CRPD二聚體知識(shí)介紹PPT課件

1、CRP CRP ，DD二聚體二聚體臨床意義及應(yīng)用臨床意義及應(yīng)用薛漢陽(yáng) 主任第1頁(yè)/共42頁(yè)一、一、CRPCRP的基礎(chǔ)的基礎(chǔ) 1為什么叫CRP？ 當(dāng)人體受了微生物等多種因于侵襲后，人體血中在幾小時(shí)內(nèi)在很快產(chǎn)生一種不正常的急性期反應(yīng)蛋白。這種蛋白能與肺炎鏈球菌C多糖體起反應(yīng)。于1930年Tillett和Francis首次闡述命名為CRP。第2頁(yè)/共42頁(yè)2急性時(shí)相蛋白在急性時(shí)相反應(yīng)中的功能 以及血清濃度的變化功能 急性時(shí)相蛋白 上升幅度 特種蛋白 CRP 1酸性糖蛋白 血清淀粉A蛋白 1000倍 4倍 1000倍 凝固蛋白 纖維蛋白原、凝血因子VIII 凝血素、纖維蛋白溶酶原 8倍 補(bǔ)體因子 C3

2、, C4, C5、C1s、C2b、C9 2倍 轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 結(jié)合珠蛋白 血凝乳素 鐵蛋白 8倍 2倍 4倍 清道夫蛋白 血漿銅藍(lán)蛋白 4倍 蛋白酶抑制物 1抗胰蛋白酶 1抗凝乳蛋白酶 4倍 6倍 第3頁(yè)/共42頁(yè)3CRP的結(jié)構(gòu)和功能 B CRP由5個(gè)完全相同的亞基以共價(jià)鍵結(jié)合而成的環(huán)形五球體。CRP的基本特性是：激活補(bǔ)體和細(xì)胞受體，可增加細(xì)菌易被吞噬性，并誘使吞噬細(xì)胞增多，加強(qiáng)炎癥部位吞噬細(xì)胞的數(shù)量和功能。酶抑制物能保護(hù)周圍組織免受吞噬細(xì)胞所釋放酶的破壞。CRP結(jié)合死亡細(xì)胞染色質(zhì)和細(xì)胞碎片，并通過(guò)吞噬細(xì)胞排出血液循環(huán)。還可阻止血小板聚集，減少血栓形成的可能性。結(jié)合低密度脂蛋白（LDL），通過(guò)吞噬細(xì)

3、胞表面受體將LDL清除出動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊區(qū)。在此處添加您的選擇信息第4頁(yè)/共42頁(yè) 4CRP的合成部位 血清中的CRP是在肝細(xì)胞中合成。在炎癥及侵襲因子作用下ILI、IL6、TNF、TGF及INFr刺激后， CRP612h后濃度開(kāi)始增高。2448h后達(dá)到最大值。反復(fù)的炎癥刺激CRP水平可持續(xù)上升。第5頁(yè)/共42頁(yè)CRP在肝細(xì)胞中的合成 CRP肝臟新陳代謝狀態(tài)激素ILITNFIL6TGF INFr感染第6頁(yè)/共42頁(yè) 5CRP水平的影響因素 CRP半衰期為19h。正常CRP每天的清除率為2070，即清除其一半的量需要13.5天。清除的半衰期還與CRP是否有繼續(xù)合成有關(guān)。第7頁(yè)/共42頁(yè)病人的年

4、齡兒童較正常成年人CRP結(jié)果低，重新合成有關(guān)。吸煙吸煙可影響病人的CRP水平基線。營(yíng)養(yǎng)狀況嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良可以削弱CRP的產(chǎn)生。激素狀況嚴(yán)重的激素不足可以減弱CRP的產(chǎn)生。懷孕懷孕期間CRP水平有少量的增加， 在分娩時(shí)達(dá)到20mg/L臨床狀況并發(fā)感染的過(guò)程將影響CRP的水平。疾病的持續(xù)時(shí)間CRP水平在發(fā)病的第一個(gè)12小時(shí)內(nèi)可能是正常的。感染類型病毒和表淺細(xì)菌感染只引起較低的CRP水平增高，全身性和深度的細(xì)菌感染引起大幅度的CRP增高。治療藥物影響抗生素和皮質(zhì)類固醇的治療將影響CRP水平。單個(gè)和連續(xù)的測(cè)量連續(xù)的CRP測(cè)量與單個(gè)樣品的測(cè)量相比，通常有更好的診斷價(jià)值和療效評(píng)價(jià)的意義。第8頁(yè)/共42頁(yè)6

