胺碘酮治療快速型心律失常62例臨床療效觀察

1、胺碘酮治療快速型心律失常62例臨床療效觀察【摘要】目的比較胺碘酮與利多卡因加心律平治療快速型心律失常的療效。方 法94例快速型心律失?；颊撸渲?2例接受胺碘酮治療，32例接受利多卡因加 心律平治療，療程4周。療程開始及結(jié)束時(shí)均行24h動(dòng)態(tài)心電圖及12導(dǎo)聯(lián)心電圖 檢查，根據(jù)24h動(dòng)態(tài)心電圖或心電圖監(jiān)護(hù)、12導(dǎo)聯(lián)心電圖結(jié)果判斷療效。結(jié)果治 療組27例快速型室性心律患者,81.5% ( 22/27 )在72h內(nèi)轉(zhuǎn)為竇性心律，2例無(wú) 效，有效率92. 6%( 25/27 )。對(duì)照組15例快速型室性心律失?；颊?，66. 7%( 10/15 ) 在72h內(nèi)轉(zhuǎn)為竇性心律，3例無(wú)效，其中1例死亡，有效率80

2、.0% (12/15), p<005。治療組總有效率93.5% ( 58/62 ),對(duì)照組總有效率78.1% ( 25/32 ), p<005。治療組的療效高于對(duì)照組，兩組均未見嚴(yán)重副作用。結(jié)論胺碘酮對(duì) 快速型心律失常的療效優(yōu)于利多卡因加心律平聯(lián)合用藥。【關(guān)鍵詞】胺碘酮；心律失常；療效觀察胺碘酮是目前已被證明為降低心律失常病死率的廣譜抗心律失常藥物，特別是對(duì) 器質(zhì)性心臟病并發(fā)的或較難治的心律失常，它的作用優(yōu)于其他抗心律失常藥物1,臨床用于治療各種室上性及室性快速心律失常，療效可達(dá)80%以上2, 是目前推薦治療各種室性心律失常、室顫及其他抗心律失常的藥物治療無(wú)效的藥

3、物，療效肯定，并獲美國(guó)fda批準(zhǔn)3,筆者于1998年3月2005年3月治療 各種快速心律失?；颊?4例，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法1.1 一般資料 根據(jù)心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)果確診心律失常類型，將1998年3 月 2005年3月我院收治的94例快速型心律失?；颊唠S機(jī)分為2組，治療組62 例，男44例，女18例，平均年齡55. 9 ± 16. 4 ( 36 - 85 )歲。對(duì)照組32例，男 23例，女9例，平均年齡55. 3 ±16.5( 2580)歲。病因和心律失常類型見表1。 分組后心律失常類型見表2,兩組病例在性別、年齡、各種心律失常發(fā)生率上具 有可比性。表1 9

4、4例患者病因和心律失常類型的分類表2分組后心律失常類型1.2病例選擇標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)1. 2. 1病例選擇標(biāo)準(zhǔn)(1 )心律在90次/min以上；(2 )呈各種快速心律失常心 電圖表現(xiàn)，如各型早搏、陣發(fā)性室上速、心房纖顫等。心律失常分級(jí)：輕度：無(wú) 明顯臨床癥狀，過(guò)早搏動(dòng)平均每分鐘< 5次，陣發(fā)性室上速和房顫每月發(fā)作1 3次，每次發(fā)作時(shí)間<lh。中度：過(guò)早搏動(dòng)平均每分鐘>5次，或呈ii、iii聯(lián) 律。陣發(fā)性室上速成房顫，每月發(fā)作>2次，每次發(fā)作時(shí)間>lh,<24h。 重度：過(guò)早搏動(dòng)呈現(xiàn)多源性，或連續(xù)發(fā)作2個(gè)以上，陣發(fā)

5、性室上速或房顫頻繁短 暫發(fā)作，或偶發(fā)，但每次發(fā)作>24h。1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)肝、腎及肺部等嚴(yán)重疾病者，甲狀腺功能異常，電解質(zhì)紊亂未糾正及洋地黃中毒患者。除外尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速(top )o1. 3治療方法1. 3. 1治療組 快速型室性心律失?；颊?6h內(nèi)用胺碘酮150mg,用生理鹽水稀 釋至20ml于lomin內(nèi)緩慢靜脈注射，繼之以0.5-1. omg/min靜脈滴注維持，36h 后若室性心律失常已消失，加用胺碘酮片02g 口服，3次/d,視情況緩慢減量直 至停藥。室上性心律失常者用胺碘酮片0. 2g 口服，1次/d, 1530天后直接停藥； 若仍有室性心律失常，加用胺碘酮

