潰瘍性結(jié)腸炎中度臨床路徑(2019年版)

1、潰瘍性結(jié)腸炎（中度活動）臨床路徑（ 2019 年版）一、潰瘍性結(jié)腸炎（中度活動）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為潰瘍性結(jié)腸炎 (UC)（ ICD-10 ： K51.002 ），臨床嚴(yán)重程度為中度活動，臨床病程為慢性復(fù)發(fā)型。（二）診斷依據(jù)根據(jù)炎癥性腸病診斷與治療的共識意見（中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會炎癥性腸病學(xué)組編著，中華消化雜志， 2018 年）。1. 診斷標(biāo)準(zhǔn)： UC 缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查和組織病理學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析，在排除感染性和其他非感染性結(jié)腸炎的基礎(chǔ)上進(jìn)行診斷。（ 1）臨床表現(xiàn)：有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便伴腹痛、 里急后重和

2、不同程度的全身癥狀。 病程多在 4 6周以上?？捎衅つw、黏膜、關(guān)節(jié)、眼、肝膽等腸外表現(xiàn)。（ 2）結(jié)腸鏡檢查：病變多從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布。中度炎癥的內(nèi)鏡特征為血管形態(tài)消失，出血黏附在黏膜表面、糜爛，常伴有粗糙呈顆粒狀的外觀及黏膜脆性增加（接觸性出血） 。（ 3）黏膜活檢：建議多段、多點(diǎn)取材。組織學(xué)上可見以下主要改變?；顒悠冢汗逃心?nèi)有彌漫性、急性、慢性炎癥細(xì)胞浸潤，尤其是上皮細(xì)胞間有中性粒細(xì)胞浸潤（即隱窩炎），乃至形成隱窩膿腫；隱窩結(jié)構(gòu)改變，隱窩大小、形態(tài)不規(guī)則； 可見黏膜表面糜爛、 淺潰瘍形成和肉芽組織。（ 4）其他檢查：無條件行結(jié)腸鏡檢查的單位可行鋇劑灌腸檢查。腸腔狹窄時(shí)如結(jié)腸鏡

3、無法通過，可應(yīng)用鋇劑灌腸檢查、 CT結(jié)腸成像檢查顯示結(jié)腸鏡檢查未及部位。（ 5）手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查：大體和組織學(xué)改變可見上述 UC的特點(diǎn)。在排除其他疾病如急性感染性腸炎、阿米巴腸病、腸道血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及克羅恩病結(jié)腸炎、缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎等疾病的基礎(chǔ)上，可按下列要點(diǎn)診斷。（ 1）具有上述典型臨床表現(xiàn)者為臨床疑診，安排進(jìn)一步檢查。（ 2）同時(shí)具備上述結(jié)腸鏡和 （或）放射影像學(xué)特征者，可臨床擬診。（ 3）如再具備上述黏膜活檢和（或）手術(shù)切除標(biāo)本組織病理學(xué)特征者，可以確診。（ 4）初發(fā)病例如臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡檢查和活檢組織學(xué)改變不典型者，暫不確診 UC，應(yīng)予密切隨訪。2. 病情

4、評估（ 1）臨床類型： UC臨床類型分為初發(fā)型和慢性復(fù)發(fā)型。（ 2）病變范圍：采用蒙特利爾分型，分為直腸型、左半結(jié)腸型、廣泛結(jié)腸型。（ 3）臨床活動性的嚴(yán)重程度：依據(jù)改良Turelove 和輕度：排便次數(shù) 4 次/ 日，便血輕或無，體溫和脈搏正常，血紅蛋白和紅細(xì)胞沉降率正常。中度：介于輕度和重度之間。重度：排便次數(shù) 6 次 / 日，便血重，體溫 37.8 ，脈搏 90 次 /min ，血紅蛋白 75%的正常值，紅細(xì)胞沉降率 30mm/1h。（三）治療方案的選擇根據(jù)炎癥性腸病診斷與治療的共識意見 （中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會炎癥性腸病學(xué)組，中華消化雜志2018;38(5):292-311）。中度潰瘍