5、健康狀況下的CRP正常范圍 臨床上一般8mg/L為正常，連續(xù)結(jié)果的前后比較更有意義。所有年齡段 6mg/L （平均低于1mg/L）mg/L （mg/L）mg/L （mg/L）mg/L （0.55mg/L）mg/L （mg/L）mg/L孕婦： 20mg/L第9頁(yè)/共42頁(yè)二、CRP的臨床意義 CRP雖然是炎癥及其他不同刺激物的非特異性蛋白，但是對(duì)于鑒別診斷細(xì)菌還是病毒感染；監(jiān)測(cè)疾病的活動(dòng)情況和嚴(yán)重度，以及觀察治療效果有很好的導(dǎo)向作用。特別是對(duì)抗生素的合理應(yīng)用有提示性作用。各種疾病時(shí)的CRP變化歸納如下：第10頁(yè)/共42頁(yè)（一）內(nèi)科感染性疾病1 1下呼吸道細(xì)菌性感染時(shí)下呼吸道細(xì)菌性感染時(shí)CRPCR

6、P明顯高于病毒性感染。明顯高于病毒性感染。 細(xì)菌性肺炎、CRP大幅度增高平均200mg/L。CRP值取決于感染的持續(xù)時(shí)間。 病毒性肺炎并發(fā)細(xì)菌感染，如果CRP值低，那么在給予抗生素治療前還需觀察和檢測(cè)，如果值很高應(yīng)立即給予抗生素治療。第11頁(yè)/共42頁(yè) 連續(xù)監(jiān)測(cè)CRP水平下降，這是治療效果滿意的指標(biāo)。CRP水平在34天內(nèi)下降，24周內(nèi)恢復(fù)到正常附近水平，表示很好的治療效果。 細(xì)菌和病毒引起的呼吸道感染臨床癥狀有時(shí)很難區(qū)分，CRP可以幫助作判斷，決定是否抗生素早期治療。 如果發(fā)病12h，即使有細(xì)菌感染的明顯表現(xiàn)， CRP值可以是正常的。但12小時(shí)后（3h6h）可疑的細(xì)菌感染通過(guò)再測(cè)CRP被證實(shí)。

7、第12頁(yè)/共42頁(yè)2 2泌尿系統(tǒng)感染泌尿系統(tǒng)感染 膀胱炎病人CRP水平3050mgL 腎盂腎炎1020mgL，中值75mgL，最高230mgL CRP檢測(cè)特別對(duì)不能表達(dá)癥狀的病人（嬰兒、昏迷、癡呆病人等），有很好的提示作用。此外對(duì)評(píng)價(jià)泌尿系統(tǒng)感染的嚴(yán)重程度有重要作用。第13頁(yè)/共42頁(yè)3 3婦科及孕婦的感染婦科及孕婦的感染 孕婦CRP從懷孕時(shí)的6mg/L，分娩時(shí)上升到20mg/L。順產(chǎn)24h后升到60mg/L，24h減到25mg/L，剖腹產(chǎn)48h平均升到150mg/L。更高水平的CRP表示感染。 婦科炎癥性疾病如子宮附件炎，急慢性盆腔炎CRP值顯著高于非炎性疾病。急性與慢性盆腔炎CRP值顯著高

8、非炎性疾病。急性與慢性炎癥CRP值有顯著差異。與WBC部分相關(guān)。第14頁(yè)/共42頁(yè) 二例盆腔炎治療后CRP、WBC變化試驗(yàn) WBC109 CRPmg/L 天數(shù) 1 2 3 4 1 2 3 4 病例病例1 13.8 7.2 6.3 4.4 168 141 70 18病例2 8.6 7.0 4.8 4.6 220 74 35 22第15頁(yè)/共42頁(yè)上表說(shuō)明： CRP在抗生素治療前后變化幅度值明顯WBC值說(shuō)明CRP敏感性較高l CRP動(dòng)態(tài)觀察可以較好地指導(dǎo)臨床用藥。l 單一觀察WBC值可能會(huì)掩蓋對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展及治療效果觀察。WBC正常幅度較大：4 .010.0109L。有些低WBC人，8.0已是高值

