住院病歷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1、v1.0可編輯可修改、醫(yī)院住院病歷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（修訂版）病歷書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分值缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)病 案 首 頁(yè)5分*首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫(xiě)乙級(jí)*傳染病漏報(bào)乙級(jí)缺質(zhì)量控制醫(yī)師簽名1門(mén)（急）診診斷未填身或有缺陷1入院診斷未填寫(xiě)或缺少中醫(yī)診斷2入院診斷填寫(xiě)后缺陷項(xiàng)出院診斷未填寫(xiě)或缺少中醫(yī)診斷3主要出院診斷選擇錯(cuò)誤3出院診斷填寫(xiě)后缺陷（每項(xiàng)）1/項(xiàng)出院情況欄未填寫(xiě)或填寫(xiě)缺陷1/項(xiàng)院內(nèi)感染欄未填寫(xiě)2手術(shù)操作名稱(chēng)欄未填寫(xiě)2手術(shù)操作名稱(chēng)填寫(xiě)有缺陷1/項(xiàng)有病理報(bào)告，病理診斷未填寫(xiě)1病理診斷填寫(xiě)后缺陷藥物過(guò)敏欄空白或填寫(xiě)錯(cuò)誤2血型未填寫(xiě)或填寫(xiě)錯(cuò)誤1除單列項(xiàng)目以外的某項(xiàng)未填寫(xiě)或填寫(xiě)后缺陷項(xiàng)入*缺入院記錄和住院病歷丙級(jí)未在患者

2、入院24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄5未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)再次或多次入院記錄111v1.0可編輯可修改院 記 錄入 院 記 錄40分患者一般項(xiàng)目填寫(xiě)不全項(xiàng)缺主訴5主訴不能導(dǎo)致A診斷5主訴不完整3主訴描述有缺陷，總長(zhǎng)超過(guò)20字2*缺現(xiàn)病史丙級(jí)主訴與現(xiàn)病史不符合2現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不清1現(xiàn)病史主要疾病發(fā)展變化過(guò)程描述不清2缺與本次入院有關(guān)的重要的陰性癥狀記錄2發(fā)病后診治情況記述不清楚1癥狀描述不全（如疼痛九要素）1缺既往史2既往史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷1缺個(gè)人史2個(gè)人史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷1缺家族史2家族史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷1病人或授權(quán)人未簽字1*缺體格檢查丙級(jí)體格檢查遺漏主要陽(yáng)性體征

3、3體格檢查缺有鑒別診斷意義的陰性體征3體格檢查缺系統(tǒng)3體格檢查缺舌苔、脈象3體格檢查順序顛倒2體格檢查記錄有缺陷1/項(xiàng)表格病歷體格檢查記錄有漏項(xiàng)項(xiàng)22v1.0可編輯可修改需寫(xiě)專(zhuān)科情況的病歷缺專(zhuān)科情況3專(zhuān)科情況記錄有缺陷項(xiàng)輔助檢查缺項(xiàng)（無(wú)標(biāo)題或內(nèi)谷）2輔助檢查抄寫(xiě)有缺陷項(xiàng)缺住院醫(yī)師簽名3缺主治（中）醫(yī)師簽名3缺中西雙重入院診斷10中西雙重入院診斷不確切5主次順序顛倒2不止確、不及時(shí)、不合理5/項(xiàng)延誤搶救、誤治10*誤診、誤治，延誤搶救，導(dǎo)致不良后果丙級(jí)除單列項(xiàng)目以外的某項(xiàng)未填寫(xiě)或填寫(xiě)有缺陷處*缺首次病程記錄或記錄中缺擬診討論（辨病辨證依據(jù)、診斷依乙級(jí)病據(jù)或鑒別診斷）、診療計(jì)劃首次病程錄未在當(dāng)班完

4、成，或時(shí)間超過(guò)8小時(shí)5程首次病程記錄缺某一部分2/部分25首次病程記錄某一部分書(shū)寫(xiě)有缺陷1/部分分住院醫(yī)師未按照規(guī)定書(shū)寫(xiě)日常病程記錄1/次記病程記錄中重要的病情變化未記錄2/次病程記錄中重要的治療措施未記錄2/次錄病程記錄對(duì)病情變化缺分析及相應(yīng)處理意見(jiàn)2/次病程記錄中未反映更改重要醫(yī)囑的理由2/次缺對(duì)檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見(jiàn)2/次病程記錄中未反映特殊檢查（治療）的情況2/次有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄4/次未在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記搶救記錄2/次33v1.0可編輯可修改搶救記錄內(nèi)谷后缺陷1/部分*死亡病歷缺死亡前的搶救記錄乙級(jí)病缺交（接）班記錄3/次交（接）班記錄有缺陷1/處未在規(guī)定時(shí)內(nèi)完成交（接）班記

