IABP脫機(jī)和拔管監(jiān)護(hù)與護(hù)理學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1IABP脫機(jī)和拔管監(jiān)護(hù)與護(hù)理脫機(jī)和拔管監(jiān)護(hù)與護(hù)理進(jìn)行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持治療病人的臨床情況一般都非常危重，隨時(shí)都可能迅速發(fā)生變化，所以需要24小時(shí)不間斷的監(jiān)護(hù)。在許多醫(yī)院，重癥監(jiān)護(hù)室的護(hù)士在主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持治療中調(diào)整反搏時(shí)相和壓力增量等方面負(fù)有重要的職責(zé)，因此她們不但要精通基本理論知識(shí)，還要精通在治療過程中可能發(fā)生的各種問題的觀察和處理方法。第1頁/共40頁 難治性的不穩(wěn)定心絞痛 難治性的室性心律失常 心臟泵衰竭因?yàn)橐韵略颍?心肌梗死的并發(fā)癥 病毒性心肌炎 特發(fā)性心肌炎 低心排血量綜合癥 心肌病晚期 急性機(jī)械性損害 腱索斷裂 二尖瓣關(guān)閉不全 室間隔穿孔 在圍手術(shù)期支持和穩(wěn)定血流動(dòng)

2、力學(xué)狀態(tài) 心臟導(dǎo)管檢查 冠狀動(dòng)脈成形術(shù) 心臟手術(shù) 高危性心臟病人進(jìn)行其他非心臟手術(shù) 心臟移植過渡性治療 第2頁/共40頁主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持治療要達(dá)到預(yù)期結(jié)果最好是在一些病情尚處于可逆的情況下進(jìn)行，例如心肌缺血、心肌頓抑或冬眠，并且心臟存在的問題最終可以用外科方法予以最終糾正，例如二尖瓣關(guān)閉不全、真性左心室室壁瘤、室間隔穿孔（或室間隔缺損）等情況下。 第3頁/共40頁急性心肌梗死發(fā)生以后，出現(xiàn)心臟收縮期雜音同時(shí)伴有血流動(dòng)力學(xué)情況惡化（病人可能出現(xiàn)急性室間隔穿孔或者急性二尖瓣關(guān)閉不全 ）的病人肺毛細(xì)血管楔入壓升高，心排血量下降的病人不穩(wěn)定性心絞痛正在等待進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的病人 冠心病具有高危

3、險(xiǎn)性因素準(zhǔn)備進(jìn)行心臟檢查的病人 安安裝裝主主動(dòng)動(dòng)脈脈內(nèi)內(nèi)球球囊囊反反搏搏泵泵第4頁/共40頁 絕對(duì)禁忌癥 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 主動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫 主動(dòng)脈瘤 相對(duì)禁忌癥 人工主動(dòng)脈瓣 慎重應(yīng)用的情況 外周動(dòng)脈血管疾病 某些心律失常 出血性疾病 血小板減少癥第5頁/共40頁某些心律失常的存在也是相對(duì)禁忌癥，例如心房纖顫、室上性心動(dòng)過速以及其他一些混亂無序的心律失常，這些心律失常都必須得到一定的控制才能使主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持治療的效果達(dá)到滿意的程度。竇性心動(dòng)過緩時(shí)心室率110次/分時(shí)同樣也不能獲得滿意的主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏效果。 在一線進(jìn)行監(jiān)護(hù)的醫(yī)護(hù)人員的最主要的任務(wù)之一就是密切觀察病人是否會(huì)出現(xiàn)以上各種情況

4、，以便及時(shí)進(jìn)行處理。 第6頁/共40頁在插管前，護(hù)士要開放深靜脈通路，并且預(yù)留注射給藥通路入口，以備在進(jìn)行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管插管過程中出現(xiàn)緊急情況下可以快速給藥。如果病人正在應(yīng)用呼吸機(jī)治療，護(hù)士在插管之前應(yīng)該檢查呼吸機(jī)運(yùn)行是否得當(dāng)以及報(bào)警設(shè)置是否正確，并且檢查引流和負(fù)壓吸引裝置等其他正在應(yīng)用的設(shè)備的工作情況。 第7頁/共40頁檢查股動(dòng)脈、國動(dòng)脈、足被動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)，聽診是否有股動(dòng)脈及腹部血管雜音。在腹股溝處選擇股動(dòng)脈搏動(dòng)最好的部位，做好標(biāo)記。在穿剌部位消毒、鋪巾。清醒病人適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥，并且在穿剌部位做局部麻醉。確認(rèn)穿剌針進(jìn)入動(dòng)脈內(nèi)后，放入J形導(dǎo)引鋼絲直至降主動(dòng)脈起始部（左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端