9、；即使出現(xiàn)WBC升高，亦在24h后。第16頁(yè)/共42頁(yè) 4 4嬰兒和兒童感染嬰兒和兒童感染 嬰兒時(shí)期嚴(yán)重感染的臨床特征往往模糊不清。CRP增高對(duì)嬰兒感染有更高的特異性和敏感性。連續(xù)的CRP測(cè)定對(duì)診斷更有價(jià)值。發(fā)熱患兒如果癥狀持續(xù)12h，CRP水平20mg/L，臨床上不能確診細(xì)菌感染，可以懷疑病毒感染。或在812h之間再測(cè)CRP的值可排除或證實(shí)細(xì)菌感染的可能。第17頁(yè)/共42頁(yè)5 5敗血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎和骨髓炎。敗血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎和骨髓炎。l CRP水平較高，均值150200mg/Ll CRP迅速下降至正常是疾病好轉(zhuǎn)和抗生素治療有效的標(biāo)志l 大齡兒，成人患細(xì)菌性腦膜炎時(shí)，癥狀超過(guò)12h

10、，CRP極少低于50mg/L，而癥狀少于12h，CRP可能會(huì)正常。幾小時(shí)再測(cè)就會(huì)出現(xiàn)高濃度的CRP值。第18頁(yè)/共42頁(yè)（二）外科疾病和感染（二）外科疾病和感染 急性闌尾炎，發(fā)病時(shí)間少于12h，CRP可能正常，幾小時(shí)后第二次檢測(cè)也可有診斷價(jià)值的結(jié)果。和WBC計(jì)數(shù)綜合分析是診斷的最佳指標(biāo)。 鄭建方報(bào)導(dǎo)了400例CRP與WBC計(jì)數(shù)對(duì)急性闌尾炎診斷價(jià)值的研究提示：CRP與WBC均正常者可排除急性闌尾炎，其預(yù)測(cè)率為100。這種病例根據(jù)臨床癥狀盡量采取保守治療，并多次測(cè)CRP、WBC，當(dāng)某一指標(biāo)升高，再全面考慮是否手術(shù)。第19頁(yè)/共42頁(yè) 2 2組織損傷組織損傷l 術(shù)后68h CRP開(kāi)始增加，24天達(dá)最

11、高水平。l 膽腹鏡，開(kāi)放式膽囊切除，前者CRP均值20mg/L，后者均值100mg/L。l 急性肝移植排斥反應(yīng)不會(huì)引起CRP上升，術(shù)后細(xì)菌感染CRP可大幅升高。l 肝功減退的病人，蛋白合成障礙術(shù)后CRP會(huì)低于正常人。 評(píng)估CRP時(shí)應(yīng)考慮肝功影響。第20頁(yè)/共42頁(yè)3 3手術(shù)后感染手術(shù)后感染l 術(shù)后6天或6天后CRP75mg/L明顯提示有并發(fā)癥可能。l 疑似急性腸梗阻，CRP持續(xù)高或不斷上升趨勢(shì)，提示并發(fā)癥可能。l 每天CRP測(cè)定的動(dòng)態(tài)觀察，對(duì)發(fā)現(xiàn)感染很有價(jià)值。第21頁(yè)/共42頁(yè) (三三) ) 心血管疾病心血管疾病l 廣泛心肌梗塞CRP均值160mg/L，輕度40mg/L。l 不穩(wěn)定心絞痛病人C

12、RP略高，穩(wěn)定心絞痛病人CRP正常。l 與動(dòng)脈栓塞相比，靜脈檢塞病人CRP較低，CRP水平與局部缺血時(shí)間相關(guān)。第22頁(yè)/共42頁(yè)l高敏C反應(yīng)蛋白（HSCRP）是冠狀動(dòng)脈性心臟?。–HD）的新指標(biāo)：lHSCRPmg/L的敏感性。急性冠狀動(dòng)脈綜合癥，動(dòng)脈最脆弱的部位破裂，炎癥細(xì)胞大量滲入，細(xì)胞素增加，引起肝臟急性時(shí)相反應(yīng)，導(dǎo)致CRP增高，因此CRP濃度可能反映了動(dòng)脈硬化栓塞損傷的脆弱性和斑塊破裂的可能性。因此HSCRP有可能作為一種新的有前途的冠狀動(dòng)脈性心臟?。–HD）的指標(biāo)。l心臟病與CRP的新觀點(diǎn)第23頁(yè)/共42頁(yè)第24頁(yè)/共42頁(yè)( (四四) ) 全身性感染疾病全身性感染疾病 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

