E企業(yè)協(xié)同電子商務(wù)形式

1、1 協(xié)同電子商務(wù)在電子商務(wù)發(fā)展過(guò)程中，要相應(yīng)經(jīng)過(guò)初始階段、 功能階段、集成階段和協(xié)同階段，協(xié)同階段是電子商務(wù)的高級(jí)階段。協(xié)同電子商務(wù) - 被譽(yù)為下一代的電子商務(wù)系統(tǒng)，主要是基于 2 的 模式發(fā)展而來(lái)的，其基本思想最早是由在 1999 年提出的。它以等為特征的新興技術(shù)為實(shí)現(xiàn)手段， 通過(guò)集成的商務(wù)平臺(tái)為企 業(yè)及其合作伙伴提供了商務(wù)活動(dòng)集成、信息共享、協(xié)同工作等功能。它能夠?qū)崿F(xiàn)信息協(xié)同、 企業(yè)內(nèi)部外部協(xié)同， 將企業(yè)的上下游關(guān)系 廠商和客戶集合起來(lái)，共同打造一條高效的價(jià)值鏈。協(xié)同電子商務(wù)與電子商務(wù)的區(qū)別在于電子商務(wù)是傳統(tǒng)商務(wù)的電 子化，其商務(wù)行為的內(nèi)涵并沒(méi)有改變，如買、賣、拍賣競(jìng)標(biāo)、商業(yè)信 息的交換等

2、。而協(xié)同電子商務(wù)則從根本上改變了商務(wù)行為的本質(zhì)， 比如通過(guò)技 術(shù)所建立的網(wǎng)上市場(chǎng)， 可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)交換豐富的信息和知識(shí)， 如某個(gè) 產(chǎn)品的制造技術(shù)， 但其采用的方式則是以協(xié)作互動(dòng)為基礎(chǔ)的商業(yè)流程。協(xié)同電子商務(wù)的應(yīng)用，將實(shí)際而有效地降低企業(yè)的開(kāi)發(fā)成本。利用協(xié)同電子商務(wù)可使企業(yè)輕易透過(guò)互聯(lián)網(wǎng)， 進(jìn)行企業(yè)內(nèi)外部及 合作伙伴供應(yīng)的信息管理機(jī)制，進(jìn)而達(dá)成協(xié)同知識(shí)管理、協(xié)同設(shè)計(jì)、 協(xié)同制造及信息整合共享的概念。協(xié)同電子商務(wù)的發(fā)展將會(huì)在整個(gè)供應(yīng)鏈甚至在全球網(wǎng)絡(luò)供應(yīng)鏈 上全面拓展，并將造就高度靈活、快速反映的虛擬企業(yè)，亦將在全球 范圍內(nèi)對(duì)原材料的生產(chǎn)和開(kāi)采、加工、產(chǎn)品設(shè)計(jì)、生產(chǎn)制造、分銷、 運(yùn)輸、配送、零售、市場(chǎng)

3、及服務(wù)等商務(wù)模型和商務(wù)運(yùn)作帶來(lái)變革。2 協(xié)同電子商務(wù)的模式商務(wù)模式又稱經(jīng)營(yíng)模式，運(yùn)作模式，業(yè)務(wù) 模式。實(shí)際上不止如此， 商務(wù)模式實(shí)際上不只限于商業(yè)方面， 而且包括 企業(yè)運(yùn)作，可以說(shuō)是商企模式。商企模式實(shí)際上是個(gè)大系統(tǒng)，應(yīng)當(dāng)包括概念模式，邏輯模式，物 理模式， 也應(yīng)包括外模式和內(nèi)模式， 還應(yīng)當(dāng)包括層次上的戰(zhàn)略經(jīng)營(yíng)模 式、管理運(yùn)作模式、業(yè)務(wù)執(zhí)行模式等。協(xié)同電子商務(wù)概念把企業(yè)的內(nèi)外功能整合起來(lái)， 它包括四方面的 整合商業(yè)模式，流程模式，應(yīng)用模式，應(yīng)用架構(gòu)。一個(gè)企業(yè)根據(jù)市場(chǎng)和顧客需求， 應(yīng)建立起它的戰(zhàn)略概念模式， 根 據(jù)它的概念模式建立它的商務(wù)模式， 根據(jù)它的商務(wù)模式建立它的電子 流程模式。商務(wù)模式是