5、），并且通過X線透視或攝胸片加以確認(rèn)（急診情況下根據(jù)估計(jì)導(dǎo)引鋼絲進(jìn)入的長(zhǎng)度暫時(shí)省略此步驟，反搏開始后再確認(rèn)調(diào)整）。在導(dǎo)引鋼絲引導(dǎo)下放置擴(kuò)張子，直至可以放入球囊導(dǎo)管。經(jīng)導(dǎo)引鋼絲引導(dǎo)將主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管送入到左鎖骨下動(dòng)脈水平。拔出導(dǎo)引鋼絲，用注射器抽出管內(nèi)的氣體。連接主機(jī)與球囊反搏導(dǎo)管、心電圖電極，開始反搏治療。調(diào)整球囊充、排氣時(shí)相。攝床邊胸片，確認(rèn)球囊導(dǎo)管位置。固定球囊導(dǎo)管。第8頁/共40頁 主動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫或撕裂 栓塞 動(dòng)脈血管阻塞 血小板減少癥 局部感染 廣泛感染第9頁/共40頁對(duì)整個(gè)治療過程進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)，記錄測(cè)量病人的血壓、心率、心律和所有臨床表現(xiàn)，盡早地發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對(duì)病人出

6、現(xiàn)的每一個(gè)臨床表現(xiàn)尤其是疼痛有所警覺。例如，突然的后背部疼痛、側(cè)肋部疼痛、睪丸疼痛（男性）均提示主動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫，應(yīng)當(dāng)馬上引起懷疑，立即停止放置主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管并且做進(jìn)一步的檢查。第10頁/共40頁在主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管向主動(dòng)脈送入的過程中，由于主動(dòng)脈對(duì)迷走神經(jīng)的剌激會(huì)引起心率減慢，并且持續(xù)時(shí)間會(huì)比較長(zhǎng)，一般應(yīng)用阿托品就可以解決，這一點(diǎn)許多醫(yī)護(hù)人員可能沒有意識(shí)到。第11頁/共40頁1、將主機(jī)的電源接通 2、選擇并且連接觸發(fā)反搏的心電圖電極 電極片的位置則應(yīng)當(dāng)放到病人體表能夠獲得最大R波并且其他波形和偽波最小的位置 一般需要有兩套心電圖同時(shí)顯示，一是在床旁監(jiān)護(hù)儀上以便識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)心電圖的變化，另一

7、是球囊反搏泵主機(jī)上為獲得控制觸發(fā)的心電信號(hào)。3、確認(rèn)氦氣的工作壓力符合要求 4、將監(jiān)測(cè)主動(dòng)脈壓力的傳感器與主機(jī)相連接 沖洗系統(tǒng)與之相連接 內(nèi)腔要經(jīng)常沖洗，并且應(yīng)保證連接未脫節(jié)。 5、調(diào)試各種需要的參數(shù) 球囊反搏的氣體容量從比較低的水平開始，逐漸增加到所需要的容量要求。 第12頁/共40頁當(dāng)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持治療開始以后，要注意外周動(dòng)脈搏動(dòng)，并且與治療前的動(dòng)脈搏動(dòng)進(jìn)行比較，記錄在案。按照無菌原則對(duì)插管部位進(jìn)行包扎處理，并且將反搏導(dǎo)管固定在病人的大腿上，以防止脫位。對(duì)于安裝主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管的病人，監(jiān)護(hù)人員一開始就應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)病人絕對(duì)臥床。插管側(cè)大腿彎曲不能超過30角，更不能坐起來。醫(yī)生和護(hù)士非常