5、錄2/次程缺轉(zhuǎn)出（入）記錄3/次轉(zhuǎn)出（入）記錄有缺陷1/處記未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成轉(zhuǎn)出（入）記錄2/次缺階段小結(jié)3/次錄階段小結(jié)有缺陷1/次缺會(huì)診記錄單2/次會(huì)診記錄有缺陷1/處病程記錄未反映會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況1缺特殊檢查（治療）操作記錄5特殊檢查（治療）操作記錄有缺陷2/處缺出院前一天或當(dāng)日病程記錄2缺死亡討論記錄3死亡討論記錄有缺陷1首次查房記錄未在 48小時(shí)內(nèi)完成2首次查房記錄有缺陷1/處*危重病例缺科主任或副主任（中）醫(yī)師以上人員查房記錄乙級(jí)疑難病例缺科主任或副主任（中）醫(yī)師及以上人員查房記錄3住院2周以上缺副（中）主任醫(yī)師或以上人員查房記錄5副主任（中）醫(yī)師或主任（中）醫(yī)師日常查房記錄未

6、按照規(guī)定時(shí)2/次限完成書(shū)寫(xiě)*副主任（中）醫(yī)師或主任（中）醫(yī)師查房無(wú)中醫(yī)藥內(nèi)容乙級(jí)缺出院前上級(jí)醫(yī)師同意出院記錄244v1.0可編輯可修改手術(shù)相關(guān)記錄：擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)3三級(jí)及以上手術(shù)缺術(shù)前討論記錄5缺術(shù)前麻醉師查看病例查看病人記錄3*缺麻醉記錄單丙級(jí)麻醉記錄單打缺陷2*缺手術(shù)記錄或手術(shù)護(hù)理記錄丙級(jí)手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷2/處手術(shù)記錄未在術(shù)后及時(shí)完成5缺術(shù)后當(dāng)天病程記錄3術(shù)后病程記錄有缺陷1/處缺術(shù)后3天內(nèi)上級(jí)醫(yī)師查看病人的記錄2/次除單列項(xiàng)目以外的某項(xiàng)未填寫(xiě)或填寫(xiě)后缺陷處出院t己錄5分*缺出院（或死亡）記錄乙級(jí)未在出院后24小時(shí)內(nèi)完成出院記錄書(shū)寫(xiě)5出院（死亡）記錄缺某一部分內(nèi)容2/部分出院（死

7、亡）記錄缺某一部分內(nèi)容不全1/部分除單列項(xiàng)目以外的某項(xiàng)未填寫(xiě)或填寫(xiě)有缺陷處輔助檢查4分*缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單乙級(jí)住院超過(guò)48小時(shí)缺血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果1啟醫(yī)囑但缺輔助檢查報(bào)告單2/項(xiàng)病程中已記錄某項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，缺相應(yīng)檢查報(bào)告單或醫(yī)囑2/項(xiàng)缺病理報(bào)告單2*已輸血病歷中缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果乙級(jí)報(bào)告單、檢驗(yàn)單粘貼不規(guī)范、不整齊或缺標(biāo)記1/處應(yīng)后的各項(xiàng)后關(guān)記和檢旦報(bào)告單小齊全1處*缺醫(yī)囑單乙級(jí)未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)卜醫(yī)囑155v1.0可編輯可修改醫(yī)囑單4分病程記錄中后中約方劑無(wú)中藥湯劑醫(yī)囑2/處醫(yī)囑中有非醫(yī)囑內(nèi)容1/處術(shù)后當(dāng)日護(hù)理級(jí)別沒(méi)后卜達(dá) I級(jí)1手術(shù)病人醫(yī)囑中缺麻醉方式或手術(shù)名稱(chēng)2除單

8、列項(xiàng)目以外的某項(xiàng)未填寫(xiě)或填寫(xiě)有缺陷項(xiàng)知情同意書(shū)8分*按規(guī)氾要求應(yīng)后向忌書(shū)向尢丙級(jí)*手術(shù)同意書(shū)缺患者（監(jiān)護(hù)人或委托人）簽名丙級(jí)*有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書(shū)缺談話(huà)醫(yī)師簽名乙級(jí)有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書(shū)缺項(xiàng)2/項(xiàng)使用自費(fèi)項(xiàng)目，缺有患者簽名的同意書(shū)2/項(xiàng)輸血治療患者缺患者（監(jiān)護(hù)人）簽名的同意書(shū)2自動(dòng)出院患者，缺患者（監(jiān)護(hù)人）意見(jiàn)及簽名（拒簽應(yīng)注明原因）3放棄搶救缺患者（監(jiān)護(hù)人）意見(jiàn)及簽名3知情同意書(shū)類(lèi)書(shū)寫(xiě)有缺陷1/處特殊檢查（治療）、特殊用藥缺同意書(shū)或患者的簽名3/處除單列項(xiàng)目以外的某項(xiàng)未填寫(xiě)或填寫(xiě)后缺陷處基本要求9分書(shū)寫(xiě)不符合規(guī)范要求處*病歷中患者身份基本信息錯(cuò)誤丙級(jí)*病歷丟失、 篡改病歷丙級(jí)*