4、直接針對(duì)商務(wù)的， 考慮針對(duì)什么顧客， 生產(chǎn)什么產(chǎn)品， 創(chuàng)建什么品牌等； 電子流程模式說(shuō)明用什么樣的系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)商務(wù)模式的 想法，它說(shuō)明生產(chǎn)，配送和顧客之間的關(guān)系。電子應(yīng)用模式實(shí)際上是管理信息系統(tǒng)的應(yīng)用程序系統(tǒng)， 也是電子 商務(wù)應(yīng)用模式，它說(shuō)明如何實(shí)現(xiàn)供應(yīng)鏈管理，客戶關(guān)系管理，如何構(gòu) 建電子市場(chǎng)等。電子應(yīng)用架構(gòu)實(shí)際上是架構(gòu)， 如何用硬軟件架構(gòu)支持應(yīng)用系統(tǒng)工 作。21 協(xié)同電子商務(wù)的戰(zhàn)略概念模式市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的劇烈、客戶需求的 變化、信息技術(shù)的不斷發(fā)展，無(wú)時(shí)無(wú)刻不在影響電子商務(wù)的發(fā)展。在這種環(huán)境下，什么戰(zhàn)略才能為企業(yè)創(chuàng)建長(zhǎng)期的、 持續(xù)的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu) 勢(shì)呢？企業(yè)要想更有競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，就必須建立其協(xié)同電子商務(wù)的戰(zhàn)略概 念

5、模式。而這個(gè)模式的建立必須從戰(zhàn)略供應(yīng)鏈管理的視角， 結(jié)合電子商務(wù) 的功能和策略，從戰(zhàn)略、商務(wù)、技術(shù)以及基礎(chǔ)設(shè)施四個(gè)層面入手。首先，協(xié)同商務(wù)建設(shè)要納入到企業(yè)經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略的層面去考慮。比如，與哪些企業(yè)建立協(xié)同商務(wù)就屬于戰(zhàn)略性的合作伙伴選擇問(wèn) 題。此外，建立協(xié)同商務(wù)可能會(huì)影響一個(gè)企業(yè)的議價(jià)能力、 供應(yīng)鏈地 位以及收益、成本和風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)這些影響的分析屬于戰(zhàn)略層面的思考。其次，建立協(xié)同商務(wù)必須以商務(wù)為基礎(chǔ)。協(xié)同商務(wù)的實(shí)現(xiàn)要以供應(yīng)鏈商務(wù)流程的整合、 優(yōu)化及一體化為前 提；協(xié)同商務(wù)直接關(guān)系著商務(wù)模式的創(chuàng)新、重整或再造；協(xié)同商務(wù)的 建立涉及整個(gè)供應(yīng)鏈的商務(wù)利益、 責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)的重構(gòu)，包括正常運(yùn)轉(zhuǎn) 狀態(tài)下各企業(yè)的責(zé)任、

6、義務(wù)和利益的重新規(guī)制以及針對(duì)突發(fā)事項(xiàng)的應(yīng) 對(duì)機(jī)制；協(xié)同商務(wù)的推進(jìn)過(guò)程本身就涉及到許多供應(yīng)鏈企業(yè)間的商務(wù) 合作。此外，建立協(xié)同商務(wù)還需要有各個(gè)方面的技術(shù)保障，包括信息管理技術(shù)、流程管理技術(shù)、生產(chǎn)管理技術(shù)、物流管理技術(shù)以及其他一些 技術(shù)。最后，建立協(xié)同商務(wù)還需要完備的基礎(chǔ)設(shè)施。除了信息與通訊設(shè)施之外，還要有能夠滿足協(xié)同商務(wù)效率與效益要求的物流設(shè)施企業(yè)有了清晰的協(xié)同戰(zhàn)略概念模式， 就會(huì)對(duì)其發(fā)展有指導(dǎo)， 從而 建立其商務(wù)模式、流程模式等。22 協(xié)同電子商務(wù)的商務(wù)模式經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的參與者可以分為政府、 企業(yè)、消費(fèi)者三種角色， 相應(yīng)的協(xié)同電子商務(wù)應(yīng)用九種類型企業(yè)企 業(yè)、企業(yè)消費(fèi)者、企業(yè)政府等，事實(shí)上理想的協(xié)同