5、性結(jié)腸炎活動期：1. 氨基水楊酸類制劑：是主要藥物?？蛇x用柳氮磺胺吡啶（ SASP）制劑，每日4g，分次口服；或用相當(dāng)劑量的5-氨基水楊酸（5-ASA）制劑。對于直腸或直乙病變?yōu)橹鞯幕颊撸陕?lián)合局部給予上述藥物栓劑納肛或灌腸治療。2. 糖皮質(zhì)激素： 足量氨基水楊酸制劑治療后（一般 2 4周）癥狀控制不佳者，尤其是病變較廣泛者，應(yīng)予糖皮質(zhì)激素。如潑尼松0.75 1mg/（kg·d）（其他類型全身作用激素的劑量按相當(dāng)于上述潑尼松劑量折算）。達(dá)到癥狀緩解后開始逐漸緩慢減量至停藥。對于直腸或直乙病變?yōu)橹鞯幕颊撸删植拷o予糖皮質(zhì)激素類藥物灌腸治療。3. 硫嘌呤類藥物： 包括硫唑嘌呤和 6- 巰

6、基嘌呤。 適用于激素?zé)o效或依賴者。推薦劑量從低劑量開始，緩慢加量，嚴(yán)密監(jiān)測骨髓抑制等不良反應(yīng)。4. 英夫利西單克隆抗體（ infliximab ，IFX ）：當(dāng)激素和上述免疫抑制劑治療無效或激素依賴或不能耐受上述藥物治療時(shí)，可考慮 IFX 治療。5. 營養(yǎng)治療藥物：包括腸內(nèi)營養(yǎng)劑及胃腸外營養(yǎng)液。首選腸內(nèi)營養(yǎng)劑。6. 選擇性白細(xì)胞吸附療法：有條件的單位，特別是合并機(jī)會性感染者可考慮應(yīng)用。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為17 18 天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1. 第一診斷必須符合 ICD-10 ：K51.002 潰瘍性結(jié)腸炎疾病編碼。2. 符合需要住院的指征：臨床嚴(yán)重程度為中度，即介于輕度與重度之間（見上述疾病活動度

7、的嚴(yán)重程度評估）。3. 臨床病程符合慢性復(fù)發(fā)型。4. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目1. 必需的檢查項(xiàng)目（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血。（ 2）大便培養(yǎng)、大便找寄生蟲。（ 3）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、輸血前檢查（乙肝五項(xiàng)、 HCV抗體、 HIV 抗體、血型）、紅細(xì)胞沉降率、C 反應(yīng)蛋白。（ 4）X 線胸片、心電圖、立位腹部 X 線平片、腹部超聲。（ 5）結(jié)腸鏡檢查并活檢。（ 6）營養(yǎng)篩查與評估：入院后24 小時(shí)內(nèi)完成。2. 不愿接受結(jié)腸鏡檢查或存在結(jié)腸鏡檢查禁忌證，或存在結(jié)腸狹窄內(nèi)鏡

8、無法觀察全結(jié)腸的患者，可根據(jù)各單位條件和患者情況選擇鋇劑灌腸、結(jié)腸CT成像等檢查。3. 根據(jù)患者具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目（ 1）大便找阿米巴、大便艱難梭菌毒素、大便找真菌檢測。（ 2）結(jié)核篩查。（ 3）自身免疫系統(tǒng)疾病篩查（ ANA、 ANCA、 ASCA）。（ 4）合并貧血的患者查血清鐵、 鐵蛋白、 總鐵結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度。（ 5）病毒相關(guān)檢測（如 CMV、 EBV等）。（ 6）腫瘤標(biāo)志物，如 CEA等。（ 7）其他：如胃鏡、 CT 小腸成像（ CTE）、磁共振小腸成像（ MRE）、全消化道鋇餐造影、腸道超聲、膠囊內(nèi)鏡、小腸鏡等。（七）治療方案與藥物選擇1. 氨基水楊酸制劑（ 1）柳氮磺

9、胺吡啶（ SASP）：4g/d ，分 4 次服用。對磺胺類藥物過敏者禁用，可選擇 5 ASA類藥物。（ 2）5氨基水楊酸（ 5 ASA）：美沙拉秦 34g/d ，分3 4 次服用。2. 糖皮質(zhì)激素：根據(jù)結(jié)腸檢查病變范圍不同，可采用不同的劑型。（ 1）直腸型：可給予糖皮質(zhì)激素保留灌腸，1 2 次 /日。（ 2）左半結(jié)腸型、廣泛型：足量氨基水楊酸制劑治療后（一般 2 4 周）癥狀控制不佳者，予全身作用糖皮質(zhì)激素，通常給予潑尼松 0.75 1mg/（ kg·d），口服。注意監(jiān)測藥物相關(guān)不良反應(yīng)并進(jìn)行相應(yīng)處理；宜同時(shí)補(bǔ)充鈣劑和維生素 D。3. 抗菌藥物（根據(jù)病情，不能除外感染時(shí)使用）。4.

