最新急診感染思路精品課件電子版本

1、急診感染思路感染性疾病仍是威脅人類健康的重要疾病感染性疾病仍是威脅人類健康的重要疾病至今，感染性疾病仍是全球人類需要共同面臨的挑戰(zhàn)至今，感染性疾病仍是全球人類需要共同面臨的挑戰(zhàn) 為什么要重視急診科感染的診治為什么要重視急診科感染的診治 感染病人構(gòu)成最豐富、最復(fù)雜感染病人構(gòu)成最豐富、最復(fù)雜 CAI的重癥感染和高危人群幾乎首診急診科的重癥感染和高危人群幾乎首診急診科 真正意義上的嚴重感染患者真正意義上的嚴重感染患者(跨系統(tǒng)、跨科，伴有跨系統(tǒng)、跨科，伴有MODS），無論），無論CAI HAI，常滯留急診科，常滯留急診科 急診科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)急診科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn) 面對大量社區(qū)獲得性感染：分層，識別高危

2、面對大量社區(qū)獲得性感染：分層，識別高危人群，診斷和排除診斷人群，診斷和排除診斷 面對大量的醫(yī)院獲得性感染面對大量的醫(yī)院獲得性感染HAI：識別嚴重：識別嚴重感染，分期，推斷耐藥菌的可能性感染，分期，推斷耐藥菌的可能性 如何合理選擇抗感染治療方案：預(yù)防用藥的如何合理選擇抗感染治療方案：預(yù)防用藥的指征和方法，治療用藥的選擇指征和方法，治療用藥的選擇抗感染治療面臨的問題和困惑抗感染治療面臨的問題和困惑診斷診斷 微生物學(xué)診斷較困難微生物學(xué)診斷較困難 缺乏局域藥敏資料缺乏局域藥敏資料 特殊致病菌的檢測困難特殊致病菌的檢測困難 留送標本不當(dāng)和解讀報告困難留送標本不當(dāng)和解讀報告困難 認識誤區(qū)：重癥感染醫(yī)院感染

3、認識誤區(qū)：重癥感染醫(yī)院感染 醫(yī)院感染耐藥菌感染醫(yī)院感染耐藥菌感染 疾病診斷不清或延遲疾病診斷不清或延遲抗感染治療面臨的問題和困惑抗感染治療面臨的問題和困惑治療治療 預(yù)防用藥混亂預(yù)防用藥混亂 忽視社區(qū)獲得性感染中非典型菌、病毒及混忽視社區(qū)獲得性感染中非典型菌、病毒及混合感染問題，濫用抗生素合感染問題，濫用抗生素 靜脈用藥比例過高或從不序貫口服靜脈用藥比例過高或從不序貫口服 復(fù)雜問題簡單化，忽視方案個體化復(fù)雜問題簡單化，忽視方案個體化 面對危重病人的嚴重感染猶豫不決、延遲治面對危重病人的嚴重感染猶豫不決、延遲治療普遍，或升階梯、或盲目頻繁更換治療方療普遍，或升階梯、或盲目頻繁更換治療方案案急性社區(qū)

4、獲得性感染急性社區(qū)獲得性感染的診斷思路與治療原則的診斷思路與治療原則 一開始就正確一開始就正確急診抗感染治療的診療思路急診抗感染治療的診療思路 第一步第一步 診斷與排除診斷診斷與排除診斷 第二步第二步 推斷可能的病原菌推斷可能的病原菌 第三步第三步 病情嚴重程度的評價病情嚴重程度的評價 第四步第四步 初始經(jīng)驗治療初始經(jīng)驗治療 第五步第五步 初始經(jīng)驗治療的評價和處理初始經(jīng)驗治療的評價和處理急診抗感染治療的診療思路急診抗感染治療的診療思路 是否感染？是否感染？ 病原學(xué)診斷病原學(xué)診斷 經(jīng)驗性診斷經(jīng)驗性診斷 病原學(xué)診斷病原學(xué)診斷細菌細菌 需氧需氧G+G+球菌球菌 需氧需氧G-G-桿菌桿菌 厭氧菌厭氧菌

5、病毒病毒真菌真菌 支原體支原體立克次體立克次體衣原體衣原體原蟲原蟲感染地點:社區(qū)或醫(yī)院病程, 感染部位, 宿主情況, 細菌學(xué)資料等經(jīng)驗性診斷（美國（美國Cunha BA.) (Med Clin North Am 2001:85 (1):43臨床肺炎臨床肺炎（X X線確認）線確認）無肺外表現(xiàn)無肺外表現(xiàn)肺外表現(xiàn)肺外表現(xiàn)典型細菌性肺炎典型細菌性肺炎動物接觸史動物接觸史肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌流感桿菌流感桿菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌A A組鏈球菌組鏈球菌吸入性肺炎吸入性肺炎肺炎支原體肺炎支原體肺炎衣原體肺炎衣原體軍團菌軍團菌鸚鵡熱鸚鵡熱Q Q熱熱土拉菌土拉菌相對緩脈相對緩脈相對緩脈相對緩脈支原體支原體肺炎衣原

6、體肺炎衣原體軍團菌軍團菌土拉菌土拉菌病（兔病（兔咬熱）咬熱）鸚鵡熱鸚鵡熱Q Q熱熱（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）肺炎臨床診斷路徑肺炎臨床診斷路徑急診抗感染治療的診療思路急診抗感染治療的診療思路 第一步第一步 診斷與排除診斷診斷與排除診斷 第二步第二步 推斷可能的病原菌推斷可能的病原菌典型菌、非典型病原體、厭氧菌、病毒，典型菌、非典型病原體、厭氧菌、病毒，混合感染？細菌細菌，細菌非典型病混合感染？細菌細菌，細菌非典型病原體、其它原體、其它掌握致病菌的耐藥狀況掌握致病菌的耐藥狀況 第三步第三步 病情嚴重程度的評價病情嚴重程度的評價 第四步第四步 初始經(jīng)驗治療初始經(jīng)驗治療 第五步第