8、有必要向病人及其家屬簡(jiǎn)單、概括地解釋主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持治療相關(guān)的問題，例如治療的目的、反搏的原理、主機(jī)的功能等。這種解釋有助于消除他們對(duì)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持治療的恐懼。心理護(hù)理也非常重要。病人可能因?yàn)樵谧约旱闹鲃?dòng)脈內(nèi)存在一個(gè)治療裝置而感到困惑和不適，還可能為其他問題而焦慮。為病人創(chuàng)造一個(gè)安靜的、能夠充分休息的環(huán)境非常重要。在條件允許的情況下可以給予一些鎮(zhèn)靜藥。第13頁/共40頁第14頁/共40頁根據(jù)需要，監(jiān)護(hù)室的護(hù)士每隔15-60分鐘不等評(píng)估和記錄一次病人血流動(dòng)力學(xué)對(duì)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持治療的反應(yīng)。所要觀察和記錄的數(shù)據(jù)包括：常規(guī)生命指征、中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管楔入壓（PCWP）、動(dòng)

9、脈壓、心排血量、混合靜脈血氧飽和度、體溫、液體攝入量和排出量以及其他實(shí)驗(yàn)室檢查。每隔4小時(shí)經(jīng)袖帶測(cè)壓與主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏的主機(jī)測(cè)壓進(jìn)行結(jié)果比較。2)、室性逸搏少于6次/分、氧合改善、肺動(dòng)脈壓和肺毛細(xì)血管楔入壓降低、尿量正常、病人的心絞痛緩解、正性肌力藥的需要量減少或者不再需要。當(dāng)病人有發(fā)生心臟驟停的潛在危險(xiǎn)時(shí)，監(jiān)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)注意監(jiān)測(cè)病人的心律變化。如果發(fā)生了心臟驟停，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，同時(shí)采用強(qiáng)制性的主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持，這樣也可以盡可能減少球囊表面凝血塊的形成。第15頁/共40頁在主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持治療開始以后可以注意到腎功能有所改善，這是心排血量改善所產(chǎn)生的結(jié)果。采用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持

10、治療也可能造成腎功能損害，例如腎臟血栓栓塞、主動(dòng)脈內(nèi)球囊導(dǎo)管進(jìn)入腎動(dòng)脈或者腎動(dòng)脈阻塞。因此在每日的監(jiān)護(hù)中應(yīng)當(dāng)包括檢查尿常規(guī)、有關(guān)的腎功能測(cè)試。當(dāng)尿潛血或者血尿素氮和肌酐升高，活動(dòng)性出血或者貧血，均應(yīng)當(dāng)警惕。第16頁/共40頁主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持治療中最常見的主動(dòng)脈血管并發(fā)癥，包括：主動(dòng)脈瘤的擴(kuò)大或破裂、股動(dòng)脈或髂動(dòng)脈破裂或穿通、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管球囊破裂導(dǎo)致氣栓產(chǎn)生、股動(dòng)脈阻塞。主動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫或者穿通的臨床表現(xiàn)為突然的劇烈的腹痛或者背痛、低血壓、心動(dòng)過速、血細(xì)胞比容下降。在插管完畢以后一定要監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血管遠(yuǎn)端的體征和癥狀，檢查判斷是否出現(xiàn)外周動(dòng)脈血管栓塞。 如果發(fā)生球囊破裂應(yīng)當(dāng)立即停止進(jìn)行主動(dòng)

11、脈內(nèi)球囊反搏支持治療。醫(yī)生要囑咐病人取膀胱截石位（trendelenburgs position），直到將主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管拔出。采取這種姿勢(shì)反搏驅(qū)動(dòng)氣體（氦氣）可以從大的主動(dòng)脈游離到主動(dòng)脈末端。第17頁/共40頁在重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)，護(hù)士對(duì)應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持治療的病人應(yīng)重點(diǎn)觀察其脈搏、皮膚顏色、感覺、肢體運(yùn)動(dòng)、毛細(xì)血管充盈時(shí)間、插管側(cè)肢體的溫度。這些觀察有助于預(yù)防主動(dòng)脈損傷、肢體缺血、血腫形成。下肢缺血是主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持治療的常見并發(fā)癥，其有害的后遺癥可能導(dǎo)致骨筋膜切開、截肢，并且使病人往院時(shí)間延長(zhǎng)。在主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管放置以后第一個(gè)小時(shí)內(nèi)每隔15分鐘要檢查觸摸病人雙下肢的脛后動(dòng)脈和

