蛛網(wǎng)膜下腔出血的實(shí)務(wù)臨床處置

1、蛛網(wǎng)膜下腔出血案例：患者，男，62歲。家小如廁時(shí)突感頭痛、嘔吐，伴右側(cè)肢體無(wú)力 半小時(shí)而急診就診。一、接診及評(píng)估1 接診及時(shí)，態(tài)度熱情。2. 收集資料。（1）病史。既往冇高血壓病史27年?；颊甙胄r(shí)前在家屮如廁用力排便時(shí) 突感劇烈頭痛，呈炸裂全頭痛，伴頻繁嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。（2）體格檢查。t： 37°c, p： 82 次/次，r： 18 次/分,bp： 200/116mmhg, 嗜睡，能喚醒但不能回答問(wèn)話，語(yǔ)言不流利，心肺檢查未見(jiàn)異常。頸項(xiàng)強(qiáng)直，克 氏征陽(yáng)性，右側(cè)偏癱。（3）心理一社會(huì)狀態(tài)。家屈對(duì)該病的病因等冇一定了解，對(duì)該病可能引起的 死亡而感到恐懼，對(duì)疾病的預(yù)后非常擔(dān)憂，享

2、有職工醫(yī)療保險(xiǎn)，家屬非常支持治 療。二、判斷1初步判斷該患者所患的疾病及其依據(jù)，發(fā)病原因是什么？ 初步判斷患者所患的疾?。褐刖W(wǎng)膜下腔出血。依據(jù)：（1） 27年的高血壓史；（2）用力排便時(shí)發(fā)生；（3）有典型的臨床表 現(xiàn)：淺昏迷，顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)（劇烈頭痛伴嘔吐），伴右側(cè)偏癱，腦膜刺激征陽(yáng) 性。發(fā)病原因：患者用力排便時(shí)原冇的高血壓進(jìn)一步升高，使碩化的腦動(dòng)脈破裂 出血。2. 口前患者主要存在哪些護(hù)理問(wèn)題？（1）頭痛。與蛛網(wǎng)膜下腔出血致顱內(nèi)壓壇高有關(guān)。（2）潛在并發(fā)癥。腦疝。（3）生活自理能力下降。與蛛網(wǎng)膜下腔出血致活動(dòng)能力下降冇關(guān)。三、組織立即通知醫(yī)生并組織救護(hù)。四、救護(hù)1. 體位。絕對(duì)臥床休息46周

3、，床頭稍抬高15°30。, 一切日常生活由護(hù) 理人員幫助進(jìn)行，避免搬動(dòng)和過(guò)早離床活動(dòng)，特別是23周內(nèi)防止活動(dòng)頭部；進(jìn) 食不宜過(guò)飽，保持大便通暢。2. 吸氧。給予屮等濃度流量吸氧23天，吸氧濃度為40%60%,也可用而 罩給氧,吸氧濃度為6l/min03. 頭部降溫。用冰帽或冰水降低腦部溫度，降低顱內(nèi)新陳代謝，減慢腦細(xì)胞 壞死速度，減少腦出血量，降低顱內(nèi)壓。4. 降血.壓。由于患者血壓200/116mmhg,需要降壓治療，應(yīng)積極而慎重地給 予適當(dāng)降壓藥物，應(yīng)使患者抬高床頭約30°45。,按醫(yī)囑可肌注利血平lmg, 必要吋可重復(fù)應(yīng)用，血壓維持在150160/90loommhg左

4、右為宜。5. 降低顱內(nèi)壓。過(guò)高的顱內(nèi)壓，使腦靜脈回流受阻，腦動(dòng)脈阻力增加，腦血 流量減少，使腦組織缺血、缺氧繼續(xù)惡化而導(dǎo)致腦疝形成。因此應(yīng)降低顱內(nèi)壓， 可選用下列藥物：(1) 脫水劑。20%廿露醇注射液或25%山梨醇注射液250ml于30min內(nèi)靜滴 完畢，注意靜脈滴注應(yīng)快速，避免藥物漏出血管外，以免引起組織壞死。(2) 利樂(lè)劑。速樂(lè)4060mg溶于50%葡萄糖溶液2040ml靜注；也可用利 尿酸鈉25mg靜注；每6-8小時(shí)一次，利尿劑與脫水劑可交替使用。(3) 按醫(yī)囑可以在急性期短期應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素如地塞米松，脫水作用 溫和而持久，一般沒(méi)有“反跳”現(xiàn)彖。每日可用2060mg,分24次靜注

5、。6. 按醫(yī)囑使用止血藥物和血管擴(kuò)張藥。應(yīng)用止血藥如抗血纖溶芳酸，靜脈滴 注應(yīng)緩慢，以免引起血壓下降。血管擴(kuò)張藥物如異丙腎上腺索和鹽酸利多卡因應(yīng) 注意心率的變化。7. 補(bǔ)充熱量和保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。該患者由于嘔吐所以暫時(shí)禁食， 在禁食期間應(yīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水，每日總輸液量以15002500ml為宜，每日補(bǔ)充 鉀鹽34g,并經(jīng)常檢查電解質(zhì)及血?dú)夥治觯员悴扇?duì)癥治療。8. 防治并發(fā)癥。保持呼吸道通暢，注意定時(shí)翻身，排輩，必要時(shí)吸痰或行氣 管切開(kāi)；如有呼吸道感染時(shí)，即使使用抗生素。防止褥瘡和尿路感染。丿求潴留者 可導(dǎo)尿或留著導(dǎo)尿管。9. 手術(shù)治療。如有手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)盡早進(jìn)行開(kāi)顱清除血腫術(shù)或血腫穿

6、刺術(shù)，目 的在于清除血腫，解除腦組織壓迫，有效降低顱內(nèi)壓，改善腦血液循環(huán)，挽救患 者生命，并有助于神經(jīng)功能的恢復(fù)。五、觀察1. 觀察病情變化特別是血壓和顱內(nèi)壓的變化。血壓不能過(guò)高過(guò)低，應(yīng)維持在 150160/90loommhg左右為宜；在應(yīng)用廿露靜滴降低顱內(nèi)壓時(shí)特別注意尿量 的觀察和記錄，以了解腎臟的功能。2觀察有無(wú)再出血的發(fā)生。初次發(fā)病后1個(gè)月內(nèi)，再出血的可能性最大，第 2周發(fā)生率最高，應(yīng)特別關(guān)注患者有無(wú)再次頭痛，嘔葉，昏迷，腦膜刺激征等情 況，一旦出現(xiàn)，及時(shí)i辦助醫(yī)生處理。3. 觀察并發(fā)癥的情況。觀察有無(wú)腦疝的癥狀如脈搏變慢，呼吸不規(guī)則，瞳孔 變化，意識(shí)障礙加重等，一旦出現(xiàn)，則很可能發(fā)生腦疝，應(yīng)及吋通知醫(yī)生，配合 搶救；觀察冇無(wú)吸入性肺炎或窒息。觀察冇無(wú)腦疝和尿路感染；觀察冇無(wú)消化道 出血的發(fā)生。六、健康教育1. 減少病因，避免誘因。該患者的病因是高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化。指導(dǎo)患者 按醫(yī)囑定時(shí)定量服藥，避免晨起運(yùn)動(dòng)，維持血壓在目標(biāo)范圍。該病因的誘因是用 力排便，指導(dǎo)患者養(yǎng)成良