7、商務(wù)就是能協(xié) 同消費(fèi)者企業(yè)政府之間的活動(dòng)， 用信息系統(tǒng)來(lái)管理達(dá)到最優(yōu)的狀 態(tài)，但這需要多方的協(xié)調(diào)和配合，是比較難實(shí)現(xiàn)的。目前典型的協(xié)同電子商務(wù)應(yīng)用主要是 2。2 協(xié)同電子商務(wù)就是利用供應(yīng)鏈技術(shù)，整合企業(yè)上下游的產(chǎn)業(yè)， 利用，將產(chǎn)業(yè)上游原材料和零配件供應(yīng)商、產(chǎn)業(yè)下游經(jīng)銷商、物流運(yùn) 輸商及產(chǎn)品服務(wù)商以及往來(lái)銀行等結(jié)合為一個(gè)面向最終顧客的完整 電子商務(wù)供應(yīng)鏈， 目的是為了降低采購(gòu)成本和物流成本， 提高對(duì)市場(chǎng) 和最終顧客需求的響應(yīng)速度，從而提高市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。目前 2可以分為以下兩種模式 1面向制造業(yè)或面向商業(yè)的垂直 2。 垂直 2 可以分為兩個(gè)方向。即上游和下游。 生產(chǎn)商或商業(yè)零售商可以與上游的供應(yīng)商之

8、間的形成供貨關(guān)系。 生產(chǎn)商與下游的經(jīng)銷商可以形成銷貨關(guān)系。2 面向中間交易市場(chǎng)的 2。這種交易模式是水平 2，它是將各個(gè)行業(yè)中相近的交易過(guò)程集中到一個(gè)場(chǎng)所，為采購(gòu)方和供應(yīng)方提供了一個(gè)交易的機(jī)會(huì)。在協(xié)同電子商務(wù)環(huán)境下，資源是一個(gè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。 企業(yè)要實(shí)現(xiàn)完全協(xié)同商務(wù)， 還需要同政府協(xié)同， 包括工商、稅收、 商檢、社保等?，F(xiàn)有的企業(yè)主要是實(shí)現(xiàn)了內(nèi)部協(xié)同與供應(yīng)鏈管理， 由于外部協(xié)同 涉及因素太多，所以要實(shí)現(xiàn) 2 完全的協(xié)同商務(wù)，還有很長(zhǎng)的路要走。23協(xié)同電子商務(wù)的電子流程模式協(xié)同電子商務(wù)的電子流程模式， 主要是為廠商、 供應(yīng)商與相關(guān)者服務(wù)的， 可以說(shuō)也就是協(xié)同電子商務(wù) 服務(wù)模式。從電子商務(wù)協(xié)同管理系統(tǒng)的

9、運(yùn)行角度看， 其核心就是使上下游的 商流、物流、信息流和資金流協(xié)調(diào)一致。231 協(xié)同商務(wù)流。 協(xié)同商務(wù)主要是針對(duì)商務(wù)價(jià)值鏈上各個(gè)環(huán)節(jié)的業(yè)務(wù)流程， 進(jìn)行分 析改善，使商務(wù)價(jià)值鏈上的商務(wù)活動(dòng)達(dá)到協(xié)調(diào)一致。這需要對(duì)價(jià)值鏈進(jìn)行深入分析， 必須消除一切不增值的活動(dòng)， 建 立起高效、快速、靈活的業(yè)務(wù)流程。為此，可以借用業(yè)務(wù)流程再造技術(shù)方法， 分別對(duì)企業(yè)成員組織內(nèi) 部的業(yè)務(wù)流程和成員之間的網(wǎng)絡(luò)流程進(jìn)行重組。同時(shí)在業(yè)務(wù)流程的基礎(chǔ)上， 建立協(xié)同管理的工作流系統(tǒng)， 通過(guò)工 作流管理系統(tǒng)可以合理調(diào)整人員和資源。232協(xié)同物流。協(xié)同物流商是物流活動(dòng)的執(zhí)行者和管理者，必須堅(jiān)持系統(tǒng)觀念， 將物流活動(dòng)在整個(gè)供應(yīng)鏈上的傳遞作

