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文檔簡介
1、視覺電生理在早期青光眼診斷的臨床應用【關鍵詞】視覺電生理;青光眼;早期診斷原發(fā)性慢性青光眼的早期發(fā)現仍然是眼科臨床的一個主要問 題。其為常見的不可逆的致眼病z,部分原發(fā)性開角型青光眼在疾 病的早期僅僅表現為眼壓的升高或視杯的增人,而沒有視野的改變, 當計算機視野出現異常吋,已經處于疾病的晚期。因此,尋找較為敏 感和客觀的早期診斷指標已成為其防治的關鍵。視覺信息的傳遞與處理是通過生物電活動而實現的。當光或 圖像刺激通過眼內屈光間質投射到視網膜上,光感受器吸收光量子, 經過從光能到化學能,再到電能的光電轉換過程,神經沖動經過視網 膜神經網絡與視神經視路,最終將視覺信息傳遞到大腦枕葉皮層,形 成一個
2、完整而清晰的圖像1?;诖?,從19世紀40年代,德國著 名的生理學家emil du bois-reymond 2, 3發(fā)現眼球的靜息電位, 到20世紀40年代,經過近百年無數學者的研究,視覺電生理己廣泛 應用于眼科臨床,臨床視覺電生理作為眼科領域門新的分支學科, 通過應用無損傷與客觀的技術方法來檢測人類的視覺功能狀態(tài)4, 冃前已能確切定位記錄從脈絡膜視網膜、視神經視路到中樞視皮質各 級神經元的生物表現。1視覺電綸理的激發(fā)原理視覺電生理檢查包括視誘發(fā)電位、視網膜電圖及眼電圖,三 項檢查結果進行綜合分析,可對某些眼病作出定位性診斷。目前在青 光眼早期診斷中研究最多的是圖形視誘發(fā)電位(p-vep)和
3、圖形視網膜 電圖(p-erg)o1. 1 p-vep的發(fā)生源 從枕后頭皮記錄到p-vep主要代表視野 20°以內的活動,這主要是因為視網膜不同區(qū)域在枕葉皮層投射的部 位所決定的:源自中央視網膜的纖維投射到枕葉皮層的凸面。來自視 網膜周邊的纖維投射到枕葉內側面、深在的距狀皮層,所以,從放置 在枕后頭皮電極記錄的電位反映的是接受中央視野神經沖動的枕葉后 極皮層的電活動。這也是影響中央視野的疾病用p-vep檢測較敏感的 原因。另外,中央視野和周邊視野在枕葉皮層代表區(qū)中各自的放大 程度不同,中央光感受器(視錐細胞)在紋狀區(qū)的放大程度遠比周邊 光感受器(視桿細胞)大得多。這種放大程度特稱為放大
4、系數,以每 度視野所占皮層毫米值來表示(mm/度)。harrison等5發(fā)現屮央 凹處的放大系數是6. 4mm/度,偏心15。視野的放大系數則下降10倍, 至65°時則減少百倍ocowey6發(fā)現人的中心1叫旁的放大系數為5mm/ 度;偏心20°30。視野下降10倍,為0.5mm/度。從而積的放大率 更能說明中心凹放大的程度,在視網膜中心凹處,兩個視錐細胞的距 離5u,當投射到枕葉皮層時距離增寬100倍,面積則增大1000倍, 所以認為頭皮枕區(qū)記錄的p-vep是有選擇性地反映中央視野的功能。1.2 p-erg的發(fā)生源p-erg是應用光柵、棋盤格或其他圖形 刺激視網膜所誘發(fā)的后
5、極部視網膜的綸物電反應。臨床上記錄到的 p-erg波形,首先是一個小的負相a波,隨后是較大的正向b波,而 后是一個負相的負后電位7。p-erg主要起源于視網膜神經節(jié)細胞, p-erg形成可能有兩種機理,感光細胞是產生p-erg的前提條件,然 而它對波形的形態(tài)不起決定作用,視網膜內層(神經節(jié)細胞)的功能 狀態(tài)決定p-erg的波形。p-erg主要反映視網膜后極部的功能狀態(tài), 在黃斑部病變和視神經病變等的功能診斷上顯示出很大的優(yōu)越性。vep 與erg聯合應用,則能更好地對視網膜不同層次和視路不同部位的病 變進行定位分析。2青光眼的發(fā)病機理2.1發(fā)病機理 現代研究認為青光眼的發(fā)病機理有兩種:其一 是眼
