CTO病變介入治療基本技能學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1CTO病變介入治療基本技能病變介入治療基本技能Fighting CVD第1頁(yè)/共37頁(yè)l臨床意義l恢復(fù)存活(冬眠）心肌的血供和功能、減少心肌細(xì)胞慢性丟失l改善臨床癥狀、增加運(yùn)動(dòng)耐力、減少缺血總負(fù)荷及血管事件l減少CABG需要l提高生活質(zhì)量、降低死亡率lPCI的最后堡壘l衡量術(shù)者的技術(shù)與耐力l主要問(wèn)題l技術(shù)難度大、再狹窄率高，需要權(quán)衡效果-費(fèi)用比，lDES的應(yīng)用帶來(lái)更多的希望第2頁(yè)/共37頁(yè)l CTO-PCI的前提l 檢測(cè)方法l 超聲心動(dòng)圖：負(fù)荷試驗(yàn)心肌血流和功能檢測(cè)l SPECT：負(fù)荷試驗(yàn)心肌灌注和功能檢測(cè)l PET：心肌血流和代謝檢測(cè)l MRI：較好區(qū)分疤痕與存活心肌第3頁(yè)/共37頁(yè)

2、lCTO-PCI成功率10-90%l影響成功的主要因素n閉塞時(shí)間n閉塞長(zhǎng)度n閉塞形態(tài)n分支血管n側(cè)支血管n鈣化病變n成角病變n開口病變n血管彎曲n再次嘗試n器官功能n全身狀態(tài)PCIPCI成功成功PCIPCI失敗失敗功能性閉塞功能性閉塞解剖性閉塞解剖性閉塞3 3個(gè)月個(gè)月3 3個(gè)月個(gè)月15mm15mm15mm15mm閉塞端鼠尾樣閉塞端鼠尾樣閉塞端刀切樣閉塞端刀切樣閉塞端無(wú)分支閉塞端無(wú)分支閉塞端有分支閉塞端有分支無(wú)橋血管無(wú)橋血管水母頭樣橋血管水母頭樣橋血管第4頁(yè)/共37頁(yè)不利不利錐形殘端錐形殘端功能性閉塞功能性閉塞解剖性閉塞解剖性閉塞無(wú)殘端無(wú)殘端分支后閉塞分支后閉塞分支處閉塞分支處閉塞無(wú)橋血管無(wú)橋血

3、管橋血管形成橋血管形成有利有利第5頁(yè)/共37頁(yè)Fighting CVD第6頁(yè)/共37頁(yè)n閉塞長(zhǎng)度n閉塞形態(tài)n分支血管n側(cè)支血管n注射時(shí)間足夠長(zhǎng)n盡可能顯示前向血流n多角度投照第7頁(yè)/共37頁(yè)n顯示逆向血流：在無(wú)前向血流時(shí)較準(zhǔn)確評(píng)價(jià)閉塞段長(zhǎng)度n閉塞遠(yuǎn)端血管形態(tài)n遠(yuǎn)端血管的走向n指引鋼絲推進(jìn)方向n注射時(shí)間足夠長(zhǎng)、多角度投照n盡可能顯示逆向血流n雙側(cè)同步冠脈造影及雙導(dǎo)管操作技術(shù)n確定PCI過(guò)程中鋼絲推進(jìn)方向是否正確(真假腔)第8頁(yè)/共37頁(yè)Fighting CVD第9頁(yè)/共37頁(yè)n左冠系統(tǒng)：XB、XB-LAD、EBU、VODA-L、AL1.5-2.0n右冠系統(tǒng)：AL1.0-1.5 、XB-RCA、V

4、ODA-R、H-STICKn可控導(dǎo)管：導(dǎo)管末端可彎曲如VENTURETM可操控導(dǎo)管n徑路彎曲：選用長(zhǎng)鞘，改善鋼絲操控能力n操作特性：熟悉各種導(dǎo)管尤其是AL導(dǎo)管的插管操作n深插導(dǎo)管：在同軸較好時(shí)直接深插，否則應(yīng)在鋼絲到達(dá)一定深度后再深插n套管技術(shù)：大管套小管技術(shù)如5F-IN-6F技術(shù)第10頁(yè)/共37頁(yè)JL FL JCL VLXB GL EBU ALJR SCR JCR VRAR H-STICK LCB RCB第11頁(yè)/共37頁(yè)l一般CTO指引鋼絲：如BMW，有些單位作為最初選擇l親水涂層和/或獨(dú)特錐形頭鋼絲：lACS H/T intermediatelCHOICE PT、PT GRAPHIX、P