10、為一個(gè)整體， 使物流在整個(gè)過(guò)程 中，各個(gè)環(huán)節(jié)之間無(wú)阻礙傳遞。 這就需要包括生產(chǎn)計(jì)劃、原材料采購(gòu)、運(yùn)輸管理、倉(cāng)庫(kù)管理和需 求管理等在內(nèi)的各個(gè)環(huán)節(jié)的匹配， 從整體上優(yōu)化供應(yīng)鏈來(lái)降低物流成 本。要實(shí)現(xiàn)協(xié)同物流，首先，應(yīng)實(shí)行積極的管理，延伸供應(yīng)鏈，通過(guò) 整合市場(chǎng)資源為客戶服務(wù)。其次，開(kāi)發(fā)核心競(jìng)爭(zhēng)力，為客戶設(shè)計(jì)新的物流解決方案，建立新 的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)共同體， 保證當(dāng)客戶完成網(wǎng)上購(gòu)物， 客戶定單的配送信息 能迅速通過(guò)物流配送系統(tǒng)， 自動(dòng)轉(zhuǎn)到業(yè)務(wù)部門(mén)或?qū)I(yè)企業(yè)， 業(yè)務(wù)人員 接到定單后能立即為客戶提供服務(wù)。233協(xié)同信息流。 協(xié)同商流和協(xié)同物流的實(shí)現(xiàn)都需要信息流協(xié)同的支持。 采購(gòu)方與供應(yīng)方之間的信息協(xié)同。采購(gòu)方與

11、供應(yīng)方共享信息， 采購(gòu)方將其庫(kù)存情況和所需產(chǎn)品的要 求等信息傳遞給供應(yīng)方， 使供應(yīng)方對(duì)其上游企業(yè)有很好的可視性， 提 高交貨的準(zhǔn)確度和速度； 供應(yīng)方也將有關(guān)自己產(chǎn)品的信息與采購(gòu)方分 享，加強(qiáng)雙方的信賴。信息流管理平臺(tái)的建立。 信息協(xié)同的根本在于信息在整個(gè)價(jià)值鏈上， 通過(guò)信息平臺(tái)， 實(shí)現(xiàn) 整個(gè)系統(tǒng)內(nèi)的無(wú)阻礙傳遞，實(shí)現(xiàn)協(xié)同信息流管理。234協(xié)同資金流。支付是電子商務(wù)交易過(guò)程中一個(gè)重要的環(huán)節(jié)它涉及到客戶、供應(yīng)商、服務(wù)商和銀行，這就需要解決好各個(gè)方 面的資金的轉(zhuǎn)移，包括付賬、轉(zhuǎn)賬等。協(xié)同資金流管理的目的是協(xié)同物流、 協(xié)同商流、 協(xié)同信息流基礎(chǔ) 上，以最小的資金占?jí)海瑢?shí)現(xiàn)最大的利潤(rùn)。同時(shí)，還要保證資金的

12、安全。24 協(xié)同電子商務(wù)應(yīng)用模式在應(yīng)用的模式上， 有別于一般傳統(tǒng)的 2 電子商務(wù)將重心放在買和賣的基本交易上， 協(xié)同式電子商務(wù)的重點(diǎn)是 放在如何透過(guò)電子化的交易平臺(tái)與個(gè)人化的單一接口強(qiáng)化企業(yè)與商 業(yè)伙伴及客戶的關(guān)系， 因此在應(yīng)用的模式上， 協(xié)同式電子商務(wù)較偏重 于電子供應(yīng)鏈與全球運(yùn)籌管理的應(yīng)用與實(shí)踐， 而協(xié)同式電子商務(wù)又會(huì) 比傳統(tǒng)的電子供應(yīng)鏈與全球運(yùn)籌管理系統(tǒng)更加強(qiáng)在商業(yè)活動(dòng)的往來(lái) 與互動(dòng)方面。從企業(yè)外部環(huán)境來(lái)看，涉及整個(gè)供應(yīng)鏈上各方業(yè)務(wù)之間的協(xié)作， 需要建立外部協(xié)同商務(wù)平臺(tái)；而從企業(yè)內(nèi)部來(lái)看，在企業(yè)內(nèi)部，各部 門(mén)之間的業(yè)務(wù)協(xié)同、 不同的業(yè)務(wù)指標(biāo)和目標(biāo)之間的協(xié)同， 以及各種資 源約束的協(xié)同，要