10、腸道益生菌制劑。5. 促腸黏膜修復(fù)藥物。6. 合并缺鐵性貧血患者補(bǔ)充鐵劑。7. 營養(yǎng)治療藥物：有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良的患者，入院24 48 小時(shí)內(nèi)盡早啟動腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)不能達(dá)到目標(biāo)量60%時(shí)，可選全合一的方式實(shí)施腸外營養(yǎng)。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)（ 1）少渣飲食情況下，便次、便血情況較入院有較好改善，體溫基本正常。（ 2）營養(yǎng)攝入狀況改善或營養(yǎng)狀態(tài)穩(wěn)定。（九）變異及原因分析1. 合并機(jī)會性感染的患者；如艱難梭菌、巨細(xì)胞病毒感染的患者需退出該路徑。2. 病情活動程度由中度活動發(fā)展至重度活動者，需退出該路徑。3. 結(jié)腸鏡活檢病理提示存在不典型增生或癌變的患者，需退出該路徑。二、潰瘍性結(jié)腸炎（中度活動）臨床

11、路徑表單適用對象：第一診斷為潰瘍性結(jié)腸炎（ICD-10 ： K51. 002）中度活動慢性復(fù)發(fā)型患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日 出院日期：年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日： 17 18 日日期住院第1 天住院第 2天主 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房 完成病歷書寫 完成入院常規(guī)檢查要 開實(shí)驗(yàn)室檢查單 觀察體溫、糞便次數(shù)、量、性狀、飲食情況診 初步擬定診斷 繼續(xù)對癥支持治療療 對癥支持治療 申請必要的相關(guān)科室會診工 營養(yǎng)篩查與評估 完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫作 向患者及家屬交待病情及其注意事項(xiàng)長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 患者既往基礎(chǔ)用藥 一級 / 二級護(hù)理 發(fā)熱患者不能除外感

12、染時(shí)給予口服或靜脈 少渣飲食抗菌藥物治療 記糞便次數(shù)及便量 氨基水楊酸制劑 維持原治療方案 / 酌情調(diào)整 糖皮質(zhì)激素（必要時(shí)）腸道益生菌制劑 其他醫(yī)囑 合并缺鐵性貧血患者補(bǔ)充鐵劑 營養(yǎng)治療藥物（視評估情況） 營養(yǎng)治療藥物支持臨時(shí)醫(yī)囑 其他醫(yī)囑重 血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)隱血臨時(shí)醫(yī)囑 糞便培養(yǎng)、糞便找寄生蟲、糞便找阿 糞便常規(guī)隱血點(diǎn)米巴、糞找真菌 糞便培養(yǎng)、糞便找寄生蟲醫(yī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、C 反應(yīng)蛋 其他醫(yī)囑囑白、凝血功能、 血型、 乙肝五項(xiàng)、 HCV抗體、 HIV 抗體 ANCA、 ASCA（有條件） 糞便難辨梭菌毒素（有條件） PPD 皮試， IGRA（有條件） 血清鐵、鐵蛋白、總鐵

13、結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（合并貧血的患者） X 線胸片、心電圖、立位腹平片、腹部B 超 其他醫(yī)囑 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 觀察患者病情變化主要 入院護(hù)理評估 監(jiān)測患者生命體征護(hù)理 宣教 教會患者準(zhǔn)確記錄出入量工作 填寫營養(yǎng)評估表 營養(yǎng)治療護(hù)理 營養(yǎng)治療護(hù)理（遵醫(yī)囑）病情無有，原因：無 有，原因：變異1.1.記錄2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第 34 天住院第 57 天 上級醫(yī)師查房 上級醫(yī)師查房主 觀察體溫、糞便次數(shù)、量、性狀、飲 觀察腸道清潔情況食情況 繼續(xù)對癥支持治療要 繼續(xù)對癥支持治療 完成結(jié)腸鏡檢查診 完成必要的相關(guān)科室會診 完成結(jié)腸鏡檢查當(dāng)日病程紀(jì)錄療 完成病程記錄 觀察患者結(jié)腸鏡