9、缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整乙級(jí)*扃小符合規(guī)范要求的涂改、補(bǔ)貼乙級(jí)*在病歷中仿他人或代替他人簽名丙級(jí)應(yīng)簽名處無(wú)簽名4/處*字跡潦草難以辯認(rèn)不能通讀乙級(jí)字跡潦草不能辨認(rèn)處病歷中日期、時(shí)間錯(cuò)誤2/處修改處缺修改日期或修改人簽名的1/處66v1.0可編輯可修改各項(xiàng)記錄不能按規(guī)定時(shí)限完成2處病歷中側(cè)別錯(cuò)誤丙級(jí)病歷中復(fù)制粘貼錯(cuò)誤乙級(jí)手術(shù)病人缺手術(shù)安全核查表或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表乙級(jí)手術(shù)安全核查表或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表不完善2/處使用說(shuō)明適用范圍：適用于對(duì)病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)及終末質(zhì)量質(zhì)量評(píng)價(jià)。操作方法：1. 總分按100分進(jìn)行評(píng)價(jià)。2. 用于病歷的環(huán)節(jié)評(píng)價(jià)時(shí)，按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)找出病歷中存在的缺陷， 不評(píng)定病歷等級(jí)。3. 用

10、于病歷的終末質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)：(1)首先用單項(xiàng)否決進(jìn)行篩查；病歷中存在單項(xiàng)否決所列缺陷之一 者，為乙級(jí)或丙級(jí)病歷，存在三項(xiàng)單項(xiàng)否決所列缺陷為丙級(jí)病歷。(2)經(jīng)篩查合格病歷按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分。(3)對(duì)每一書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目?jī)?nèi)的扣分采取累加的計(jì)分辦法，最高不超過(guò)書(shū)寫(xiě) 項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值。(4)對(duì)書(shū)寫(xiě)合格的復(fù)雜疑難病人的病歷、查房?jī)?nèi)容體現(xiàn)了國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展以及有教學(xué)意識(shí)的加35分。(5)總分為100分，根據(jù)得分劃分病歷等級(jí)：85分以上為甲級(jí)、847077v1.0可編輯可修改分為乙級(jí)、69分以下為丙級(jí)。主分(入院記錄、診斷治療、病程記錄、出院記錄四個(gè)核心項(xiàng)目)實(shí)得不足 65分不得評(píng)為甲級(jí) 病歷、不足55分即為丙級(jí)病歷。

11、單項(xiàng)否決標(biāo)準(zhǔn)：1. 病歷中存在以下重大缺陷之一者病歷質(zhì)量屬乙級(jí)病歷：(1)首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫(xiě)；(2)傳染病漏報(bào)；(3)缺首次病程記錄或者首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據(jù)、辨病辨證依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃；(4)死亡病人缺死亡前的搶救記錄；(5)危重病人住院期間缺科主任或副主任中醫(yī)師以上人員查房記錄；(6)副主任中醫(yī)師或主任中醫(yī)師查房無(wú)中醫(yī)藥內(nèi)容；(7)缺出院記錄或死亡記錄；(8)缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單；(9)已輸血病歷中缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果；(10)缺醫(yī)囑單；(11)有創(chuàng)檢查(治療)、手術(shù)同意書(shū)缺談話(huà)醫(yī)師簽名；(12)缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整；(13)有不符合規(guī)范要求的涂改、補(bǔ)貼；(14)字跡潦草，難以辯認(rèn)，不能通讀；(15)病歷中復(fù)制粘貼錯(cuò)誤；(16)手術(shù)病人缺手術(shù)安全核查表或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表；2. 對(duì)病歷中存在以下重大缺陷者病歷質(zhì)量屬丙級(jí)病歷。88v1.0可編輯可修改(1)缺入院記錄和住院病歷；(2)缺現(xiàn)病史；(3)缺體格檢查；(4)誤診、誤治，延誤搶救，導(dǎo)致不良后果；(5)缺麻醉記錄單；(6)