13、：CRP可高于200mg/L，高低與臨床癥狀和治療效果密切相關(guān)。CRP下降時(shí)不象細(xì)菌感染那樣迅速，要幾星期。由于感染活性的殘留保持CRP略高于正常的水平。 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE），CRP輕度升高或正常，增高與病情相關(guān)。超過(guò)60mg/L時(shí)應(yīng)疑為并發(fā)細(xì)菌感染的可能性。第25頁(yè)/共42頁(yè) ( (五五) ) 惡性疾病惡性疾病l 腫瘤周邊區(qū)巨噬細(xì)胞胞質(zhì)或ca細(xì)胞蛋白酶的釋放，某些惡性腫瘤CRP合成會(huì)增加。CRP最高可達(dá)300mg/L，出現(xiàn)在腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移或并發(fā)細(xì)菌感染時(shí)。l 預(yù)后不好的病人，CRP在整個(gè)療程中10mg/L。預(yù)后好的病人CRP水平較低或存在降低趨勢(shì)。多發(fā)性骨髓瘤病人CRP水平對(duì)預(yù)后及生存有

14、非常重要的意義。第26頁(yè)/共42頁(yè)l 有助于對(duì)發(fā)熱原因的分析l 白血病人CRP100mg/L首先應(yīng)考慮感染。CRP連續(xù)觀察可診斷早期感染和觀察抗生素效果及藥物敏感分析。l 再障病人易被細(xì)菌感染，只憑臨床癥狀難以診斷，早期CRP隨后血培養(yǎng)，兩者配合可及時(shí)幫助診斷。區(qū)分細(xì)菌與病毒感染CRP比ESR和WBC更有價(jià)值。第27頁(yè)/共42頁(yè)（六）應(yīng)用實(shí)例（六）應(yīng)用實(shí)例，體檢無(wú)明顯異常發(fā)現(xiàn)，偶有輕度咳嗽，血白細(xì)胞8.8109L，CRP11mg/L。給予一般處理和支持方法：8小時(shí)后復(fù)查CRP38mg/L，給予抗生素治療，第二天，體溫38，隨后隔天一次又測(cè)2次CRP，結(jié)果分別為25、14mg/L。2膽囊切除術(shù)后

15、6天的男性病人，體溫38，測(cè)CRP為78mg/L，6小時(shí)后再測(cè)CRP為88mg/L，提示術(shù)后感染選用抗生素治療，4天后CRP降為12mg/L.第28頁(yè)/共42頁(yè)三、NycoCard 金標(biāo)法CRP特性及臨床應(yīng) 用有關(guān)問(wèn)題1CRP在現(xiàn)代應(yīng)用的重大價(jià)值 當(dāng)前臨床面臨耐藥菌株感染的問(wèn)題日趨嚴(yán)重，表現(xiàn)為病原體種類，細(xì)菌耐藥性，易感性的變化。耐藥菌株產(chǎn)生的主要原因之一，是抗菌藥物使用不當(dāng)，表現(xiàn)為：l不管是細(xì)菌還是病毒感染濫用抗生素。l使用不規(guī)范：用量、時(shí)間、造成菌群失調(diào)，耐藥性增加。l缺少針對(duì)性未在藥敏指導(dǎo)下使用。l不必要、無(wú)針對(duì)性應(yīng)用抗生素。第29頁(yè)/共42頁(yè) 為了有針對(duì)性地使用抗生素，避免浪費(fèi)和耐藥菌

16、株的產(chǎn)生，CRP和細(xì)菌培養(yǎng)都是為合理選用抗生素，兩個(gè)相輔相成的試驗(yàn)。CRP出現(xiàn)診斷意義的時(shí)間要比血培養(yǎng)早。CRP可定量檢測(cè)：快速報(bào)告，可及時(shí)有針對(duì)性地指導(dǎo)使用抗生素，避免浪費(fèi)，這在很大程度上順應(yīng)和支持了醫(yī)保制度的改革。雖然檢測(cè)CRP增加了一些費(fèi)用，但節(jié)約的藥費(fèi)和縮短病程的價(jià)值是無(wú)法估量的。第30頁(yè)/共42頁(yè)2傳統(tǒng)法CRP與金標(biāo)法比較 金標(biāo)法簡(jiǎn)單方便，結(jié)果快速可靠。第31頁(yè)/共42頁(yè)傳統(tǒng)CRP與金標(biāo)法對(duì)比對(duì)比項(xiàng)目對(duì)比項(xiàng)目 NycoCard金標(biāo)法金標(biāo)法 傳統(tǒng)法傳統(tǒng)法 實(shí)驗(yàn)方法 簡(jiǎn)單（POCT） 繁鎖 檢測(cè)時(shí)間 4min 23h 用血量 5ul、靜脈、末梢血均可和血常規(guī)同一份血 23ml 報(bào)告方式