12、足背動(dòng)脈，以判斷其動(dòng)脈搏動(dòng)的質(zhì)地和情況，此后2小時(shí)內(nèi)第隔30分鐘測(cè)量一次，再以后在整個(gè)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持治療過程中每1小時(shí)測(cè)量一次。多普勒血流測(cè)量?jī)x可以探測(cè)到微弱的動(dòng)脈搏動(dòng)。當(dāng)肢體出現(xiàn)血流灌注低下時(shí)應(yīng)當(dāng)立即撤出主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管。第18頁/共40頁預(yù)防出血、血腫和血小板減少癥也是監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)。當(dāng)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管插管完成以后，立即在插管部位加壓包扎，每24小時(shí)更換一次敷料，或者在必要時(shí)隨時(shí)更換。如果從一開始就進(jìn)行抗凝治療，則要警惕出血。定期做凝血方面的化驗(yàn)。插管完畢后每隔6小時(shí)校正一次肝素用量，在應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持治療期間每12-24小時(shí)校正一次。病人的部分凝血激酶時(shí)間一般被控制在正

13、常時(shí)間的1.5-2倍。血小板計(jì)數(shù)同樣也應(yīng)當(dāng)受到密切監(jiān)測(cè)，一般不低于150109/L。病人每日應(yīng)當(dāng)檢測(cè)血紅蛋白和血細(xì)胞比容。如果發(fā)生出血，根據(jù)需要進(jìn)行輸血，必要時(shí)輸血小板。當(dāng)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持治療停止以后血小板計(jì)數(shù)通?；氐皆瓉硭健５?9頁/共40頁在治療中要維持病人適當(dāng)?shù)难鹾?。護(hù)士還要監(jiān)測(cè)病人是否出現(xiàn)呼吸功能不全。每隔2-4小時(shí)或者有必要隨時(shí)聽診肺部呼吸音變化。啰音或者支氣管呼吸音可能表示因?yàn)檫M(jìn)行性的心臟衰竭而出現(xiàn)肺淤血。根據(jù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龅慕Y(jié)果調(diào)整氧的供給，常規(guī)進(jìn)行呼吸監(jiān)護(hù)，病人臥床姿勢(shì)的改變幅度應(yīng)盡可能小。床頭抬高不應(yīng)該超過15，以免使大腿根部插管部位受到影響。接受主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持

14、治療的病人往往同時(shí)進(jìn)行了氣管插管并且應(yīng)用了呼吸機(jī)治療。在這種情況下呼吸衰竭的病人最常見的原因是心臟問題。此時(shí)呼吸狀況的改善依賴于對(duì)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的穩(wěn)定控制。監(jiān)護(hù)人員對(duì)呼吸機(jī)管理與其他急性呼吸衰竭病人應(yīng)用時(shí)一樣。第20頁/共40頁在與病人接觸前常規(guī)洗手是基本原則。按照無菌原則進(jìn)行傷口換藥。常規(guī)給予抗生素治療，包括預(yù)防性用藥。對(duì)病人進(jìn)行生活衛(wèi)生護(hù)理，包括導(dǎo)尿管的護(hù)理、深靜脈插管的護(hù)理、更換敷料等。密切注意病人的體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)的升高。反搏導(dǎo)管插管處每日應(yīng)當(dāng)換藥，當(dāng)局部出現(xiàn)紅、腫、熱、壓痛和有分泌物時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮感染可能。從外周動(dòng)脈插管或者從深靜脈插管抽血做血培養(yǎng)，或經(jīng)過主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管的中心腔抽血

15、時(shí)，抽血的過程應(yīng)當(dāng)按照無菌原則進(jìn)行，抽血完畢應(yīng)當(dāng)將管腔內(nèi)的血用鹽水推出，因?yàn)檠涸诠芮粌?nèi)殘留非常有利于細(xì)菌生長(zhǎng)。所有三通接頭都必須用帽蓋住，每天定時(shí)更換。第21頁/共40頁為了防止主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管移位，監(jiān)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)判斷病人床頭是否抬高超過30，因?yàn)椴∪讼虿骞懿课磺胺角扒苿?dòng)就有可能造成主動(dòng)脈內(nèi)球囊導(dǎo)管打折。當(dāng)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管和主機(jī)與病人相連接以后要保持一定的松馳程度，以免造成連接斷開。如果發(fā)生連接斷開，應(yīng)當(dāng)立即清潔消毒，并重新連接。主動(dòng)脈弓損傷的發(fā)生可能與反搏導(dǎo)管過硬和頂端過于銳利有關(guān)，特別是當(dāng)病人有動(dòng)脈硬化時(shí)。反搏導(dǎo)管也可以因?yàn)榇蛘鄱斐蓴嗔?。為了盡可能地降低這些并發(fā)癥的發(fā)生，病人插