5、T2lCROSSWIRE、CROSSWIRE NTlSHINOBI、SHINOBI PLUS、lCROSS-IT XT系列l(wèi)PILOT系列l(wèi)日本專用于CTO的鋼絲：lMIRACLE系列l(wèi)CONQUEST系列第12頁(yè)/共37頁(yè)lCROSS-IT XT系列l(wèi)末端呈軸心直達(dá)彈簧圈頂端，頭端錐形并由0.014至0.010l推送和操控力與標(biāo)準(zhǔn)0.014鋼絲相同,但通過(guò)性顯著改善l從CROSS-IT 100-400XT,其頭端硬度逐步增加,后者頭端硬度為9g第13頁(yè)/共37頁(yè)lCONQUEST系列l(wèi)頭端錐形、與CROSS-IT XT比較，其頭端直徑更?。?.009）更硬l頭端硬度有4級(jí)別：CONQUEST

6、9、CONQUEST12、CONQUEST9 PRO和 CONQUEST PRO12。lCONQUEST PRO末端無(wú)親水涂層，使之增加摩擦力，容易過(guò)CTO第14頁(yè)/共37頁(yè)lPILOT系列l(wèi)親水涂層。l頭端硬度有3級(jí)別： PILOT50、150、200。l與一般親水涂層綱絲如CHOICE PT、WHISPER比較，通過(guò)性更好。第15頁(yè)/共37頁(yè)lMIRACLE系列l(wèi)頭端0.014l頭端硬度有4級(jí)別：MIRACLE-3、4.5、6和12gl推送和操控力與標(biāo)準(zhǔn)0.014鋼絲相同,但通過(guò)性顯著改善l從MIRACLE-312,其頭端硬度逐步增加,后者頭端硬度為12g第16頁(yè)/共37頁(yè)l選擇原則：l閉

7、塞時(shí)間越長(zhǎng)、所需的鋼絲硬度越大l逐步增加鋼絲硬度l普通頭鋼絲到錐型頭鋼絲l兩種策略l鉆技術(shù)（DRILLING）：中等硬度-高硬度-其它硬鋼絲-錐頭鋼絲l穿技術(shù)（PENETRATING）：中等硬度-錐頭鋼絲l軟硬鋼絲l軟鋼絲：CROSSWIRE、CROSSWIRE NTl硬鋼絲：SHINOBI、SHINOBI PRO第17頁(yè)/共37頁(yè)l5種塑形：lA 漸彎曲：末端45度彎曲、彎曲段2-3mm、逐漸彎曲，常規(guī)塑形。lB 雙彎曲：同上并在第1彎曲之后再形成一小角度，用于試圖從假腔再入真腔。lC 直彎曲：末端45度屈曲、無(wú)漸彎，用于硬病變，尤其MIRACLE、CONQUEST塑形。lD 雙直彎：第1彎

8、曲2mm、45-60度屈曲，第2彎曲4mm、15-30度屈曲，用于再入真腔。lE 長(zhǎng)彎曲：末端45度彎曲，接近末段彎曲之前10mm輕度逐漸彎曲，用于分叉血管。ABCDE第18頁(yè)/共37頁(yè)lTRANSIT 導(dǎo)管：3F，插入指引導(dǎo)管直至病變，除增加撐力外，還可方便鋼絲交換。lOTM 球囊導(dǎo)管：插入指引導(dǎo)管，增加撐力外，還可方便鋼絲交換及遠(yuǎn)端血管造影。l大小導(dǎo)管相套：如5F-IN-6F，該技術(shù)顯著增加撐力。l直接深插技術(shù)：前提是導(dǎo)管的同軸性佳，否則容易損傷血管開口。l錨定導(dǎo)管技術(shù)：分支內(nèi)置入球囊、加壓錨定導(dǎo)管，以增加主支血管鋼絲操作時(shí)導(dǎo)管的撐力。第19頁(yè)/共37頁(yè)l平行鋼絲技術(shù)（parallel w