13、求建立內(nèi)部協(xié)同商務(wù)平臺(tái)。除此之外，如果我們將企業(yè)看成是一個(gè)處于市場(chǎng)環(huán)境中的系統(tǒng)的 話，它就必須要有與外界溝通的途徑，即所謂的企業(yè)信息門(mén)戶。外部協(xié)同商務(wù)平臺(tái)是以供應(yīng)鏈上的合作伙伴供應(yīng)商、 分銷商與其 他合作伙伴與最終客戶之間商務(wù)協(xié)作為核心的， 因此，它主要包括合 作伙伴關(guān)系管理和客戶關(guān)系管理兩部分。而依據(jù)企業(yè)內(nèi)部運(yùn)作管理業(yè)務(wù)的不同， 內(nèi)部協(xié)同商務(wù)平臺(tái)主要包括人力資源協(xié)同管理、財(cái)務(wù)協(xié)同管理和工作流管理三部分再把內(nèi)部平臺(tái)、 外部平臺(tái)與企業(yè)信息門(mén)戶整合， 搭建出一個(gè)企業(yè) 的協(xié)同商務(wù)綜合平臺(tái)。通過(guò)該平臺(tái)， 企業(yè)可以實(shí)現(xiàn)內(nèi)外各種資源的整合， 提高整個(gè)價(jià)值 鏈上企業(yè)的效益，從而達(dá)到一種多贏的效果。協(xié)同電子商

14、務(wù)平臺(tái)集成前端和企業(yè)后端系統(tǒng)，從企業(yè)內(nèi)部出發(fā)， 利用集成化、價(jià)值化、智能化、網(wǎng)絡(luò)化的管理，借助信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)企 業(yè)管理集成，以電子商務(wù)跨越企業(yè)邊界，實(shí)現(xiàn)真正意義上的客戶、企 業(yè)內(nèi)部和供應(yīng)商之間的供應(yīng)鏈管理， 充分挖掘企業(yè)大環(huán)境中每一個(gè)經(jīng) 濟(jì)元素的潛在價(jià)值以實(shí)現(xiàn)盈利。25 協(xié)同電子商務(wù)的應(yīng)用架構(gòu)協(xié)同式電子商務(wù)架構(gòu)可以通過(guò)面向 服務(wù)的體系結(jié)構(gòu) - ，來(lái)實(shí)現(xiàn)。是一個(gè)組件模型， 它將應(yīng)用程序的不同功能單元稱為服務(wù)通過(guò)這 些服務(wù)之間定義良好的接口和契約聯(lián)系起來(lái)。接口是采用中立的方式進(jìn)行定義的， 它應(yīng)該獨(dú)立于實(shí)現(xiàn)服務(wù)的硬 件平臺(tái)、操作系統(tǒng)和編程語(yǔ)言。這使得構(gòu)建在各種這樣的系統(tǒng)中的服務(wù)可以以一種統(tǒng)一和通用 的

15、方式進(jìn)行交互。傳統(tǒng)的技術(shù)有效地解決了人與信息系統(tǒng)的交互和溝通問(wèn)題， 極大 地促進(jìn)了 2 模式的發(fā)展。服務(wù)技術(shù)則是要有效地解決信息系統(tǒng)之間的交互和溝通問(wèn)題， 促 進(jìn) 2 的發(fā)展。面向服務(wù)的體系則是采用面向服務(wù)的商業(yè)建模技術(shù)和服務(wù)技術(shù)， 實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)之間的松散耦合，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)之間的整合與協(xié)同。服務(wù)和的本質(zhì)思路在于使得信息系統(tǒng)個(gè)體在能夠溝通的基礎(chǔ)上 形成協(xié)同工作。采用技術(shù)最終將使各個(gè)企業(yè)之間、 各個(gè)關(guān)聯(lián)的經(jīng)濟(jì)實(shí)體之間實(shí)現(xiàn) 高效實(shí)時(shí)的聯(lián)接， 使得整個(gè)產(chǎn)業(yè)鏈實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化的協(xié)同商務(wù)， 將會(huì)有力 地提高商業(yè)企業(yè)的應(yīng)變能力， 轉(zhuǎn)變現(xiàn)有的商業(yè)運(yùn)作模式， 轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)增 長(zhǎng)的方式。技術(shù)將促進(jìn)信息系統(tǒng)在商業(yè)企業(yè)貿(mào)易活動(dòng)中的全面