16、管部位以下的部分必須稍微限制一下。在病人翻身時(shí)監(jiān)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)協(xié)助病人保持插管部位腿的姿勢(shì)與主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管保持平行，以避免發(fā)生導(dǎo)管打折。如果發(fā)生主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管內(nèi)出血，應(yīng)當(dāng)立即停止反搏治療，并且采取其他措施。為了降低翻身移動(dòng)對(duì)治療的影響，可以每1小時(shí)翻一次身，每4小時(shí)讓所有的肢體都進(jìn)行運(yùn)動(dòng)一次。對(duì)于不能安靜的病人可以給予鎮(zhèn)靜藥物治療。第22頁/共40頁監(jiān)護(hù)人員還有一個(gè)任務(wù)就是防止病人出現(xiàn)定向性障礙，對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)的評(píng)判至少每6-8小時(shí)一次。最簡(jiǎn)單的恢復(fù)定向力的技術(shù)是與病人交談，給病人看日歷、電視、報(bào)紙，聽鬧鐘、收音機(jī)等。讓病人迅速恢復(fù)認(rèn)知和擺脫治療所引起的譫妄非常重要。譫妄的病因尚不清楚，

17、但是可能引起的因素包括：心排血量的改變或者因?yàn)榉床旧矶斐傻哪X血流變化，主動(dòng)脈內(nèi)的外來物使體液因子釋放，強(qiáng)制臥床而又得不到充分的休息等。譫妄一般發(fā)生在進(jìn)行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持治療的第1-2天，而與病人的年齡無關(guān)。譫妄未經(jīng)治療可以導(dǎo)致進(jìn)一步的心血管損害，病情會(huì)造成病人對(duì)自己的傷害。治療由于應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏所引起的譫妄，最有效的和最安全的方法是使用大劑量氟哌啶醇，它對(duì)心臟和呼吸功能影響最小。第23頁/共40頁主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持治療有效性同時(shí)取決于病人的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和儀器有關(guān)的參數(shù)的正確選擇。在主機(jī)上選擇壓力增量的程度，設(shè)置充氣/排氣轉(zhuǎn)換時(shí)相、實(shí)時(shí)報(bào)警等。每小時(shí)評(píng)價(jià)一次主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏的時(shí)

18、相，根據(jù)主動(dòng)脈壓力的波形按照需要調(diào)整。 驅(qū)動(dòng)氣體的容量 主動(dòng)脈壁的彈性 左心室的每搏心排血量 主動(dòng)脈內(nèi)的壓力 外周動(dòng)脈血管阻力 心率和心律 球囊的位置 球囊的長(zhǎng)度和大小影影響響反反搏搏的的因因素素第24頁/共40頁主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏的時(shí)相涉及病人自身血流動(dòng)力學(xué)和充氣與排氣周期之間同步的協(xié)調(diào)。這種協(xié)調(diào)可以通過對(duì)主動(dòng)脈壓力波形變化來判斷。主動(dòng)脈壓力波形反映真正的心動(dòng)周期，而床旁監(jiān)測(cè)的橈動(dòng)脈壓力波形反應(yīng)延遲。 采用1:2反搏方式對(duì)于判斷最有幫助。當(dāng)時(shí)相適宜時(shí)，舒張期主動(dòng)脈壓力升高，此時(shí)提高了冠狀動(dòng)脈的灌注。得到輔助病人的收縮壓比無輔助病人的收縮壓要低，球囊輔助的主動(dòng)脈舒張末期壓力比較病人沒有輔助時(shí)的舒