17、定量、便于前后比較 滴度或陰陽(yáng)性 質(zhì)量控制 有 無(wú) 敏感性和特異性 高，不受RF干擾 低，受RF等因素干擾 CRP 癥狀出現(xiàn)后12h，即可有病理數(shù)據(jù)變化。 與細(xì)菌培養(yǎng)對(duì)比 細(xì)菌培養(yǎng) 細(xì)菌培養(yǎng)鑒定時(shí)間48h，受多種因素影響陽(yáng)性低。 第32頁(yè)/共42頁(yè)CRP臨床應(yīng)用的歸納l 鑒別診斷細(xì)菌病毒感染，有效指導(dǎo)用藥。l 療效評(píng)估。l 并發(fā)感染預(yù)測(cè)。l 感染持續(xù)時(shí)間的觀測(cè)。l 術(shù)后并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)。l 疾病活動(dòng)度的提示。第33頁(yè)/共42頁(yè)纖溶系統(tǒng)及纖溶系統(tǒng)及D D二聚體的形成機(jī)理二聚體的形成機(jī)理 體內(nèi)纖維蛋白溶解系統(tǒng)：體內(nèi)纖維蛋白溶解系統(tǒng)： 在纖溶激活酶的作用下溶解纖維蛋白和纖維蛋白原，部分血管內(nèi)纖維蛋白的沉

18、積和清除已在血管內(nèi)沉著的微量纖維蛋白。正常人纖溶酶和抑制酶之間保持了動(dòng)態(tài)平衡，使血液循環(huán)能正常進(jìn)行。 病理狀態(tài)下，機(jī)體發(fā)生凝血時(shí)，凝血酶作用于纖維蛋白，轉(zhuǎn)變?yōu)榻宦?lián)纖維蛋白，同時(shí)纖溶系統(tǒng)被激活，降解形成各種FDP碎片。r鏈能把二個(gè)含D片斷的碎片連接起來(lái)形成D-二聚體。D二聚體的升高，表示纖溶活性增強(qiáng)，提示體內(nèi)存在著頻繁的纖維蛋白降解過(guò)程。第34頁(yè)/共42頁(yè)D D二聚體形成示意圖二聚體形成示意圖 體內(nèi)發(fā)生凝血DIC，深靜脈血栓 正常人 病人纖溶酶系統(tǒng) 纖溶酶抑制系統(tǒng) 纖溶抑制減弱 動(dòng)態(tài)平衡關(guān)系破壞 纖溶活 性增強(qiáng) 凝血酶作用于纖維蛋白 纖溶系統(tǒng)同時(shí)被激活 FDP碎片 D-二聚體 鏈 交鏈 交聯(lián)纖維蛋白 降解 FDP碎片第35頁(yè)/共42頁(yè)3 3P P試驗(yàn)試驗(yàn) FDP碎片X和可溶性纖維單體FM復(fù)合物的定性試驗(yàn)。加入硫酸魚(yú)精蛋白后，X碎片與單體解離，F(xiàn)M隨即自行聚合成纖維蛋白絲呈膠凍狀物即為3P試驗(yàn)陽(yáng)性。 該試驗(yàn)缺點(diǎn)：該試驗(yàn)缺點(diǎn)： 敏感性差，DIC陽(yáng)性率3069；只能定性不能定量，試驗(yàn)時(shí)間長(zhǎng)；干擾因素多：采血不順、溶血均可影響結(jié)果。現(xiàn)以D-二聚體替代該試驗(yàn)。第36頁(yè)/共42頁(yè)D-D-二聚體測(cè)定二聚體測(cè)定 膠乳凝集法膠乳凝集法：簡(jiǎn)單快速，但敏感性低，定性或半定量。 ELISAELISA：敏感性高能定量，操作煩，時(shí)間長(zhǎng)，無(wú)法滿足急診要求。 免疫滲濾法：免疫滲濾法：mg/L），對(duì)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)有