6、壓依賴性,病程:各種初始原因導致房水排出障礙的物理改變一 眼壓升高一視神經萎縮和進展性視野損傷。其二是眼壓非依賴性,病 程:各種初始原因造成視神經易感性增加,包括血循環(huán)及視盤結構改 變一視神經萎縮和進展性視野損傷8, 9o rfl此,一個時期視野的檢查成為青光眼的早期診斷指標。文獻報道10,約有50%的青光眼病人并不知道口己患眼疾, 其屮90%的患者在2年內曾通過至少一次健康檢查。這不但說明青光 眼發(fā)病隱蔽,而且對傳統(tǒng)的青光眼診斷技術提出質疑。如果等到發(fā)生 視野缺損或視乳頭病理改變之后再作出明確的青光眼診斷治療,疾病 已非早期11。trick等12的研究顯示,視網膜神經纖維喪失40%, 用視野
7、計檢查視野可以完金止常。在青光眼發(fā)生發(fā)展進程中,眼壓僅 僅是一個基本危險因素,也就是說,單純性眼壓升高并不一定就是青 光眼,青光眼并不都表現為高眼壓。造成青光眼致盲的根本原因是視 網膜神經節(jié)細胞的壞死和神經纖維的喪失。而p-erg和p-vep起源于 神經節(jié)細胞和神經纖維層,其波形幅值與潛時的變化可以評價視功能 的變化。目前許多學者正進行大量研究。2. 2青光眼的p-vep及p-erg的改變2. 2. 1青光眼p-vep改變towle 13等對60名受試者進行 p-vep檢測,研究方格大小、刺激野大小和時間頻率的影響。將60名 受試者分為3組,每組20例,1組為正常對照組,2組為高眼壓癥組, 3
8、組為原發(fā)性開角型青光眼組。結果表明,青光眼及高眼斥組的p-vep 異常明顯。同時發(fā)生p-ve-峰潛時與視野缺損的嚴重呈正和關,與杯 盤比大小呈正相關,而與當天測量的眼壓無關。用穩(wěn)態(tài)p-vep對青光眼視野缺損者進行檢測,發(fā)現有早期視野缺損的青光眼患者的p-vep, 在上半野與下半野刺激引起的p-vep反應不對稱,上半比下半刺激引 出的p-vep波幅高。如果同時記錄上下半視野刺激的結果,會獲得更 多有價值的信息。2.2.2青光眼p-erg的改變porciatti 14報道17例高眼壓癥及早期青光眼的p-erg主要在中等空間頻率時卜降 明顯。pfeiffer 15也對24例早期青光眼、25例高眼壓及
9、15例正 常人進行8hz穩(wěn)態(tài)p-erg檢測,結果表明區(qū)分正常人與青光眼最敏感 的刺激是48z方格,60%對比度 全野刺激,此種刺激時,波形變異 小,而且p-erg的波幅亦下降明顯。hiss等16提出檢測中心視野 最好用高對比度的高空間頻率。旁中心視野缺損主要受中空間頻率的 影響,而周邊視野受低空間頻率的影響。目前研究表明17 bjerrum 區(qū)相對應的視網膜弓形神經纖維對高眼壓最為敏感,同時青光眼早期 的視野缺損主要分布在15°環(huán)上的bjerum區(qū)。因此提示p-erg采用 屮空間頻度覆蓋后極大部區(qū)域,可能是更敏感的檢測青光眼損害的方 法??傊?,p-erg與p-vep是研究和觀察青光眼
10、病人視功能變化的客 觀定量性視覺電生理指標,對青光眼的早期診斷有積極的意義。但對 于各種變化的波形及特異性有待臨床進一步研究?!緟⒖嘉墨I】j張光明生理學m2版北京:北京人民衛(wèi)生出版社,1998: 18.2 吳怎止,吳徳止視網膜電圖學m 北京:北京科學 出版社,1989: 30-52.3 吳樂正,吳徳正臨床視覺生理學習班講義匯編c 青島:中華眼科學會眼電生理組、國際臨床視覺電生理學會中國分會, 1997.4 楊維里視覺的神經機制m上海:上??茖W技術出 版社,1996: 50-84.5 harrison jm, o' connor ps, young rs, et al. the patt
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