7、五步 初始經(jīng)驗治療的評價和處理初始經(jīng)驗治療的評價和處理多個國家和地區(qū)多個國家和地區(qū)CAP的病因?qū)W調(diào)查結(jié)果的病因?qū)W調(diào)查結(jié)果國家國家/年度年度,樣本量樣本量肺炎鏈球肺炎鏈球菌菌()流感嗜血桿流感嗜血桿菌菌(%)肺炎支原肺炎支原體體 (%)肺炎衣原體肺炎衣原體(%)瑞典瑞典/2003,n=1773228.018.05.0挪威挪威/2001,n=34536.23.48.78.7西班牙西班牙/1999,n=22823.92.31.313.5西班牙西班牙/1999,n=22729.011.05.07.0阿根廷阿根廷/2000,n=34624.012.013.08.0加拿大加拿大/2005,n=5075.9

8、4.915.012.0中國臺灣中國臺灣2005,n=16823.84.814.37.1中國大陸中國大陸/2006,n=61010.39.220.76.6張勁農(nóng)主編，循證呼吸病治療學(xué)張勁農(nóng)主編，循證呼吸病治療學(xué).武漢大武漢大學(xué)出版社學(xué)出版社.2007.肺炎鏈球菌是社區(qū)獲得性感染中最重要的病原體肺炎鏈球菌是社區(qū)獲得性感染中最重要的病原體非典型病原體占有重要地位非典型病原體占有重要地位 全球非典型病原菌發(fā)生率總體為全球非典型病原菌發(fā)生率總體為22%1 Forest W.A et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:1086-1093. Ngeow YF e

9、t al. Inter J Infect Dis. 2005;9:144-153.AECOPD與早發(fā)性與早發(fā)性HAP流行病學(xué)流行病學(xué) Obaji Sethi. Drugs and Aging. 2001;18:1-11肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌其他其他 流感嗜血桿菌是流感嗜血桿菌是AECOPD最常見的病原菌最常見的病原菌1早發(fā)性早發(fā)性HAP的致病菌以肺炎鏈球菌及流感嗜血桿菌為主的致病菌以肺炎鏈球菌及流感嗜血桿菌為主復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染流行病學(xué)復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染流行病學(xué)兼性和需氧的兼性和需氧的G-菌菌 分離率分離率大腸桿菌大腸桿菌克雷伯

10、菌克雷伯菌 綠膿桿菌綠膿桿菌變形桿菌變形桿菌 腸桿菌屬某些種腸桿菌屬某些種其他革蘭陰性菌其他革蘭陰性菌71.3% 14.3% 14.1% 5.2%5.1%12.3%G+菌菌 分離率分離率鏈球菌鏈球菌糞腸球菌糞腸球菌屎腸球菌屎腸球菌腸球菌某些種腸球菌某些種金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 38.0% 11.6% 3.4% 7.8% 3.5%Solomkin JS et al: Intra-abdominal infections. In: Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, et al: Principles of Surgery, 7th ed. New Yor

11、k: McGraw-Hill Book Co., 1999:1541-42.厭氧菌厭氧菌 分離率分離率脆弱擬桿菌脆弱擬桿菌 其他擬桿菌屬其他擬桿菌屬梭菌屬梭菌屬普雷沃菌屬普雷沃菌屬消化鏈球菌屬消化鏈球菌屬梭形桿菌屬梭形桿菌屬真桿菌屬真桿菌屬其他其他34.5% 71.0% 29.2% 12.0% 16.7% 8.6% 16.5% 19.4%702例腹腔內(nèi)感染患者不同細菌的發(fā)病率例腹腔內(nèi)感染患者不同細菌的發(fā)病率1致病菌耐藥性的評估致病菌耐藥性的評估耐藥性數(shù)據(jù)來源于流行病學(xué)資料耐藥性數(shù)據(jù)來源于流行病學(xué)資料關(guān)注細菌耐藥性變遷的趨勢關(guān)注細菌耐藥性變遷的趨勢耐青霉素肺炎鏈球菌仍然呈增加趨勢，并與耐青霉素肺

12、炎鏈球菌仍然呈增加趨勢，并與內(nèi)酰胺類存在交叉耐藥內(nèi)酰胺類存在交叉耐藥我國大環(huán)內(nèi)酯對肺炎鏈球菌耐藥性超過我國大環(huán)內(nèi)酯對肺炎鏈球菌耐藥性超過70我國已有耐大環(huán)內(nèi)酯肺炎支原體臨床株報道，我國已有耐大環(huán)內(nèi)酯肺炎支原體臨床株報道，并呈高度耐藥趨勢并呈高度耐藥趨勢(2009)1Yang Liu et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, May 2009, p. 21602162肺炎支原體耐藥現(xiàn)象嚴重，呈蔓延趨勢肺炎支原體耐藥現(xiàn)象嚴重，呈蔓延趨勢1968 1999 2000 2002 2003 2005 2006 2007 19681968年報道年報道首次分

13、離出首次分離出耐大環(huán)內(nèi)酯耐大環(huán)內(nèi)酯肺炎支原體肺炎支原體19991999年日本年日本首次發(fā)現(xiàn)耐首次發(fā)現(xiàn)耐紅霉素肺炎紅霉素肺炎支原體支原體20052005年中國年中國首次發(fā)現(xiàn)耐首次發(fā)現(xiàn)耐紅霉素肺炎紅霉素肺炎支原體支原體20072007年法年法國出現(xiàn)肺國出現(xiàn)肺炎支原體炎支原體耐藥株耐藥株日本日本2000-20032000-2003年年分離的分離的7676離肺炎離肺炎支原體中支原體中1313株為株為耐藥株耐藥株2002-20062002-2006年日本肺年日本肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯耐藥情況日趨嚴重耐藥情況日趨嚴重尚無文獻報道對四環(huán)素和喹諾酮耐藥的肺炎支原體臨床株尚無文獻報道對四環(huán)素和喹

14、諾酮耐藥的肺炎支原體臨床株急診抗感染治療的診療思路急診抗感染治療的診療思路 第一步第一步 診斷與排除診斷診斷與排除診斷 第二步第二步 推斷可能的病原菌推斷可能的病原菌 第三步第三步 病情嚴重程度的評價病情嚴重程度的評價 第四步第四步 初始經(jīng)驗治療初始經(jīng)驗治療 第五步第五步 初始經(jīng)驗治療的評價和處理初始經(jīng)驗治療的評價和處理臨床常用評估患者病情的評分標準臨床常用評估患者病情的評分標準評分標準評分標準PSI1CURB2CURB-653年代年代199719962003主要內(nèi)容主要內(nèi)容20個臨床及實驗室指個臨床及實驗室指標分為標分為5個風(fēng)險等級個風(fēng)險等級分為輕度，中度，重分為輕度，中度，重癥癥 4項臨床