9、iring technique）l一根鋼絲留置原位，插入第2根鋼絲。l第2根鋼絲硬度應(yīng)高于第1根鋼絲硬度。lTRANSIT 導(dǎo)管或OTM 球囊導(dǎo)管可避免雙鋼絲操作時(shí)鋼絲互相纏繞。l用途：l血管彎曲導(dǎo)致鋼絲操控性下降，第1根鋼絲用于拉伸彎曲血管，第2根鋼絲用于過(guò)病變。l第1根鋼絲進(jìn)入假腔，該鋼絲可作第2根鋼絲的導(dǎo)向。第20頁(yè)/共37頁(yè)l平行鋼絲技術(shù)平行鋼絲技術(shù)第21頁(yè)/共37頁(yè)l蹺板鋼絲技術(shù)（see-saw wiring technique）l同時(shí)使用2根OTW球囊導(dǎo)管l與平行鋼絲技術(shù)比較，可更快交換鋼絲。l若第2根鋼絲不能進(jìn)入真腔，術(shù)者可以其作為標(biāo)記，通過(guò)第1根鋼絲的OTW球囊導(dǎo)管更換合適的鋼

10、絲，如此反復(fù)交換直至過(guò)病變。l用途：l同平行鋼絲技術(shù)l鋼絲交換十分方便第22頁(yè)/共37頁(yè)l蹺板鋼絲技術(shù)蹺板鋼絲技術(shù)第23頁(yè)/共37頁(yè)l分支技術(shù)（side-branch technique）l鋼絲進(jìn)入閉塞血管遠(yuǎn)段的分支內(nèi)l送入1.5mm球囊導(dǎo)管擴(kuò)張以期擠壓閉塞血管段恢復(fù)閉塞血管遠(yuǎn)端血流。l缺點(diǎn)：在血管閉塞段周圍形成假腔、夾層或穿孔，使鋼絲進(jìn)入CTO遠(yuǎn)端更困難。因此，應(yīng)慎用該技術(shù)。l注意事項(xiàng)：l鋼絲走向與分支血管夾角小于90度。l分支血管直徑不宜太大1.5mm以內(nèi)第24頁(yè)/共37頁(yè)l分支技術(shù)第25頁(yè)/共37頁(yè)lSTAR技術(shù)（subintimal tracking and reentry）l鋼絲進(jìn)入

11、血管假腔后，嘗試在遠(yuǎn)段血管再次進(jìn)入真腔，并經(jīng)由真-假-真腔植入支架。l通常需要親水涂層鋼絲，并對(duì)鋼絲進(jìn)行雙屈曲成形，以期改變力的方向重入真腔。l缺點(diǎn)：在血管閉塞段周圍形成假腔、夾層或穿孔，使鋼絲進(jìn)入CTO遠(yuǎn)端更困難。因此，應(yīng)慎用該技術(shù)。第26頁(yè)/共37頁(yè)l逆行鋼絲技術(shù)（retrograde wiring technique）l鋼絲自非閉塞血管通過(guò)側(cè)支循環(huán)形成的血管逆行進(jìn)入閉塞血管遠(yuǎn)端甚至逆行穿過(guò)病變處進(jìn)入閉塞血管近端。l在逆行鋼絲的指引下，再通過(guò)閉塞血管順行鋼絲技術(shù)穿過(guò)病變完成PCI。l注意事項(xiàng)l側(cè)支循環(huán)血管足夠大（1-1.5mm），彎曲較小l逆行鋼絲具有親水涂層、軟鋼絲l雙導(dǎo)管技術(shù)l缺點(diǎn)l技術(shù)難度大，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富、耐心l可能導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)血管穿孔、心包填塞第27頁(yè)/共37頁(yè)lFRONT-RUNNER系統(tǒng)：類似活檢鉗，具有鈍性分離作用。lSAFE-CROSS系統(tǒng)：OCR技術(shù)指引鋼絲在CTO中前進(jìn)方向，并以射頻能量形成隧道。lCROSSER系統(tǒng)：高頻機(jī)械再通裝置lTONUS導(dǎo)管:微導(dǎo)管2.7F,末端有螺紋類似錐釘lRUNTHROUGH鋼絲:親水涂層、超軟、順應(yīng)性極好、用于逆