在職職工住院醫(yī)療互助保障計(jì)劃給付實(shí)施細(xì)則（精編版）

1、附件 1：在職職工住院醫(yī)療互助保障計(jì)劃給付實(shí)施細(xì)則（2011年版）自 2010 年 5 月 1 日起，北京市醫(yī)改新政開始實(shí)施，住院費(fèi)用最高報(bào)銷限額從 17 萬元提高到 30 萬元；新增報(bào)銷藥品418 種；新增血友病、肝移植后服抗排異藥、再生障礙性貧血等三種特病門診報(bào)銷；擴(kuò)大診療項(xiàng)目報(bào)銷范圍，將 120 種診療項(xiàng)目納入到可報(bào)銷范圍之列；提高人工器官報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)等多項(xiàng)保障。根據(jù)本市醫(yī)保新政的變化，特制定 給付實(shí)施細(xì)則（ 2011 年版） 。一、申報(bào)給付資料提供（一）醫(yī)保取消醫(yī)療藍(lán)本后，申報(bào)資料需提供醫(yī)院住院費(fèi)用清單和住院收費(fèi)專用收據(jù)（以上都需加蓋收費(fèi)專用章）、特殊病報(bào)銷門診費(fèi)用需提供北京市門診收費(fèi)專用

2、收據(jù)（帶有財(cái)政監(jiān)制章和門診特殊病字樣與上傳信息條形碼，加蓋醫(yī)院收費(fèi)專用章） ；（二）本人醫(yī)療保障卡正面；（三）住院診斷證明；（四）特殊病需提供特殊病種審批單（蓋三章有效）和相關(guān)資料；以上申報(bào)資料需提供a4 紙復(fù)印件。代辦處要對(duì)所屬基層申報(bào)的賠付資料原件及復(fù)印件進(jìn)行嚴(yán)格初審，所提供的給付資料要真實(shí)、準(zhǔn)確、清楚，無涂改。審核無誤后，帶原件和復(fù)印件交辦事處醫(yī)保部進(jìn)行復(fù)核，審核無誤后，留下復(fù)印件退回原件。2二、給付標(biāo)準(zhǔn)（一）在職住院以住院清單自付一為給付金核算基數(shù)在職職工住院醫(yī)療互助保障計(jì)劃給付核算基數(shù)是經(jīng)醫(yī)保核定后以醫(yī)院出示的住院費(fèi)用清單為計(jì)算依據(jù)，即以住院費(fèi)用自付一扣除起付線后，按住院不同次數(shù)的報(bào)

3、銷比例進(jìn)行核算。（二）起付線扣除和給付金比例核算1普通住院：在保障責(zé)任期內(nèi)，首次住院扣除1300 元起付線后按 60%比例核算給付金， 第二次及以上住院扣除650 元起付線后按 50%比例核算給付金。 90 天為一個(gè)結(jié)算周期，超過90 天視為第二次住院。2對(duì)跨越兩個(gè)自然年度在一個(gè)結(jié)算期內(nèi)發(fā)生的住院費(fèi)用，按上年報(bào)銷住院次序扣除一個(gè)起付線 （即如果是首次住院應(yīng)扣除1300 元、第二次及以上住院按 650 元扣除），凡涉及 2010 年住院天數(shù)的費(fèi)用按相應(yīng)比例核算，涉及2011 年住院天數(shù)的費(fèi)用按60% 比例核算，再次住院則按新的一年首次扣除起付線，比例按 60% 核算。3對(duì)住院期間因病情需要在24

4、 小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)診的，并能提供醫(yī)保正規(guī)格式的北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診單按一次起付線扣除，對(duì)轉(zhuǎn)診單時(shí)間超過24小時(shí)轉(zhuǎn)診，分別按兩次住院起付線扣除，按相應(yīng)比例核算。對(duì)已支付過賠付金，事后又補(bǔ)報(bào)住院轉(zhuǎn)診單不予重新核定給付金。4對(duì)精神病類只對(duì)患精神分裂癥（其他精神病類住院一律按普通住院起付線扣除）享有首次起付線按650 元扣除、第二次及以上住院按325 元扣除，分別為 60% ，50%比例核算給付金。每180 天為一結(jié)算期（住院次數(shù)不累加計(jì)算） 。35患有惡性腫瘤放化療，腎透析、血友病、再生障礙性貧血、腎移植后和肝移植后服抗排異藥等六種特殊病，符合特殊病規(guī)定范圍的住院及特病門診費(fèi)用，并提供北京市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病申報(bào)