15、易于觀察項臨床易于觀察的評價指標的評價指標,包括意包括意識，尿素，呼吸頻識，尿素，呼吸頻率，血壓率，血壓在在CUBR基礎(chǔ)上添基礎(chǔ)上添加加“年齡年齡65歲作為歲作為第第5項評價標準項評價標準”優(yōu)點優(yōu)點可很好的區(qū)分患者應(yīng)可很好的區(qū)分患者應(yīng)接受門診治療還是住接受門診治療還是住院治療院治療易于執(zhí)行易于執(zhí)行簡單易行簡單易行聯(lián)合使用聯(lián)合使用PSI與與CUBR-65評價標準的優(yōu)勢評價標準的優(yōu)勢社區(qū)醫(yī)院或門急診醫(yī)生可采用社區(qū)醫(yī)院或門急診醫(yī)生可采用CUBR-65評價標準快速評估評價標準快速評估CAP患者病情患者病情有條件的情況下，可參考有條件的情況下，可參考PSI評價標準評估患者疾病嚴重情況及時采取有效評價標準

16、評估患者疾病嚴重情況及時采取有效的處理措施的處理措施 Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.Neill AM et al. Thorax. 1996;51:1010-1016.Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-382.急診抗感染治療的診療思路急診抗感染治療的診療思路 第一步第一步 診斷與排除診斷診斷與排除診斷 第二步第二步 推斷可能的病原菌推斷可能的病原菌 第三步第三步 病情嚴重程度的評價病情嚴重程度的評價 第四步第四步 初始經(jīng)驗治療初始經(jīng)驗治療 第五步第五步 初始經(jīng)驗治療的評價和處理初始經(jīng)驗治療的評價和處

17、理初始經(jīng)驗治療的考慮初始經(jīng)驗治療的考慮 一旦一旦懷疑懷疑存在嚴重感染，存在嚴重感染，立即立即應(yīng)用廣譜抗生應(yīng)用廣譜抗生素進行經(jīng)驗性治療素進行經(jīng)驗性治療 選擇的抗生素要確保選擇的抗生素要確保覆蓋覆蓋所有所有可能可能的致病菌的致病菌 不要保留不要保留廣譜抗生素為最后選擇廣譜抗生素為最后選擇早期使用抗生素對預(yù)后的影響早期使用抗生素對預(yù)后的影響 對對18,20918,209例胸片確診為肺炎的年齡例胸片確診為肺炎的年齡6565歲的醫(yī)?；細q的醫(yī)?；颊哌M行一項國際性、隨機抽樣的回顧性研究者進行一項國際性、隨機抽樣的回顧性研究 預(yù)后取決于使用抗生素的時間預(yù)后取決于使用抗生素的時間: : 住院死亡率住院死亡率 3

18、030天死亡率天死亡率 住院中位數(shù)超過住院中位數(shù)超過5 5天的患者比率天的患者比率% % 3030天再次住院率天再次住院率Houck PM et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44早期使用抗生素對預(yù)后的影響早期使用抗生素對預(yù)后的影響Houck PM et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44變量變量所有所有患者患者4 4小時內(nèi)使小時內(nèi)使用抗菌素用抗菌素4 4小時后使小時后使用抗菌素用抗菌素已校正已校正的的ORORp p 值值3030天死亡率天死亡率12.012.011.611.612.712.70.850.85.005住

19、院死亡率住院死亡率7.07.06.86.87.47.40.850.85.03LOS5LOS5天的患天的患者者 % %43.343.342.142.145.145.10.900.90.0033030天再入院率天再入院率13.413.413.113.113.913.90.950.95.34多變量分析篩選出的與病死率相關(guān)的獨立危險因素研究有效的初始治療可明顯降低患者病死率有效的初始治療可明顯降低患者病死率 相對危險度相對危險度嚴重感染患者不恰當(dāng)?shù)某跏贾委熢黾恿怂劳雎蕠乐馗腥净颊卟磺‘?dāng)?shù)某跏贾委熢黾恿怂劳雎?0%20%40%60%80%100%Luna, 1997Ibrahim, 2000Kollef

20、, 1998Harbarth, 2003Rello, 1997Alvarez-Lerma, 1996 恰當(dāng)?shù)某跏贾委熐‘?dāng)?shù)某跏贾委?不恰當(dāng)?shù)某跏贾委煵磺‘?dāng)?shù)某跏贾委烳ortality*Valles, 2003* 指感染相關(guān)的死亡率指感染相關(guān)的死亡率Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200; Harbarth S et al. Am J Med 2003;115:529-535Kollef MH et al.

21、Chest 1998;113:412-420; Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685; Valles J et al. Chest 2003;123:1615-1624正確選擇初始經(jīng)驗感染治療方案正確選擇初始經(jīng)驗感染治療方案充分掌握抗菌藥物特性充分掌握抗菌藥物特性抗菌譜、體外活性、組織穿透性抗菌譜、體外活性、組織穿透性內(nèi)酰胺藥物的選擇內(nèi)酰胺藥物的選擇/必須聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯？必須聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯？氟喹諾酮類？氟喹諾酮類？抗菌藥物用法和劑量抗菌藥物用法和劑量評估抗菌藥物安全性評估抗菌藥物安

22、全性其它其它抗菌藥物抗菌藥物作用機制作用機制常見藥物常見藥物抗菌譜抗菌譜G菌菌G菌菌厭氧厭氧菌菌非典型非典型病原體病原體青霉素類青霉素類頭孢菌素類頭孢菌素類碳氫霉烯類碳氫霉烯類抑制細菌細胞抑制細菌細胞壁聚肽糖合成壁聚肽糖合成/引起細菌溶解引起細菌溶解阿莫西林阿莫西林頭孢呋辛頭孢呋辛厄他培南厄他培南 O O OOOO氟喹諾酮類氟喹諾酮類抑制抑制DNA螺旋螺旋酶，阻礙酶，阻礙DNA合成合成左氧氟沙星左氧氟沙星莫西沙星莫西沙星O大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類與細菌核糖體與細菌核糖體50S亞單位結(jié)亞單位結(jié)合，影響細菌合，影響細菌蛋白合成蛋白合成阿奇霉素阿奇霉素OO常見抗菌藥物抗菌機制與抗菌譜常見抗菌藥物抗菌機制