6、片02g 口服，1次/d, 15-30天后直接停藥。 靜脈用藥同時(shí)開始口服。胺碘酮靜脈和口服制劑均由法國(guó)賽諾菲民生制藥有限公 司生產(chǎn)，商品名為可達(dá)龍(cordaron)0用藥期間定期復(fù)查心電圖或心電圖監(jiān)護(hù)、 了解服藥情況，觀察心率、心律、血壓等，詢問療效和記錄副作用，并根據(jù)情況 做相應(yīng)檢查。1. 3.2對(duì)照組2%利多卡因loomg用生理鹽水稀釋至20ml緩慢靜注，繼之300mg 加入5%或10%葡萄糖液250ml中緩慢靜滴；直至心律失常消失，加用心律平片 150mg, 口服3次/d, 15-30天后直接停藥。室上性心律失常者用心律平片150mg 口服，3次/d, 1530天后直接停藥。用藥期間

7、注意事項(xiàng)同治療組。1. 3. 3觀察指標(biāo)(1)用胺碘酮前后檢查：肝功能、腎功能、電解質(zhì)、t3、t4、 x線胸片、超聲心動(dòng)圖檢查等；(2)用藥期間定期復(fù)查24h動(dòng)態(tài)心電圖或心電圖 監(jiān)扒 每日記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，了解服藥情況，觀察心率、心律、血壓等，詢問 療效和記錄副作用，并根據(jù)情況做相應(yīng)檢查。(3)所有患者隨訪1 2年，定期來(lái) 院復(fù)查心電圖和24h動(dòng)態(tài)心電圖，了解心律失?？刂魄闆r。1.4療效判斷標(biāo)準(zhǔn)參照2000年全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合防治冠心病、心絞痛、心律失常 研究座談會(huì)修訂的標(biāo)準(zhǔn)。臨床痊愈/顯效：用藥后臨床癥狀全部消失或主要癥狀消 失，心電圖描記和動(dòng)態(tài)心電圖恢復(fù)正常或明顯改善，各種過(guò)早搏動(dòng)基本消失，

8、陣 發(fā)性室上速或房顫基本控制，或頻發(fā)性轉(zhuǎn)為偶發(fā)，持續(xù)時(shí)間明顯縮短。有效：臨 床癥狀大部分消失，心電圖較前有改善，心律失常發(fā)作次數(shù)較原有減少50%以上, 持續(xù)時(shí)間縮短50%以上，或心律失常分級(jí)減輕1度(即重度減為中度，或中度減 為輕度)。無(wú)效：治療后未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)或加重。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)數(shù)資料率的比較采用x 2檢驗(yàn)，p<o. 05為差異有顯著性。2結(jié)果2.1心律失?？刂魄闆r治療組27例快速型室性心律失?；颊?70.4% (19/27) 在36h內(nèi)轉(zhuǎn)為竇性心律,72h內(nèi)累計(jì)81.5% ( 22/27 ), 2例無(wú)效，總有效率92. 6%(25/27 )0對(duì)照組15例快速型室性心律

9、失?；颊?，46. 7% (7/15 )在36h內(nèi)轉(zhuǎn)為 竇性心律,72h內(nèi)累計(jì)67.7% (10/15), 3例無(wú)效,其中1例死亡，總有效率80. 0%(12/15 )0治療組總有效率為93.5%,無(wú)效率6. 5%;對(duì)照組總有效率為78. 1%, 無(wú)效率21.9%,見表3。表3兩組心律失常療效比較注：*p<o. 052.2不良反應(yīng)治療組在靜脈用藥期間，1例出現(xiàn)淺靜脈炎，惡心、嘔吐2例， 對(duì)癥處理后消失。2.3隨訪隨訪2年中，1例房顫及1例室性早搏復(fù)發(fā)，1例死 于胃癌。3討論胺碘酮（乙胺碘咲酮，amiodarone）是目前應(yīng)用最廣泛的抗心律失常藥。經(jīng)過(guò)了 多年的曲折考驗(yàn)，它已在療效、

10、安全性等方面站穩(wěn)了腳跟。盡管有不可克服的缺 點(diǎn)，但它仍然成為心律失常，特別是危及生命的惡性心律失常治療的基石。胺碘 酮作為抗心絞痛藥出現(xiàn)于20世紀(jì)60年代，70年代初發(fā)現(xiàn)胺碘酮有明顯抗心律失 常作用而逐漸用于臨床。我國(guó)在70年代末期開始使用。80年代初美國(guó)用它治療 頑固性心律失常，但由于應(yīng)用劑量較大，發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期應(yīng)用出現(xiàn)較多甚至較重的不良 反應(yīng)（其中肺間質(zhì)纖維化的發(fā)生率達(dá)4%）,所以在80年代中期胺碘酮的臨床應(yīng)用 進(jìn)入了低潮。80年代后期，國(guó)內(nèi)外開展了不同心臟狀態(tài)下的胺碘酮療效和安全性 的研究，所用的劑量較以往為小。胺碘酮長(zhǎng)期治療室性和室上性心律失常，小劑 量和大劑量相比同樣有效且不良作用較少4,

