二季度院感會(huì)議記錄（精編版）

1、成都市青白江區(qū)婦幼保健院醫(yī)院感染管理手冊(cè)科室：婦產(chǎn)科2016 年目錄1、填表說(shuō)明2、婦產(chǎn)科醫(yī)院感染管理小組成員及職責(zé)分工3、婦產(chǎn)科醫(yī)院感染管理小組職責(zé)4、婦產(chǎn)科醫(yī)院感染管理組長(zhǎng)職責(zé)5、婦產(chǎn)科醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé)6、婦產(chǎn)科醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)生職責(zé)7、婦產(chǎn)科醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)8、婦產(chǎn)科醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃9、婦產(chǎn)醫(yī)院感染管理工作總結(jié)10、1-12 月份科室醫(yī)院感染管理自查持續(xù)改進(jìn)記錄11、1-12 月份婦產(chǎn)科醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分12、1-4 季度科室醫(yī)院感染管理小組會(huì)議記錄13、婦產(chǎn)婦科環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果匯總表14、婦產(chǎn)科科職業(yè)暴露登記表填 表 說(shuō) 明1、本手冊(cè)內(nèi)容作為科室醫(yī)院感

2、染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，須按時(shí)如實(shí)記錄和填寫。2、有關(guān)數(shù)據(jù)要將原始資料妥善保存，以備查驗(yàn)。3、本手冊(cè)按年度編制，每年一冊(cè)，已填寫的手冊(cè)由科室妥善保存?zhèn)洳椤?、如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁(yè)。5、對(duì)醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查存在的問(wèn)題，要在下月科室醫(yī)院感染管理小組會(huì)議上做出小結(jié)，并提出整改措施。6、科室組織的相關(guān)學(xué)習(xí)，要有講義。7、科室組織的考試要有試卷和成績(jī)登記。婦產(chǎn)科醫(yī)院感染管理小組成員及職責(zé)分工姓名職稱職務(wù)主要職責(zé)分工組長(zhǎng)賴世碧主 管 護(hù)師婦產(chǎn)科病房護(hù)士長(zhǎng)督查落實(shí)院感防控、溝通、協(xié)助調(diào)查等副 組 長(zhǎng)何謳鷗主 管 護(hù)師婦產(chǎn)科病房小組長(zhǎng)協(xié)助督查落實(shí)、組織培訓(xùn)、院感暴發(fā)協(xié)助落實(shí)控制措施

3、感控護(hù)士何亞瓊護(hù)士無(wú)菌技術(shù)、消毒隔離、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、醫(yī)療廢物、一次性用品、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、護(hù)士培訓(xùn)等婦產(chǎn)科醫(yī)院感染管理小組職責(zé) （賴世碧、何謳鷗、何亞瓊）1、負(fù)責(zé)婦產(chǎn)科醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)婦產(chǎn)科醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。2、定期與婦產(chǎn)科溝通，采取有效措施，減少會(huì)陰切口感染及愈合不良的發(fā)生；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染趨勢(shì)時(shí)，積極協(xié)助調(diào)查。3、組織婦產(chǎn)科預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。4、督促婦產(chǎn)科人員執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)、消毒、隔離、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理等各項(xiàng)規(guī)章制度。5、診療過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，做好病人醫(yī)院感染的預(yù)防和自身防護(hù)。6、做好對(duì)保潔員、陪產(chǎn)家屬的衛(wèi)生學(xué)管理。婦產(chǎn)科醫(yī)院感染管

4、理小組組長(zhǎng)職責(zé)： （賴世碧）1、在院感科的指導(dǎo)下負(fù)責(zé)指導(dǎo)產(chǎn)房醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作。2、督促組織婦產(chǎn)科醫(yī)院感染管理制度的落實(shí)。3、負(fù)責(zé)婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)工作。4、定期與婦產(chǎn)科溝通，采取有效措施，減少會(huì)陰切口感染及愈合不良的發(fā)生；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染趨勢(shì)時(shí)，積極協(xié)助調(diào)查。婦產(chǎn)科醫(yī)院感染管理小組副組長(zhǎng)職責(zé)（何謳鷗）1、督促檢查婦產(chǎn)科消毒隔離、一次性使用物品的管理；對(duì)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)的不合格情況進(jìn)行分析、查找原因、進(jìn)行整改。2、督促婦產(chǎn)科人員正確、合理使用消毒劑、消毒滅菌器械。3、協(xié)助組長(zhǎng)對(duì)會(huì)陰傷口愈合不良進(jìn)行登記，分析及整改。4、督促婦產(chǎn)科人員執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離的各項(xiàng)制