23、與抗菌譜“”對多數(shù)菌敏感；對多數(shù)菌敏感；“O”對多數(shù)菌臨床無效或不敏感；對多數(shù)菌臨床無效或不敏感；“”尚無資料。尚無資料。 喹諾酮的組織穿透力喹諾酮的組織穿透力 部位部位環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星a左氧氟沙星左氧氟沙星a加替沙星加替沙星a莫西沙星莫西沙星a房水房水 0.130.23 腦脊液腦脊液 0.370.160.3621.826膽道膽道炎性水泡液炎性水泡液1.170.961.170.84前列腺前列腺 前列腺液前列腺液2.26 1.75 前列腺組織前列腺組織1.861.28 1.73 尿液尿液9.51. Zhanel GG et al . Drugs. 2002;62(1):13-59; 2. 桑福德

24、桑福德熱病熱病 指南指南 2008年第年第38版版 3. Wagenlehner FM et al. J Chemother. 2006 Oct;18(5):485-9. 4. Wagenlehner FM et al. Int J Antimicrob Agents. 2008 Jan;31(1):21-6 5. 莫西沙星國外說明書莫西沙星國外說明書 6. Kyriaki Kanellakopoulou.et al. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008 61(6):1328-1331 喹諾酮的組織穿透力喹諾酮的組織穿透力 部位部位環(huán)丙沙星環(huán)丙

25、沙星a左氧氟沙星左氧氟沙星a加替沙星加替沙星a莫西沙星莫西沙星a呼吸道呼吸道 肺泡巨噬肺泡巨噬細胞細胞10.618.526.524.5支氣管粘膜支氣管粘膜1.71.551.652.07 上皮細胞上皮細胞粘膜液粘膜液1.921.676.95唾液唾液 0.730.80.83痰液痰液0.581.371.27 1. Zhanel GG et al . Drugs. 2002;62(1):13-59; 2. 桑福德桑福德熱病熱病 指南指南 2008年第年第38版版 3. Wagenlehner FM et al. J Chemother. 2006 Oct;18(5):485-9. 4. Wagenle

26、hner FM et al. Int J Antimicrob Agents. 2008 Jan;31(1):21-6 5. 莫西沙星國外說明書莫西沙星國外說明書 6. Kyriaki Kanellakopoulou.et al. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008 61(6):1328-1331 依從指南可以降低治療失敗和死亡率依從指南可以降低治療失敗和死亡率n n% %依從依從126/974126/97412.912.9未依從未依從49/24949/24919.719.7治療失敗率治療失敗率死亡率死亡率Menendez R et al. M

27、enendez R et al. AJRCCMAJRCCM 2005; 757-62 2005; 757-62n n% %依從依從52/96052/9605.45.4未依從未依從22/24522/2458.98.9P=0.03P=0.008國外指南對氟喹諾酮的推薦國外指南對氟喹諾酮的推薦常用指南介紹常用指南介紹患者情況患者情況推薦意見推薦意見IDSA/ATS 2007 CAP門診患者門診患者*單用呼吸氟喹諾酮（莫西沙星）單用呼吸氟喹諾酮（莫西沙星） 或或 -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯大環(huán)內(nèi)酯住院非住院非ICU患者患者呼吸氟喹諾酮呼吸氟喹諾酮 或或 -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯大環(huán)內(nèi)酯ICU住院

28、患者住院患者呼吸氟喹喏酮呼吸氟喹喏酮 或或 -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類+阿齊霉素阿齊霉素如合并銅綠假單胞菌感染如合并銅綠假單胞菌感染聯(lián)合抗綠膿活性的喹喏酮（如環(huán)丙沙星）聯(lián)合抗綠膿活性的喹喏酮（如環(huán)丙沙星）IDSA/ATS 2005 HAP早發(fā)早發(fā)HAP莫西沙星，環(huán)丙沙星莫西沙星，環(huán)丙沙星，左氧氟沙星，左氧氟沙星 或頭孢或頭孢菌素，亞胺培南，氨芐西林菌素，亞胺培南，氨芐西林/舒巴坦舒巴坦合并銅綠假單胞菌感染遲發(fā)合并銅綠假單胞菌感染遲發(fā)HAP聯(lián)合抗綠膿活性的喹喏酮聯(lián)合抗綠膿活性的喹喏酮(環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星)Gold 2007AECOPD急性加重患者急性加重患者-內(nèi)酰胺酶抑制劑、內(nèi)酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類氟喹

29、諾酮類、第二、第二、三代頭孢菌素類、三代頭孢菌素類、2003年年IDSA 腹腔內(nèi)感染腹腔內(nèi)感染治療指南治療指南復(fù)雜性腹腔感染患者復(fù)雜性腹腔感染患者聯(lián)合方案：聯(lián)合方案：氟喹諾酮類甲硝唑氟喹諾酮類甲硝唑在我國指南對氟喹諾酮的推薦在我國指南對氟喹諾酮的推薦常用指南介紹常用指南介紹患者情況患者情況部分推薦意見部分推薦意見社區(qū)獲得性肺炎指南社區(qū)獲得性肺炎指南(2006年年)年齡年齡65歲，存在基礎(chǔ)疾歲，存在基礎(chǔ)疾病的患者病的患者 呼吸喹諾酮類呼吸喹諾酮類（如莫西沙星）（如莫西沙星）醫(yī)院獲得性指南草案醫(yī)院獲得性指南草案(1999)患者入院時不存在、也患者入院時不存在、也不處感染潛伏期不處感染潛伏期,而于入

30、而于入院院48 h 后在醫(yī)院發(fā)生肺后在醫(yī)院發(fā)生肺炎的患者炎的患者 輕、中癥輕、中癥HAP: 呼吸氟喹喏酮呼吸氟喹喏酮（如莫西沙星）（如莫西沙星）圍手術(shù)期抗菌藥物治圍手術(shù)期抗菌藥物治療指南療指南(2006)泌尿外科手術(shù)患者泌尿外科手術(shù)患者 環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星初始氟喹諾酮經(jīng)驗性治療初始氟喹諾酮經(jīng)驗性治療可顯著降低患者死亡率可顯著降低患者死亡率氟喹諾酮類氟喹諾酮類 36%一項對一項對12945例老年例老年CAP住院患者研究，住院患者研究，分析入院初始抗菌藥分析入院初始抗菌藥物選擇與物選擇與30天病死率天病死率的關(guān)系的關(guān)系初始應(yīng)用的初始應(yīng)用的抗生素抗生素 總例數(shù)總例數(shù) (n=12,945)(n=12,9

