均肝素用量達到3469.6單位研究方法 33 術(shù)后比伐蘆定給

29、藥方案：比伐蘆定組只有65%的病人術(shù)后繼續(xù)使用比伐蘆定，且術(shù)后平均使用時間僅為57.3分鐘，遠遠低于指南推薦的使用時間因此，本研究中比伐蘆定組給藥方案，無論是術(shù)中還是術(shù)后，對于比伐蘆定的使用都存在一定的問題。研究方法 34 主要終點事件發(fā)生率無顯著差別HR為0.96；P=0.54死亡率無顯著差別HR為1.05；P=0.76主要出血事件無差別HR為1.00；P=0.98主要結(jié)果30天內(nèi)的確定的ST，比伐優(yōu)于肝素 35 研究局限性p入選患者為低危心梗，未入選病例發(fā)生終點事件的風險大于入選病例，研究病例不能代表所有行PCI的急性心?；颊遬比伐蘆定組只有65%的病人術(shù)后繼續(xù)使用比伐蘆定，且術(shù)后平均使用

30、時間僅為57.3分鐘，遠遠低于指南推薦的使用時間p開放標簽試驗，可能影響研究者的主觀判斷p隨訪主要通過電話及醫(yī)院記錄調(diào)閱，可能存在事件漏報及患者回憶偏倚p大部分病例在入組前均接受了肝素治療，對于探尋組間差異有一定影響N Engl J Med. 2017 Aug 27. doi: 10.1056/NEJMoa1706443. Epub ahead of print 36 Stone教授在同期NEJM發(fā)表評論： 比伐蘆定和肝素的爭議并未得出明確的答案Gregg W. Stone, M.D.Stone教授點評：對于PCI期間到底選擇肝素還是比伐蘆定，VALIDATE-SWEDEHEART研究并沒有給

31、出明確的答案；大部分的比伐蘆定患者在PCI之前都接受了肝素治療，平均劑量為3470U，減少了兩組的療效和安全性差異；同時和NSTEMI患者相比，STEMI患者血栓負荷和血小板激活的程度更高，冠脈血流少，梗死面積更大，薈萃分析發(fā)現(xiàn)，比伐蘆定在STEMI患者中大出血發(fā)生率及死亡率均低于肝素N Engl J Med. 2017 Aug 27. doi: 10.1056/NEJMe1709247. Epub ahead of print 37 女性亞組Kaplan-Meier 曲線：30天NACEControl (n=265)Bivalirudin (n=127)P 75歲）或300mg（年齡75歲）

32、，根據(jù)體重調(diào)整奈替普酶用量，負荷量普通肝素60U/kg（總量4000U）+維持量普通肝素12U/kg/h（總量1000U/h），PCI術(shù)中抗凝采用單用比伐蘆定（負荷量0.75mg/kg+維持量1.75mg/kg/h）、肝素+GPI或單用肝素。溶栓后緊急PCI術(shù)中應用比伐蘆定抗凝顯著降低出血風險，且不增加缺血風險 40 STEMI直接PCI圍術(shù)期應用比伐蘆定的多中心、大樣本回顧性研究（國內(nèi)65個中心，2013.07 2016.05，2047例STEMI ）l 1123例STEMI患者（54.9%）直接PCI后應用高劑量比伐蘆定（中位數(shù)時間120 min），其余924例患者（45.1%）應用低劑量

33、比伐蘆定或術(shù)后停用比伐蘆定l PCI后持續(xù)應用高劑量比伐蘆定的1123例患者中無急性支架內(nèi)血栓發(fā)生，應用低劑量比伐蘆定或術(shù)后停用比伐蘆定患者急性支架內(nèi)血栓發(fā)生率為0.3%l 兩組間30 d MACCE和出血事件發(fā)生風險無顯著差異Events, N(%)All patients(n=2047)Full Does(n=1123)None or Low Does(n=924)P valueStent Thrombosis3(0.1)0(0.0)3(0.3)0.092 Acute3(0.1)0(0.0)3(0.3)0.092 Subacute0(0.0)0(0.0)0(0.0)- Definite or probable3(0.1)0(0.0)3(0.3)0.092NACE, N(%)83(4.1)47(4.2)36(3.9)0.741 MACCE49(2.4)24(2.1)25(2.7)0.402 Any bleeding37(1.8)24(2.1)13(1.4)0.217Han YL et al. Cardiovasc Ther, 2017, accepted. 41 ACS患者大出血與預后不良顯著相關(guān)應用CRUSADE評分預測ACS大出血風險，關(guān)注高危人