16、滲入和發(fā)展， 對(duì)于簡(jiǎn)單的貿(mào)易活動(dòng)， 將會(huì)由信息系統(tǒng)自動(dòng)化實(shí)現(xiàn)； 對(duì)于復(fù)雜的貿(mào)易 活動(dòng)，信息系統(tǒng)將會(huì)為企業(yè)管理人員提供足夠的決策信息并可以高效 的執(zhí)行決策。技術(shù)的應(yīng)用將會(huì)全面提高商務(wù)的自動(dòng)化、智能化和實(shí)時(shí)化水平。協(xié)同式電子商務(wù)交易平臺(tái)提供了一套完整的系統(tǒng)建構(gòu)技術(shù)， 在應(yīng) 用架構(gòu)上將軟件的三大元素接口， 數(shù)據(jù)與商業(yè)流程完全拆開(kāi)， 以 往最難處理的數(shù)據(jù)與商業(yè)流程， 現(xiàn)在只要透過(guò)后臺(tái)的管理機(jī)制就可以 用設(shè)定的方式導(dǎo)入完成， 而接口部分， 只要用一般的網(wǎng)頁(yè)設(shè)計(jì)軟件就 可以制作，因此任何企業(yè)想要的 2 電子商務(wù)功能都可以在這個(gè)系統(tǒng)平 臺(tái)上輕易完成。3結(jié)論協(xié)同電子商務(wù)已經(jīng)被越來(lái)越多的人們所接受，并且已經(jīng)給

17、不少的先驅(qū)企業(yè)引進(jìn)了新的管理模式、 建立了新的客戶關(guān)系、 帶來(lái)了 豐厚的經(jīng)濟(jì)效益。但各個(gè)企業(yè)有各個(gè)企業(yè)的特點(diǎn)，究竟協(xié)同電子商務(wù)的戰(zhàn)略概念模式、商務(wù)模式，電子流程模式、應(yīng)用模式，應(yīng)用架構(gòu)應(yīng)該怎樣建立才 是最好，是一個(gè)值得探討的問(wèn)題。本文旨在拋磚引玉，以期引發(fā)更多的思考。本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (co

18、mmunity -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit ,ICU)內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP)更為常見(jiàn)。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)

19、局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門(mén)診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛

20、。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d)和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) (ATS) 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿(每日177卩mol/L( 2mg/dl)。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2

21、007年 ATS 和美國(guó)感染病學(xué)會(huì) ( IDSA) 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)(PaO2/FiO2) 20 mg/dL) 白細(xì)胞減少癥(WBC計(jì)數(shù)v 4X 109/L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫V 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3 項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAP的定義與SCAF相近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成

22、人HAR VAP HCAP處理指南。指南中界定了 HCAP的病人范圍：在90d內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外， 可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、 肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。 也可起病時(shí)較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。

23、在急診門(mén)診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP 的最常見(jiàn)的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見(jiàn)的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈

24、球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見(jiàn)于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為 30%70%，比無(wú)菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。 呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡 率為64%。胸部X線檢查常見(jiàn)密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見(jiàn)肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿

25、胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見(jiàn)的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過(guò)程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%

26、30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛

27、伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見(jiàn), 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。 有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40% 的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌

28、肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急可慢， 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重， 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺， 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽(tīng)診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音， 但大片實(shí)變體征者少見(jiàn)。 胸部 X 線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約 1/4 呈肺葉或肺段實(shí)變 影，很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x(chóng)肺炎（PCP PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的

29、依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)，有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無(wú)明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（PSB經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌

30、洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因 CAP 住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為 5%-14%，最常見(jiàn)的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá) 15%。因重癥肺炎有菌血癥 高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌， 這幾