31、45) 社區(qū)居民社區(qū)居民 (n=9,751)(n=9,751) 養(yǎng)老院居民養(yǎng)老院居民 (n=3,194)(n=3,194) 三代頭孢菌素三代頭孢菌素 1.01.0 1.01.0 1.01.0 二代頭孢菌素二代頭孢菌素 + + 大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類 0.710.71 0.780.78 0.490.49 三代頭孢菌素三代頭孢菌素 + + 大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類 0.740.74 0.660.66 0.950.95 氟喹諾酮類氟喹諾酮類 0.640.64* * 0.640.64 0.640.64 患者來源患者來源 * * 初始氟喹諾酮經(jīng)驗性治療初始氟喹諾酮經(jīng)驗性治療可顯著降低患者可顯著降低患者30天的

32、死亡率天的死亡率常見抗感染藥物主要不良反應(yīng)常見抗感染藥物主要不良反應(yīng)抗菌藥抗菌藥常見常見少見少見備注備注青霉素類青霉素類過敏反應(yīng)過敏反應(yīng);皮疹皮疹(氨芐西氨芐西林林.阿莫西林尤為常見阿莫西林尤為常見):腹瀉腹瀉(氨芐西林尤為常氨芐西林尤為常見見)胃 腸 道 反 應(yīng)胃 腸 道 反 應(yīng) ( 口 服 制 劑口 服 制 劑 ) : 藥 物藥 物熱熱:Coombs 試驗陽性試驗陽性:靜脈炎及肌靜脈炎及肌注處硬結(jié)注處硬結(jié):赫氏反應(yīng)赫氏反應(yīng)(用于梅毒及其用于梅毒及其他螺旋體感染時他螺旋體感染時)可引起過敏性休克；有過敏史者慎可引起過敏性休克；有過敏史者慎用，所有病人應(yīng)用青霉素類藥物前用，所有病人應(yīng)用青霉素類

33、藥物前均必須做皮膚試驗，腎功能不全時均必須做皮膚試驗，腎功能不全時大劑量應(yīng)用易引起抽搐、癲癇發(fā)作大劑量應(yīng)用易引起抽搐、癲癇發(fā)作頭孢菌素頭孢菌素靜脈炎靜脈炎;腹瀉腹瀉(頭孢哌酮頭孢哌酮.頭孢克肟尤為常見頭孢克肟尤為常見);肌肌注時臀部疼痛注時臀部疼痛過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)(過敏性休克少見過敏性休克少見):腹瀉及腹瀉及艱難梭菌腸炎艱難梭菌腸炎;低凝血酶原血癥而致低凝血酶原血癥而致出血出血(頭孢孟多頭孢孟多.頭孢哌酮頭孢哌酮.拉氧頭孢拉氧頭孢)部分病人（部分病人（5%7%）應(yīng)用頭孢）應(yīng)用頭孢菌素類與青霉素類有交叉過敏菌素類與青霉素類有交叉過敏亞胺培南亞胺培南消化道反應(yīng)消化道反應(yīng);惡心惡心;嘔吐嘔吐(快速滴

34、注時多見快速滴注時多見)過敏反應(yīng)過敏反應(yīng);肝毒性肝毒性(一過性一過性);癲癇發(fā)作癲癇發(fā)作(見于大劑量快速滴注見于大劑量快速滴注.腎功能不全腎功能不全.老年人老年人.有癲癎史有癲癎史)有癲癎史及腎功能不全者慎用有癲癎史及腎功能不全者慎用氨基糖苷類氨基糖苷類腎功能損害腎功能損害;與合用腎與合用腎毒性藥及脫水等有關(guān)毒性藥及脫水等有關(guān)聽力及前庭功能損害聽力及前庭功能損害;與其他耳毒性與其他耳毒性藥物合用時易發(fā)生藥物合用時易發(fā)生有神經(jīng)肌肉接頭阻滯者慎用有神經(jīng)肌肉接頭阻滯者慎用阿奇霉素阿奇霉素胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng)(4%)低于紅霉素低于紅霉素;腹瀉、腹瀉、惡心、腹痛惡心、腹痛;陰道炎陰道

35、炎腹瀉腹瀉.惡心惡心.腹痛腹痛;陰道炎可發(fā)生可逆陰道炎可發(fā)生可逆性聽力喪失性聽力喪失.多形紅斑多形紅斑;艱難梭菌性艱難梭菌性腸炎腸炎;肝酶增高肝酶增高氟喹諾酮類氟喹諾酮類胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng);中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng);過過敏反應(yīng)敏反應(yīng);腹瀉腹瀉;光敏反應(yīng)光敏反應(yīng)(司氟及洛美司氟及洛美沙星多見沙星多見);肝酶增高肝酶增高;QT延長延長偶可發(fā)生癲癇偶可發(fā)生癲癇;不推薦用于小于不推薦用于小于18 歲以下兒童及孕婦歲以下兒童及孕婦不同治療方案對患者依從性的影響不同治療方案對患者依從性的影響QD VS BID按醫(yī)囑服藥按醫(yī)囑服藥未按醫(yī)囑服藥未按醫(yī)囑服藥64.9%35.1%97.6%2.4%QDB

36、ID P = .00001急診抗感染治療的診療思路急診抗感染治療的診療思路 第一步第一步 診斷與排除診斷診斷與排除診斷 第二步第二步 推斷可能的病原菌推斷可能的病原菌 第三步第三步 病情嚴重程度的評價病情嚴重程度的評價 第四步第四步 初始經(jīng)驗治療初始經(jīng)驗治療 第五步第五步 初始經(jīng)驗治療的評價和處理初始經(jīng)驗治療的評價和處理 初始經(jīng)驗治療的評價和處理初始經(jīng)驗治療的評價和處理 治療治療72h72h療效評價療效評價 患者一般狀況、生化檢查、胸片等患者一般狀況、生化檢查、胸片等 臨床與病原學(xué)檢查結(jié)果的分析臨床與病原學(xué)檢查結(jié)果的分析培養(yǎng)出的細菌是否致病菌培養(yǎng)出的細菌是否致病菌報告耐藥，臨床是否耐藥報告耐藥