5、度和醫(yī)療廢物分類、交接管理。督查統(tǒng)計(jì)本科室死胎、胎盤處理情況。5、督促衛(wèi)生員、陪產(chǎn)家屬的衛(wèi)生管理。6、督查婦產(chǎn)科護(hù)士院感管理措施落實(shí)和職業(yè)防護(hù)知識(shí)的培訓(xùn)情況。7、每季度組織婦產(chǎn)科院感小組會(huì)議，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行分析并整改落實(shí)。婦產(chǎn)科醫(yī)院感染管理小組感控護(hù)士職責(zé)（何亞瓊）1、督促檢查婦產(chǎn)科一次性使用物品、無(wú)菌物品的管理；醫(yī)療廢物的規(guī)范分類、交接管理；正確使用消毒劑、消毒器械。2、協(xié)助院感科做好病房環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)。3、督促婦產(chǎn)科人員執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生。6、做好對(duì)陪產(chǎn)家屬的衛(wèi)生學(xué)管理。7、對(duì)婦產(chǎn)科護(hù)士（含新上崗） 、保潔員進(jìn)行院感相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。產(chǎn)房醫(yī)院感染管理質(zhì)

6、量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)扣分原因得分感染管理10 分1. 院感控制小組成員每月對(duì)本科室院感質(zhì)量控制進(jìn)行自查，有院感管理質(zhì)量分析及持續(xù)改進(jìn)措施，記錄完整。院感小組會(huì)議每季度至少一次，重點(diǎn)討論科室院感防控及整改措施的落實(shí)情況，記錄完整。42. 醫(yī)院感染管理知識(shí)學(xué)習(xí)，每月一次，培訓(xùn)合格率達(dá)95% 以上，有課件，有簽到，醫(yī)務(wù)人員知曉院感相關(guān)知識(shí)。23. 醫(yī)院感染管理工作手冊(cè)項(xiàng)目填寫規(guī)范、齊全。24 監(jiān)測(cè)結(jié)果超標(biāo)有原因分析及整改措施；確診醫(yī)院感染病例應(yīng)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)報(bào)告，并落實(shí)相關(guān)的防控措施。2環(huán)境管理40分5. 進(jìn)入產(chǎn)房區(qū)域必須更鞋、更衣褲，帶好口罩、帽子，清潔手。46. 產(chǎn)房區(qū)域布局合理、分區(qū)

7、明確、標(biāo)識(shí)清楚，設(shè)有工作人員、患者及污物通道，物流做到潔污分開(kāi)，符合功能流程和潔污區(qū)域分開(kāi)的基本原則。67. 區(qū)域內(nèi)部設(shè)施、溫控、濕控符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理和院感染控制的基本要求，預(yù)防產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中發(fā)生低體溫等。28. 限制區(qū)內(nèi)不設(shè)固定垃圾桶，24 h清潔消毒一次；連臺(tái)分娩之間、分娩全部完畢后，對(duì)分娩間物表、產(chǎn)床、地面等及時(shí)進(jìn)行清潔消毒；未經(jīng)清潔、消毒的分娩間不得連續(xù)使用。69. 操作臺(tái)、治療車使用前后清潔干凈；治療車擺放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。310. 所有布類、物品不得放在地下，不得產(chǎn)房區(qū)域清點(diǎn)布類及其他用后物品。311. 三區(qū)用物（抹布、拖帕、浸泡池等）分開(kāi)固定，標(biāo)識(shí)清楚；嘔吐物

8、、垃圾、污染敷料及時(shí)清理及消毒。612. 待產(chǎn)床濕式清掃，病床下無(wú)便器及其他物品，隔離室安置傳染性疾病產(chǎn)婦，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施。413. 產(chǎn)房區(qū)域物品原則上不外借，有保潔措施，定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)，各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)：外科手、物表 5cfu/cm2 ；空氣 4cfu/15min9cm 平皿； 使用中的消毒液10cfu/ml 或 50cfu/ml 。6無(wú) 菌技 術(shù)及 手衛(wèi) 生管理20 分15. 遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則、操作規(guī)程。616. 各種藥物須現(xiàn)配現(xiàn)用，注明開(kāi)瓶日期及時(shí)間；靜脈留置針注明穿刺時(shí)間。417. 實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，有防護(hù)設(shè)備及措施（帽子、口罩、手套、隔離衣、護(hù)目鏡等）；發(fā)生意外職業(yè)暴露，按程序處理，

9、并上報(bào)院感科。418. 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，執(zhí)行六項(xiàng)洗手指征，手衛(wèi)生依從性95% ，洗手正確率95% ，外科洗手規(guī)范100% 。6無(wú)菌物品管理20 分19. 無(wú)菌用品一人一用一滅菌，無(wú)菌物品按滅菌日期順序排列，每日檢查，無(wú)過(guò)期包，嚴(yán)格按照先近期后遠(yuǎn)期原則取放無(wú)菌物品。620. 無(wú)菌物品及非無(wú)菌物品分柜存放、標(biāo)識(shí)清楚；一次性醫(yī)療用品去除外包裝放入無(wú)菌柜，不得重復(fù)使用。無(wú)菌物品存放離地高于20 厘米、離墻超過(guò)5 厘米。 存放柜定期清潔消毒。621. 消毒劑在規(guī)定時(shí)限內(nèi)使用，注明開(kāi)啟時(shí)間，瓶蓋嚴(yán)密。422. 無(wú)菌包外有消毒指示標(biāo)記，包內(nèi)有滅菌指示卡；各種無(wú)菌包不超過(guò)303050 厘米，重量：敷料包不