19、張末期壓力低。這種增幅效果的益處在于增加了舒張壓、每搏心輸出量、冠狀動(dòng)脈灌注壓以及心排血量，同時(shí)也降低了心肌氧消耗量、后負(fù)荷以及前負(fù)荷。第25頁/共40頁球囊充氣和排氣的校正與時(shí)相調(diào)節(jié)應(yīng)當(dāng)每4小時(shí)進(jìn)行一次，并且記錄在案。當(dāng)病人出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)或者心律和心率方面的變化時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)節(jié)。如果發(fā)現(xiàn)時(shí)相不合適，應(yīng)當(dāng)重新調(diào)整球囊的充氣與排氣切換的時(shí)相，并且查找任何可能的原因，并且迅速處理。不太合適的反搏也可以與心電圖描記不清有關(guān)，或者是因?yàn)橹鲃?dòng)脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管內(nèi)阻塞和進(jìn)氣。監(jiān)護(hù)人員通過更換胸部心電圖電極片、電纜線或者改變導(dǎo)聯(lián)來加以糾正。導(dǎo)管的阻塞可以通過推注鹽水或者更換導(dǎo)管解決。在導(dǎo)管內(nèi)任何氣體均應(yīng)當(dāng)及時(shí)排

20、除。每隔2-4小時(shí)檢查一次主機(jī)內(nèi)氣體的狀態(tài)。不斷沖洗導(dǎo)管。當(dāng)病人心率超過140次/分時(shí)，壓力增量的增加可以通過減少反搏輔助比例來達(dá)到（從1:1減到1:2）。第26頁/共40頁監(jiān)護(hù)人員可以通過主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療期間主動(dòng)脈壓力波形的變化來判斷病人的心室功能狀態(tài)。例如當(dāng)病人心臟功能好，僅僅是因?yàn)轭B固性的心絞痛而進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療時(shí)，病人的收縮壓力波峰就有可能比反搏壓力波峰高。在一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏所產(chǎn)生的壓力波峰是在不消耗心臟做功的條件下造成的，它使平均動(dòng)脈壓明顯升高，因而改善了器官的灌注。實(shí)際上自主的壓力波峰小，同時(shí)伴有高大的反搏波峰，說明心臟自主的每搏心排量明顯低于球囊的容積，也

21、就是說此時(shí)左心室功能差。第27頁/共40頁在重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)進(jìn)行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持治療的病人應(yīng)當(dāng)進(jìn)行特護(hù)記錄，至少每2小時(shí)一次。 記錄的內(nèi)容包括：病人的呼吸音、皮膚的顏色和溫度、意識(shí)和行為、插管部位的外觀和該側(cè)肢體情況、末端動(dòng)脈搏動(dòng)和痛覺。 精確計(jì)算病人每小時(shí)的攝入量和排出量。 每小時(shí)記錄病人的生命體征和主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏的比例。 每4小時(shí)或者當(dāng)調(diào)整反搏時(shí)相時(shí)用記錄儀記錄反搏的波形。 第28頁/共40頁病人因?yàn)椴∏榈男枰赡芤卺t(yī)院內(nèi)被轉(zhuǎn)送到其他科室，例如進(jìn)行核醫(yī)學(xué)檢查或者心導(dǎo)管檢查等。病人還有可能被轉(zhuǎn)送到其他醫(yī)院進(jìn)行外科手術(shù)、檢查等。在制定方案時(shí)必須要求有重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士，最好有醫(yī)生參加。在救護(hù)車

22、上必須有與主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持治療相配套的急救設(shè)備和完備的心臟復(fù)蘇設(shè)備。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵上的電池僅可以工作1小時(shí)，所以救護(hù)車上必須提供相匹配的電源。在病人轉(zhuǎn)送過程中要隨時(shí)準(zhǔn)備在機(jī)器出現(xiàn)故障不工作時(shí)采用手動(dòng)方法，并且隨時(shí)準(zhǔn)備心肺復(fù)蘇、除顫和急救藥物治療。第29頁/共40頁指標(biāo)是病人在很低的輔助條件下肺毛細(xì)血管楔入壓小于18mmHg，2)，主動(dòng)脈的收縮壓應(yīng)當(dāng)大于90 mmHg。標(biāo)準(zhǔn)的方法是逐步地、有秩序地減少反搏的輔助比例，從1:1減少到1:2最終到1:4。這種按照輔助比例進(jìn)行脫離的方法可以降低球囊表面形成凝血塊的發(fā)生率。脫離的過程要小于60分鐘。如果時(shí)間延長(zhǎng)，可以在每個(gè)小時(shí)之內(nèi)采用1:1比例輔