37、，臨床是否耐藥治療無反應(yīng)的分析治療無反應(yīng)的分析 診斷是否正確？診斷是否正確？ 致病菌及耐藥性評估是否正確？致病菌及耐藥性評估是否正確？ 抗感染治療方案是否合理？抗感染治療方案是否合理？ 抗菌藥物劑量、療程是否合適？抗菌藥物劑量、療程是否合適？ .急診抗感染治療成功急診抗感染治療成功 及時準確識別感染（診斷問題）及時準確識別感染（診斷問題） 正確留送各種微生物標本正確留送各種微生物標本 制定初始經(jīng)驗性治療方案制定初始經(jīng)驗性治療方案 正確開始經(jīng)驗性治療正確開始經(jīng)驗性治療 避免延遲治療避免延遲治療 盡早轉(zhuǎn)為目標治療盡早轉(zhuǎn)為目標治療（1）幽門螺桿菌：）幽門螺桿菌：常用：阿莫西林常用：阿莫西林+滅滴靈滅

38、滴靈+鉍劑或質(zhì)子泵鉍劑或質(zhì)子泵最新：新大環(huán)內(nèi)酯（克拉霉素、阿奇霉素）最新：新大環(huán)內(nèi)酯（克拉霉素、阿奇霉素）+滅滴靈滅滴靈+鉍劑或鉍劑或 質(zhì)子泵。質(zhì)子泵。（2）膽道感染）膽道感染藥選：藥選：I代頭孢代頭孢+甲替硝唑、喹諾酮甲替硝唑、喹諾酮+甲替硝唑、甲替硝唑、內(nèi)酰內(nèi)酰胺類抗生素青霉素族胺類抗生素青霉素族替補：替補：III代頭孢代頭孢+甲替硝唑甲替硝唑?qū)？聘腥緦？聘腥荆?）恙蟲?。╉οx病首選：多西環(huán)素（強力霉素）、首選：多西環(huán)素（強力霉素）、喹諾酮類喹諾酮類、氯霉素、氯霉素次選：四環(huán)素次選：四環(huán)素 米諾環(huán)素（二甲胺四環(huán)素，美滿霉素）米諾環(huán)素（二甲胺四環(huán)素，美滿霉素）（4）傷寒）傷寒首選：首選：喹諾

39、酮類喹諾酮類次選：氨芐西林次選：氨芐西林/舒巴坦、氯霉素、復(fù)方新諾明、阿米舒巴坦、氯霉素、復(fù)方新諾明、阿米卡星、三代頭孢、亞胺培南?？ㄐ?、三代頭孢、亞胺培南。?？聘腥緦？聘腥荆?）痢疾）痢疾 首選：首選：喹諾酮類，喹諾酮類，黃連素黃連素0.3、3/日，思密達日，思密達12包、包、3/日。日。 替補替補: 氯霉素、廣譜青霉素、氯霉素、廣譜青霉素、II、III代頭孢。代頭孢。（6）流腦（腦膜炎雙球菌）流腦（腦膜炎雙球菌） 首選：青霉素首選：青霉素8001200萬萬u/d、嚴重的、嚴重的2000萬萬u/d 如青霉素過敏如青霉素過敏 , 次選：氯霉素，頭孢曲松，頭孢噻肟。次選：氯霉素，頭孢曲松，頭孢噻

40、肟。?？聘腥緦？聘腥荆?）鈞端螺旋體）鈞端螺旋體 青霉素，注意赫氏反應(yīng)青霉素，注意赫氏反應(yīng)（8）孕婦）孕婦 首選：青霉素類首選：青霉素類 次選：頭孢類次選：頭孢類?？聘腥緦？聘腥荆ǎ﹨捬蹙ǎ﹨捬蹙?首選：克林霉素、青霉素首選：克林霉素、青霉素+甲硝唑、青霉素甲硝唑、青霉素+替替硝唑硝唑 次選：次選：氟喹諾酮類（莫西沙星）氟喹諾酮類（莫西沙星）氯霉素、氯林可霉素、氯霉素、氯林可霉素、 頭孢西丁、拉氧頭孢頭孢西丁、拉氧頭孢 亞胺培南、大環(huán)內(nèi)酯類（厭氧亞胺培南、大環(huán)內(nèi)酯類（厭氧球菌）球菌） 四環(huán)素（放線菌）四環(huán)素（放線菌） 萬古霉素（難辨梭狀桿菌）萬古霉素（難辨梭狀桿菌）?？聘腥緦？聘腥荆?0）巨

41、細胞病毒）巨細胞病毒 首選：更昔洛韋首選：更昔洛韋 + 靜脈免疫球蛋白（靜脈免疫球蛋白（IVIG） 或巨細胞病毒高免疫球蛋白，或加胸腺肽或巨細胞病毒高免疫球蛋白，或加胸腺肽。 替代：磷甲酸鈉可代替更昔洛韋。替代：磷甲酸鈉可代替更昔洛韋。（11）卡氏孢子蟲）卡氏孢子蟲 首選：復(fù)方新諾明首選：復(fù)方新諾明 替代：噴他瞇、氨苯砜替代：噴他瞇、氨苯砜?？聘腥緦？聘腥荆?2）嗜麥芽假單胞菌）嗜麥芽假單胞菌復(fù)方新諾明，多西環(huán)素，復(fù)方新諾明，多西環(huán)素，新一代氟喹諾酮新一代氟喹諾酮（13）支原體：）支原體：大環(huán)內(nèi)酯類，大環(huán)內(nèi)酯類，氟喹諾酮，氟喹諾酮，四環(huán)素類四環(huán)素類（14）衣原體）衣原體 大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類大

42、環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類 、利福平、利福平?？聘腥緦？聘腥?、G+：第：第3代頭孢的過度使用，使代頭孢的過度使用，使G+活躍活躍 （1）MRSA：（甲氧西林耐藥葡萄球菌）：（甲氧西林耐藥葡萄球菌） 首選：萬古毒素，替考拉寧首選：萬古毒素，替考拉寧 可加利福平，磷霉素或氨基糖苷類可加利福平，磷霉素或氨基糖苷類 （2）VRE（萬古霉素耐藥腸球菌）（萬古霉素耐藥腸球菌） 首選替考拉寧首選替考拉寧 （3）PRSP（青霉素耐藥肺炎鏈球菌）（青霉素耐藥肺炎鏈球菌） PISP（青霉素中介、中敏），青霉素仍可（青霉素中介、中敏），青霉素仍可首選，首選， 加大劑量或選加大劑量或選3代頭孢。代頭孢。 PRSP（青霉素耐