14、檢查后體溫、癥狀、糞便次數(shù)、工 向患者及家屬簽署結(jié)腸鏡檢查同意書性狀和腹部體征作長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑 患者既往基礎(chǔ)用藥 患者既往基礎(chǔ)用藥 抗菌藥物治療 抗菌藥物治療 氨基水楊酸制劑 氨基水楊酸制劑 糖皮質(zhì)激素（必要時(shí)）腸道益生 糖皮質(zhì)激素（必要時(shí)）腸道益生菌制劑重菌制劑 合并缺鐵性貧血患者補(bǔ)充鐵劑 合并缺鐵性貧血患者補(bǔ)充鐵劑 營養(yǎng)治療藥物點(diǎn) 營養(yǎng)治療藥物 其他醫(yī)囑醫(yī) 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑囑臨時(shí)醫(yī)囑 對癥支持 糞便常規(guī)隱血 結(jié)腸鏡檢查 糞便培養(yǎng)、糞便找寄生蟲 鋇劑灌腸或結(jié)腸 CT 成像（必要時(shí)） 對癥支持 其他醫(yī)囑 便次無增多者，擬次日結(jié)腸鏡檢查 腸道準(zhǔn)備 其他醫(yī)囑 觀察患者病情變化 觀察患者病情變化主

15、要 觀察患者腸道準(zhǔn)備情況 觀察患者結(jié)腸鏡檢查后癥狀、糞便次數(shù)、 便量護(hù)理 做好結(jié)腸鏡檢查前的宣教和性狀工作 告知患者清潔腸道的重要性 注意監(jiān)測結(jié)腸鏡檢查后的生命體征 營養(yǎng)治療護(hù)理 營養(yǎng)治療護(hù)理病情無 有，原因：無 有，原因：變異1.1.記錄2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第 89 天 上級醫(yī)師查房 觀察體溫、糞便次數(shù)、量、性狀、飲食情況主 根據(jù)臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、結(jié)腸鏡要結(jié)果和既往資料，進(jìn)行鑒別診斷和確診定診斷療 根據(jù)其他檢查結(jié)果判斷是否合并其他工疾病作注意觀察藥物治療的不良反應(yīng)，并對癥處理完成病程記錄完成營養(yǎng)篩查復(fù)查與評估長期醫(yī)囑（結(jié)腸鏡檢查后酌情調(diào)整治療）直腸型1. 氨基水楊酸栓劑或灌腸

16、劑， 或糖皮質(zhì)激素灌腸劑2. 氨基水楊酸口服制劑左半結(jié)腸型、廣泛型1. 氨基水楊酸口服制劑2. 糖皮質(zhì)激素口服制劑3. 直腸、乙狀結(jié)腸病變突出者予氨基水楊酸栓劑或灌腸劑局部治療，用法同上重抗菌藥物治療點(diǎn) 腸道益生菌制劑醫(yī) 合并缺鐵性貧血患者補(bǔ)充鐵劑囑 營養(yǎng)治療藥物 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑 復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī) 復(fù)查糞便常規(guī)隱血 對癥支持 其他醫(yī)囑主要 觀察患者病情變化護(hù)理 向患者講解有關(guān)口服用藥的注意事項(xiàng)工作 營養(yǎng)治療護(hù)理病情無有，原因：變異1.住院第 10 16 天 上級醫(yī)師查房 觀察體溫、糞便次數(shù)、量、性狀、飲食情況 根據(jù)臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果判斷治療效果 注意觀察藥物治療的不良反應(yīng)，并對癥處理 完

17、成病程記錄長期醫(yī)囑直腸型1. 氨基水楊酸栓劑或灌腸劑，或糖皮質(zhì)激素灌腸劑2. 氨基水楊酸口服制劑左半結(jié)腸型、廣泛型1. 氨基水楊酸口服制劑2. 糖皮質(zhì)激素口服制劑3. 直腸、乙狀結(jié)腸病變突出者予氨基水楊酸栓劑或灌腸劑局部治療， 用法同上 停用抗菌藥物治療 腸道益生菌制劑 合并缺鐵性貧血患者補(bǔ)充鐵劑 其他醫(yī)囑：潑尼松治療患者予補(bǔ)充鈣劑、維生素 D等 營養(yǎng)治療藥物臨時(shí)醫(yī)囑 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、 ESR、 CRP 復(fù)查糞便常規(guī)隱血 對癥支持 其他醫(yī)囑英夫利西單克隆抗體 5mg/kg ，IV ，激素或上述免疫抑制劑治療無效或激素依賴或不能耐受上述藥物治療 觀察患者病情變化 向患者講解有關(guān)口服用藥的注意事