11、 1990年后一系列的大量臨床試驗(yàn) 的公布，肯定了它在防治心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱房顫）、室性心動(dòng)過(guò)速（簡(jiǎn)稱室速）、心 室顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱室顫）中的價(jià)值，胺碘酮的應(yīng)用又在臨床興起，美國(guó)也批準(zhǔn)它的口 服制劑和靜脈制劑用于危及生命的室性心律失常防治。快速心律失?？蓪?dǎo)致每搏排出量下降，心室舒張期時(shí)間縮短，因此，心率加快時(shí) 既增加心肌的氧需求，又降低心肌的氧供應(yīng)，可加重原有的心肌損害，引起嚴(yán)重 的心功能下降，使血流動(dòng)力學(xué)迅速惡化。故快速心律失常應(yīng)積極采取措施，不要 因觀察藥物療效延誤時(shí)間。針對(duì)快速心律失常應(yīng)區(qū)別室上性心律失常和室性心律 失常，室上性心律失常在藥物治療的同時(shí)，應(yīng)注意治療誘發(fā)因素，如低氧、酸中 毒、伴有左

12、房擴(kuò)大的心力衰竭等。室性心律失常是amt最常見最嚴(yán)重的快速心律 失常，多見于左冠狀動(dòng)脈閉塞引起的前壁心肌梗死，常發(fā)生于發(fā)病后4h以內(nèi)5 。胺碘酮屬vaughan williams分類法中的iii類抗心律失常藥，但實(shí)際上它皆有i、 ii、iv類藥物的藥理特性，具有廣譜抗心律失常作用。其主要的作用是鉀通道阻 滯，研究證實(shí)胺碘酮是多種鉀通道的阻滯劑，可阻滯ikr. iks. ikur和ikl,可 延長(zhǎng)心肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程，延長(zhǎng)2相平臺(tái)期。除鉀通道外，胺碘酮也阻滯ina、 ica-l,并且可非競(jìng)爭(zhēng)性抑制ct、d腎上腺素能受體。因此盡管作用強(qiáng)度不同，但 胺碘酮具備了所有抗心律失常藥物的電生理作用。胺碘酮

13、可減慢竇性心律，延長(zhǎng) 心肌動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期，減慢心房、房室結(jié)和房室旁路的傳導(dǎo)。在血流 動(dòng)力學(xué)方面胺碘酮直接作用于冠脈血管平滑肌，增加冠脈流量，可降低主動(dòng)脈壓 和外周阻力，負(fù)性肌力作用很輕，因此可以維持心輸出量6。胺碘酮靜脈用藥與口服所產(chǎn)生的電生理效應(yīng)不同，靜脈用藥血峰值濃度高，使心 肌組織充分暴露于較高的血藥濃度下，故起效較快?？诜返馔H脂性高，首先 分布于脂肪組織及含脂豐富的器官，34天后方作用于心臟。因此對(duì)于嚴(yán)重室性 心律失?；颊?，筆者采用了胺碘酮靜脈注射與口服聯(lián)合用藥。在胺碘酮應(yīng)用中體會(huì)到應(yīng)注意以下幾點(diǎn)7-11: （1）患者如果因室性心動(dòng)過(guò)速 或心室顫動(dòng)致呼吸、心跳停止，應(yīng)首選

14、電除顫并及時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，改善通氣， 糾正患者酸中毒和電解質(zhì)紊亂。（2）胺碘酮靜注負(fù)荷量后，心律失常控制不滿意, 可追加負(fù)荷量，在持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速終止前及非持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速所致急性血流 動(dòng)力學(xué)改變消失前，不要終止靜注胺碘酮，若治療過(guò)程中出現(xiàn)低血壓且對(duì)兒茶酚 胺類藥物無(wú)效時(shí)，應(yīng)終止胺碘酮靜脈點(diǎn)滴。（3）胺碘酮口服起效時(shí)間常為7-20 天。靜注胺碘酮同時(shí)加口服用藥。這樣，既可以縮短藥物起效時(shí)間，又可以穩(wěn)定 血藥濃度，防止心律失常復(fù)發(fā)。（4）胺碘酮有減輕周圍血管張力的作用，故注射 宜緩慢，如出現(xiàn)血壓低可靜點(diǎn)多巴胺維持血壓。（5）在注射胺碘酮中應(yīng)進(jìn)行心電 監(jiān)測(cè)，做十二導(dǎo)心電圖，觀測(cè)qtc時(shí)間。胺碘酮可

15、以引起qtc改變，停藥后可迅 速恢復(fù)正常。（6）用藥時(shí)嚴(yán)密觀察病情。經(jīng)常監(jiān)測(cè)bp、hr、心律及心電圖，注意 查ft3、ft4、tsh。（7）應(yīng)在飯后服用，減少消化道副反應(yīng)。（8）有下列情況時(shí) 立即停藥：hr<50次/min; q-t間期延長(zhǎng)，大于用藥前23%;出現(xiàn)超敏反應(yīng)； 嚴(yán)重的甲狀腺功能異常；各種房、室傳導(dǎo)阻滯；出現(xiàn)新的或原有的心律失常加重; 角膜微粒。（9）對(duì)于出院患者要定期門診隨訪。因此，對(duì)于快速型心律失常，筆者建議采用胺碘酮治療。【參考文獻(xiàn)】1 julian dg,camm aj,frangin g, et al. randomized trial of effect

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