43、藥）、（青霉素耐藥）、3代頭孢、萬古霉代頭孢、萬古霉素素耐藥菌感染耐藥菌感染2、AmpC（產(chǎn)（產(chǎn)AmpC酶的革蘭氏陰性桿菌）酶的革蘭氏陰性桿菌）AmpC酶是染色體介導(dǎo)的，多存在于酶是染色體介導(dǎo)的，多存在于G-桿菌的腸桿菌桿菌的腸桿菌屬中，尤其是陰溝腸桿菌，產(chǎn)氣腸桿菌，弗屬中，尤其是陰溝腸桿菌，產(chǎn)氣腸桿菌，弗L勞地枸勞地枸緣酸桿菌、粘質(zhì)沙雷菌中。緣酸桿菌、粘質(zhì)沙雷菌中。對頭霉素，對頭霉素，I、II、III代頭孢，青霉素、氨曲南、代頭孢，青霉素、氨曲南、-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶抑制劑耐藥，對碳青霉烯類敏感內(nèi)酰胺酶抑制劑耐藥，對碳青霉烯類敏感.AmpC酶與酶與ESBL的區(qū)別：的區(qū)別：AmpC酶與酶

44、與ESBL都對碳青都對碳青霉烯類敏感。但霉烯類敏感。但ESBL-S對頭霉素和對頭霉素和-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺/-內(nèi)胺內(nèi)胺酶抑制劑也敏感，對酶抑制劑也敏感，對4代頭孢大多數(shù)不敏感，而代頭孢大多數(shù)不敏感，而AmpC酶對頭霉素和酶對頭霉素和-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶抑制劑不敏內(nèi)酰胺酶抑制劑不敏感，對感，對4代頭孢敏感。代頭孢敏感。耐藥菌感染耐藥菌感染W(wǎng)alther-Rasmussen,J.Can.J.Microbiol.2004;50:137enzymeIC50 uM克拉維酸克拉維酸他唑巴坦他唑巴坦舒巴坦舒巴坦CTX-M-10.080.0160.55CTX-M-20.20.0212.1CTX-M-30.01

45、20.002-CTX-M-80.0360.014.0CTX-M-90.10.010.7CTX-M-140.0330.0083.43、不同酶抑制劑對、不同酶抑制劑對CTX-M的抑制活性的抑制活性(一一)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的拓展應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的拓展應(yīng)用1、非感染性疾病、非感染性疾?。?）冠心?。┕谛牟?（2）骨髓瘤）骨髓瘤;（3）哮喘）哮喘;（4）細菌）細菌性血管性血管;（5）閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎）閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎（BOOP）;（6）肺大皰；（）肺大皰；（7）老年便秘；（）老年便秘；（8）促進術(shù)后胃腸功能恢復(fù)；（）促進術(shù)后胃腸功能恢復(fù)；（9）痤瘡；（）痤瘡；（10）牛皮癬；

46、（）牛皮癬；（11）惡性胸水；（）惡性胸水；（12）牙周??；）牙周??；（13）前列腺炎；（）前列腺炎；（14）淋??；（）淋??；（15）瘧疾。）瘧疾?？垢腥局委煹膸讉€特殊問題抗感染治療的幾個特殊問題2 2、感染性疾病、感染性疾?。? 1）細菌性血管瘤）細菌性血管瘤 （2 2）細菌性痢疾）細菌性痢疾（3 3）幽門螺桿菌）幽門螺桿菌 （4 4）傷寒）傷寒（5 5）L L型細菌型細菌 （6 6）立克次體）立克次體（7 7）弓形蟲?。┕蜗x病 （8 8）分支桿菌）分支桿菌（9 9）軍團菌）軍團菌 （1010）鸚鵡熱衣原體）鸚鵡熱衣原體(一一)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的拓展應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的拓展應(yīng)用抗生素導(dǎo)致

47、釋放內(nèi)毒素：最少氨基苷類抗生素導(dǎo)致釋放內(nèi)毒素：最少氨基苷類 較多較多-內(nèi)酰胺類，喹內(nèi)酰胺類，喹諾酮類諾酮類 。 -內(nèi)酰胺類中內(nèi)酰胺類中:最少泰能最少泰能 最多氨曲南，頭孢他啶等最多氨曲南，頭孢他啶等3代頭孢青代頭孢青霉素。霉素。細菌釋放內(nèi)毒素：最多腦膜炎雙球菌，大腸埃希菌，沙細菌釋放內(nèi)毒素：最多腦膜炎雙球菌，大腸埃希菌，沙門菌，門菌， 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌（二）抗生素誘導(dǎo)（二）抗生素誘導(dǎo)G-細菌內(nèi)毒素的釋放細菌內(nèi)毒素的釋放抗抗生生素素釋放釋放G作用作用內(nèi)毒素內(nèi)毒素TNF-IL-6SIRS, DIC廣泛內(nèi)皮損害廣泛內(nèi)皮損害誘發(fā)誘發(fā)感染性膿毒癥休克和感染性膿毒癥休克和MODS/MOF。等等G-

48、菌有外膜菌有外膜脂多糖構(gòu)成，生物膜甘油磷脂組成。脂多糖構(gòu)成，生物膜甘油磷脂組成。易形成生物膜易形成生物膜銅綠假單胞菌（藻酸鹽是的重要基銅綠假單胞菌（藻酸鹽是的重要基礎(chǔ)）。生物膜形成是銅綠假單胞菌治療困難的原因礎(chǔ)）。生物膜形成是銅綠假單胞菌治療困難的原因之一。之一。治療：治療：體外用體外用14元環(huán)（羅紅霉素、克拉霉素）、元環(huán)（羅紅霉素、克拉霉素）、 15元環(huán)（阿奇霉素）大環(huán)內(nèi)酯類藥物，聯(lián)合應(yīng)用元環(huán)（阿奇霉素）大環(huán)內(nèi)酯類藥物，聯(lián)合應(yīng)用環(huán)丙沙星，環(huán)丙沙星，莫西沙星等喹諾酮莫西沙星等喹諾酮類藥物，治療銅綠類藥物，治療銅綠假單胞菌生物膜有效。假單胞菌生物膜有效。方法：方法：長期（長期（3個月），小劑量個