5、審批單，在審批期限內(nèi)到指定醫(yī)院，在保障責(zé)任期內(nèi)， 首次住院需扣除1300 元起付線，再次住院不另扣起付線，比例依次按60%、50% 核算；特病門診首次報(bào)銷需另扣1300 元起付線，以后不再扣起付線，按50% 比例核算給付金。6急診搶救留觀 7 日內(nèi)的費(fèi)用，并經(jīng)醫(yī)保核定出具的北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用審批表結(jié)合本次（同一醫(yī)院）住院費(fèi)用清單，按一次起付線扣除，依次按 60% 、50比例核算給付金。7基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的各單病種住院費(fèi)用仍要扣除起付線。8享受本市城鎮(zhèn)居民最低生活保障的在職參保人員，能提供最低生活保障有效期證明的，首次住院起付線按650 元扣除，第二次及以上住院按325元扣除，依次按 6

6、0% 、50%比例核算給付金。9隨著本市公務(wù)員醫(yī)療改革的不斷推進(jìn)，各區(qū)對(duì)公務(wù)員住院起付線都采取不同程度的財(cái)政補(bǔ)助，按照“在職職工住院互助醫(yī)療保障計(jì)劃”條款規(guī)定：凡參保人都要按照在職住院賠付規(guī)定統(tǒng)一扣除起付線即首次住院起付線扣除1300 元，第二次及以上住院起付線按650 元扣除，依次按60%、50%比例核算給付金。（三）給付金核算公式（自付一起付線標(biāo)準(zhǔn)）住院總天數(shù)有效責(zé)任天數(shù)報(bào)銷比例=實(shí)際報(bào)銷金額注： 有效責(zé)任天數(shù)：指住院天數(shù)完全包含在互助保險(xiǎn)責(zé)任時(shí)間內(nèi)的天數(shù)。三、最高封頂線限額4在一個(gè)保障責(zé)任期內(nèi)，本計(jì)劃對(duì)住院清單自付一費(fèi)用最高封頂線限額的核算。在職住院醫(yī)療互助保障計(jì)劃最高報(bào)銷基數(shù)取決于30

7、 萬元自付一部分，當(dāng)醫(yī)保統(tǒng)籌支付10 萬元、大額互助資金支付20 萬元時(shí)，住院清單自付一最高封頂線限額為 39605 元。四、代辦處應(yīng)做好以下幾項(xiàng)工作(一)認(rèn)真履行代辦處管理職能， 對(duì)給付原件初審工作嚴(yán)格把關(guān)， 認(rèn)真負(fù)責(zé)。(二)建立職工住院報(bào)案登記簿，掌握和了解基層職工的住院情況，與報(bào)案登記簿核對(duì)是否有重復(fù)報(bào)銷和不實(shí)情況。(三)保證撥付賠付款的準(zhǔn)確性，撥下去的賠付款要履行登記手續(xù)，建立監(jiān)督檢查制度。(四)上報(bào)信息輸入要準(zhǔn)確，能夠正確運(yùn)用和掌握賠付標(biāo)準(zhǔn)。(五)做好業(yè)務(wù)資料檔案管理與基層報(bào)案登記工作。(六)實(shí)施網(wǎng)絡(luò)申報(bào)的代辦處要求原件和復(fù)印件一同交辦事處進(jìn)行初審，住院費(fèi)用清單及藍(lán)本費(fèi)用登記頁有不清楚和涂改痕跡，應(yīng)到醫(yī)院重新確認(rèn)，并加蓋醫(yī)院章后再申報(bào)。五、辦事處核算給付金的時(shí)間辦事處在接到代辦處審核的職工給付申報(bào)匯總資料，根據(jù)賠付標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)核算職工給付金，一般在5 個(gè)工作日完成核定工作，代辦處領(lǐng)取時(shí)，打印出兩份給付金審批表和撥代辦處給付金匯總明細(xì)表，一份辦事處留做存檔，另一份交代辦處存檔。六、申報(bào)給付時(shí)間自被保險(xiǎn)人結(jié)算住院費(fèi)用次日起90 天內(nèi)不申報(bào)視同放