10、超過(guò)5kg，器械包不超過(guò)7kg。223. 干式無(wú)菌持物鉗一人一更換，碘伏、 碘伏瓶每周更換2 次，每天監(jiān)測(cè)使用中消毒溶液的濃度；體溫計(jì)用后消毒，干燥保存。4用后物品管理10 分24. 用后的復(fù)用醫(yī)療器械做到濕式保存, 消毒供應(yīng)室統(tǒng)一回收清洗、消毒、滅菌；各種導(dǎo)管、濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥保存。425. 用后醫(yī)療物品不得返回治療室，注射針頭用后立即放入利器盒。226. 醫(yī)用垃圾和生活垃圾分別裝入專用垃圾袋/ 專用容器，標(biāo)識(shí)清楚，無(wú)混裝，交接登記信息完整，加蓋、密閉運(yùn)送；垃圾桶加蓋，每日清潔消毒。127. 醫(yī)療廢棄物有專門地點(diǎn)分類存放，專人負(fù)責(zé)清點(diǎn)、 登記并簽名， 護(hù)士長(zhǎng)定期檢查并簽名。12

11、8. 傳染性疾病產(chǎn)婦用后物品裝入雙層黃色垃圾袋，扎緊袋口，標(biāo)明傳染類型及物品種類，先消毒后清洗再消毒。129. 接送產(chǎn)婦的推車上物品保持整潔，定期消毒；隔離病人用后立即嚴(yán)格消毒處理。1備注：一次未執(zhí)行或一項(xiàng)不合格扣1 分檢查者：產(chǎn)房醫(yī)院感染管理年度工作計(jì)劃科室醫(yī)院感染管理自查持續(xù)改進(jìn)記錄科 室：評(píng)價(jià)者：年月項(xiàng)目?jī)?nèi)容存在問(wèn)題原因分析整改措施跟蹤評(píng)價(jià)備注1、此表為科室統(tǒng)一使用。2、每月質(zhì)控存在或待解決的問(wèn)題在此體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)最后歸入院感手冊(cè)存檔。2017年二季度婦產(chǎn)科醫(yī)院感染管理會(huì)議記錄時(shí)間地點(diǎn)主 持 人記 錄 者參加人員主要內(nèi)容針對(duì)二季度院感工作進(jìn)行總結(jié)及整改措施自查存在的問(wèn)題：1、清潔工抹布未分

12、區(qū)使用2、治療室的醫(yī)療垃圾處理不及時(shí)3、個(gè)別工作人員進(jìn)入治療室未戴口罩4、心電監(jiān)護(hù)儀用完后未消毒擦拭5、二樓治療車內(nèi)， 4 包已開(kāi)封的大棉簽未寫開(kāi)封時(shí)間整改措施：1、加強(qiáng)清潔工的管理。 2、要求做完治療后，及時(shí)處理醫(yī)療垃圾，保持治療室整潔。 3、對(duì)該護(hù)士提出批評(píng)，講解進(jìn)治療室戴口罩的重要性。 4、用完心電監(jiān)護(hù)后及時(shí)酒精擦拭消毒，按規(guī)定放置備用。 5、增加檢查的督促力度，要求每天先用已開(kāi)封并在有效期內(nèi)的大棉簽，在護(hù)理完后，當(dāng)天開(kāi)封未用完的棉簽放于檢查室，避免過(guò)期。多重耐藥菌管理： 2017年 4-6 月我科有 2 例多重耐藥菌， 為：大腸埃希菌， 2例患者在檢驗(yàn)報(bào)告出具之前出院，未引起院感流行爆發(fā)，存在的問(wèn)題同上一季度，整改措施：6 月 23 號(hào)全科護(hù)士學(xué)習(xí)多重耐藥菌感染預(yù)防與控制，要求醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，環(huán)境的清潔消毒，病房的終末消毒處理及抗菌藥物的管理。職業(yè)暴露管理：二季度職業(yè)暴露一人，存在的問(wèn)題：操作技術(shù)不熟練，經(jīng)驗(yàn)不足、注意力不集中致針刺傷。整改措施：提高操作技能和熟練程度，處理針頭時(shí)要精力集中，增強(qiáng)自我防護(hù)意識(shí)。手衛(wèi)生管理：要求護(hù)理人員手衛(wèi)生依從率95% ，我科二季度手衛(wèi)生依從率為： %， %，% ，手消劑消耗量達(dá)標(biāo)，存在的問(wèn)題：未養(yǎng)成良好的手衛(wèi)生習(xí)慣，工作忙未及時(shí)洗手，缺乏手衛(wèi)生的相關(guān)制度與規(guī)范，缺乏手衛(wèi)生的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，監(jiān)管、指導(dǎo)力度不夠。整改措施：擬定