49、月），小劑量(如克拉霉素如克拉霉素0.25 2/日日, 或阿奇霉素或阿奇霉素0.25 2/日日)。（三）細菌的生物膜（三）細菌的生物膜生物被膜的形成生物被膜的形成生物被膜生物被膜(Biofilm):細菌為細菌為適應(yīng)惡劣環(huán)境而采取的一種適應(yīng)惡劣環(huán)境而采取的一種生長方式，由下列結(jié)構(gòu)共同生長方式，由下列結(jié)構(gòu)共同形成的膜樣結(jié)構(gòu)形成的膜樣結(jié)構(gòu)1 由胞外多糖復(fù)合物由胞外多糖復(fù)合物(藻酸藻酸鹽鹽) 鞭毛鞭毛 IV型菌毛型菌毛銅綠假單胞菌耐藥機制與生物被膜的關(guān)系銅綠假單胞菌耐藥機制與生物被膜的關(guān)系1胞外多糖復(fù)合物胞外多糖復(fù)合物(藻酸鹽藻酸鹽) 阻止阻止/妨礙抗生素滲入妨礙抗生素滲入生物被膜生物被膜,致細菌周圍

50、致細菌周圍藥物濃度較低藥物濃度較低,達不到達不到有效殺菌濃度有效殺菌濃度含有較高濃度含有較高濃度,使抗生使抗生素?zé)o法作用于菌體的素?zé)o法作用于菌體的降解酶降解酶銅綠假單胞菌可免受抗銅綠假單胞菌可免受抗菌藥物的破壞菌藥物的破壞,成為亞休成為亞休眠狀態(tài)眠狀態(tài),導(dǎo)致反復(fù)感染導(dǎo)致反復(fù)感染,難以治愈難以治愈銅綠假單胞菌在銅綠假單胞菌在BF的的保護下易開啟突變耐藥保護下易開啟突變耐藥基因基因,成為難以治療的多成為難以治療的多重耐藥菌株重耐藥菌株生物被膜生物被膜銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌耐藥機制與生物被膜的關(guān)系銅綠假單胞菌耐藥機制與生物被膜的關(guān)系銅綠假單胞菌通過蹭行運銅綠假單胞菌通過蹭行運動聚集動聚

51、集,形成生物被膜形成生物被膜生物被膜生物被膜1銅綠假單胞菌導(dǎo)致的臨床危害銅綠假單胞菌導(dǎo)致的臨床危害1銅綠假單胞菌形成生物被膜后永久性定植于肺組織囊性纖維銅綠假單胞菌形成生物被膜后永久性定植于肺組織囊性纖維化患者的肺部，由于生物被膜的保護，即使反復(fù)使用大劑量化患者的肺部，由于生物被膜的保護，即使反復(fù)使用大劑量抗菌藥仍不能完全清除，導(dǎo)致慢性持續(xù)性感染抗菌藥仍不能完全清除，導(dǎo)致慢性持續(xù)性感染銅綠假單胞菌形成生物被膜后易黏附在氣管插管的表面，繼銅綠假單胞菌形成生物被膜后易黏附在氣管插管的表面，繼而擴散到機械通氣的肺部，包含大量菌落的被膜催片脫落進而擴散到機械通氣的肺部，包含大量菌落的被膜催片脫落進入下

52、呼吸道，成為入下呼吸道，成為VAP持續(xù)的病原灶持續(xù)的病原灶 氣管插管內(nèi)外壁生物被膜的感染率可高達氣管插管內(nèi)外壁生物被膜的感染率可高達90 氣管插管內(nèi)外壁分離出的病原菌與氣管插管內(nèi)外壁分離出的病原菌與VAP病原菌相同病原菌相同呼吸道生物被膜病呼吸道生物被膜病氣管插管生物被膜與呼吸性相關(guān)肺炎氣管插管生物被膜與呼吸性相關(guān)肺炎 定義：定義：當(dāng)微生物與抗生素短時間接觸后，其對細菌的當(dāng)微生物與抗生素短時間接觸后，其對細菌的抑制作用仍能維持一段時間，稱為抗生素后效應(yīng)（抑制作用仍能維持一段時間，稱為抗生素后效應(yīng)（PAEPAE）可產(chǎn)生較長的可產(chǎn)生較長的PAEPAE：藥物氨基苷類藥物氨基苷類(2(2類類) )、大

53、環(huán)內(nèi)酯類、大環(huán)內(nèi)酯類(3(3類類) )、四環(huán)素類、四環(huán)素類(3(3類類) )、氯霉素類、氯霉素類(3(3類類) )、甲氧芐氨、甲氧芐氨嘧啶嘧啶(4(4類類) )、喹諾酮類喹諾酮類( (1 1類，喹諾酮類抑制細胞壁的類，喹諾酮類抑制細胞壁的合成，主要抑制合成，主要抑制DNADNA回旋酶，對回旋酶，對G G+ +球菌產(chǎn)生較長的球菌產(chǎn)生較長的PAEPAE，G G- -桿菌產(chǎn)生很短的桿菌產(chǎn)生很短的PAE PAE ）G G- -桿菌：桿菌：2 2、3 3、4 4類類PAEPAE長，長，1 1類類PAEPAE短。短。注意：注意：PAEPAE和半衰期長的抗生素每日給藥和半衰期長的抗生素每日給藥1 1次。次。（四）抗生素后效應(yīng)（四）抗生素后效應(yīng)（PAE）（五）給藥方式對抗菌活性的影響（五）給藥方式對抗菌活性的影響1、抗菌活性、抗菌活性 （1）時間依賴的殺菌作用：青霉素、頭孢菌素類，）時間依賴的殺菌作用：青霉素、頭孢菌素類，糖肽類、克林霉素類，糖肽類、克林霉素類，14元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯（克拉霉素、元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯（克拉霉素、紅霉素）。紅霉素）。 給藥方案的目的：給藥方案的目的：療程最大化，療程最大化，TMIC是主要指標是主要指標。 （2）濃度依賴的殺菌作用：氨基苷類，喹諾酮類，）濃度依賴的殺菌作用：氨基苷類