23、助5分鐘。如果在1:4比例輔助下病人的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定是拔出主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管的指征。另外一種脫離的方法是逐漸減少球囊的容積，而不是減少反搏比例。采用這種方法的醫(yī)生認(rèn)為這樣更加接近生理要求，心臟逐漸地恢復(fù)它的循環(huán)做功負(fù)擔(dān)。注意不能把球囊的容積減到很低，一般減至20ml就可以考慮拔出主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管。 第30頁/共40頁應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持治療的病人經(jīng)常還同時(shí)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥和呼吸機(jī)。在實(shí)際工作中一般建議在情況允許的條件下將這些藥物減少到比較低的水平，或者調(diào)整到開始能夠替代主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持治療的水平，一旦在拔出主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管的過程中及其以后病人的血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)不平穩(wěn)，

24、醫(yī)生還可以利用這些藥物進(jìn)行調(diào)整補(bǔ)救，例如逐漸增加硝普鈉或者腎素-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的用量，以減輕后負(fù)荷。對(duì)于呼吸機(jī)的問題，在監(jiān)床工作中一般建議在病人循環(huán)穩(wěn)定、自主呼吸恢復(fù)、血?dú)夥治稣l件下，先拔出氣管插管。因?yàn)樵趯?shí)際工作中發(fā)現(xiàn)病人對(duì)拔出氣管插管感受到非常懼怕，反應(yīng)強(qiáng)烈，這時(shí)病人容易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的波動(dòng)，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏可以作為一種支持手段。另外，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管的拔出過程比氣管插管的拔出過程平靜和穩(wěn)定。當(dāng)病人因?yàn)楹粑鼏栴}需要長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)，我們也考慮給病人先行做氣管切開，然后再按照程序拔出主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管。這種考慮也是為了病人不至于在脫離呼吸機(jī)時(shí)出現(xiàn)劇烈的反應(yīng)，影響血流動(dòng)

25、力學(xué)平穩(wěn)狀態(tài)。第31頁/共40頁病人不能耐受脫離主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持治療的表現(xiàn)為血壓下降、心率增快、肺毛細(xì)血管楔入壓升高、心排血量下降、動(dòng)脈血氧分壓或者血氧飽和度降低、尿量減少、意識(shí)模糊、心前區(qū)疼痛、心電圖ST段或者T波改變、出現(xiàn)新的心律失常、四肢皮膚濕冷等。監(jiān)護(hù)人員應(yīng)該立即將主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏比例轉(zhuǎn)到1:1，或者增加主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏的容積，并且恢復(fù)原有的治療。這種情況一般常見于內(nèi)科治療尚沒有解決缺血問題時(shí)。第32頁/共40頁在拔出主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管之前，一般建議將球囊反搏的比例控制在1:4，以預(yù)防凝血塊形成。另外要確認(rèn)是否存在凝血塊或者其他不正常的情況，并且將其糾正。逐漸減少抗凝劑的應(yīng)用，在

26、拔出主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管前4小時(shí)停止用肝素，這樣可以將出血的危險(xiǎn)性減少到最小。第33頁/共40頁停機(jī)以后立即用一個(gè)50ml的注射器經(jīng)過三通將球囊內(nèi)的氣體抽空。插管部位消毒，按照無菌要求操作，剪開固定線，將主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管和血管鞘一同拔出。拔出后不急于壓迫止血，先壓迫插管穿剌部位股動(dòng)脈上的孔洞遠(yuǎn)端，讓血液從孔洞向外排出3-4個(gè)心動(dòng)周期，將可能存在的血塊沖出來。然后壓迫近端，讓遠(yuǎn)端的血液排出3-4個(gè)心動(dòng)周期。最后直接用手壓法墊上無菌敷料壓迫穿剌部位孔洞半小時(shí)。如果有出血情況，壓迫時(shí)間要延長(zhǎng)。有短時(shí)間內(nèi)不要檢查穿剌部位是否出血，因?yàn)槿绻霈F(xiàn)血腫，壓迫起來就更加困難了，并且有可能形成假性動(dòng)脈瘤。壓迫15分鐘以后壓迫的強(qiáng)度要減輕，以便