最新科室醫(yī)療質量與安全管理工作會議記錄資料

1、醫(yī)院桿外科醫(yī)療質量與安全管理小組月度會議記錄會議時間:2012年8月16 B 17:00會議地點：16樓外科示教室 主持人：*主任參加人員：醫(yī)師：*主任醫(yī)師護士:*護士長、*主管護師會議主題一：上月科室重點工作總結回顧上月我科重點工作為手術安全核查制度和手術風險評估制度。8月6日我科在16 樓外科示教室組織了手術安全核查制度和手術風險評估制度的學習、培訓與病歷抽查分 析。手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方（以下簡稱 三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部 位等內(nèi)容進行核查的工作。手術安全核查制度和手術風險評估制度也是“患者十

2、大安全目 標”的內(nèi)容，因此屬于科室質量與安全管理的重點內(nèi)容。在抽查的20份手術患者在架病歷及歸檔病歷中，均有手術安全核查和手術風險的記錄，執(zhí)行較好，這也 是丙級病歷的一票否決內(nèi)容，因此所有病歷必須符合要求。但也有不足待改進的地方：例 如開始執(zhí)行手術核查的時候，少部分病人是由先到手術室的研究生或進修生完成的，而本 院手術醫(yī)師到手術室時病人已經(jīng)準備開始麻醉，進行審核時間較短，因此我科規(guī)定凡手術 病人必須由本院手術醫(yī)師與麻醉醫(yī)師、手術室巡回護士完成，研究生及進修生不得完成這 一過程，防止手術差錯發(fā)生，保證醫(yī)療安全，防止醫(yī)療事故。會議主題二：上月我科醫(yī)療質量與安全考核指標匯總：會議主題三：科室核心制度

3、與醫(yī)保執(zhí)行情況抽查通報核心 醫(yī)療 制度 執(zhí)行 情況值班與交接班危重病人的床旁父班做得不規(guī)范，父班本上新病人的父班不 全面,描述過于籠統(tǒng)。交班本上沒有接班者的簽字，夜班交 白班缺乏書面記錄。三級醫(yī)師負責制8月因休假各醫(yī)療小組醫(yī)務人員調動重新分配，以醫(yī)療組長、稍低年資副主任醫(yī)師或者主治及住院醫(yī)師分為三級， 執(zhí)行三級醫(yī)師負責制。病例抽杳484107, 483784高淑彬入 院錄缺職業(yè)及工作單位記錄，484788病程記錄已打印無簽字。會診485630段幼文，缺之會診后的處理情況病程記錄說明。疑難及死亡病例討論8月，科內(nèi)按慣例，進行疑難病例討論，病例為，住院號： 480097,討論目的為左足壞死平面上移

4、且伴惡臭，須行手術 治療，討論手術方式。討論情況的記錄有欠缺，缺少主任的 發(fā)言意見，不能特別準確的反應醫(yī)務人員的意見。死亡病例 為住院號為482401，死亡原因分析沒有單獨寫明，以后應注意單獨羅列重點討論內(nèi)容。三 級醫(yī)師基本能按三級醫(yī)師負責制開展查房等日常醫(yī)療活動， 各種記錄基本能每天完成，但是，下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的意 見把握及記錄書寫，稍有欠缺，需要加強各級醫(yī)師間的溝 通。8月運行病歷中基本有危急值記錄或者分析不夠詳細，沒有 說明處理或者未作的出來的理由。，但病重病危的醫(yī)囑下達時間不夠及時，除家屬強烈要求放 棄搶救者（均有溝通簽字）外，均按制度加強護理及組織搶 救工作危急值報告及應答8月運行

5、病歷中基本有危急值記錄，但病程記錄缺乏原 因分析，或者分析不夠詳細，沒有說明處理或者未作的出來 的理由。平均住院日管理8月的平均住院日為10.5天，比6月增加了 2.4天，比我 科計劃值高的15天，這與病人入院數(shù)減少，感染病例增多有尖，應制定相應的處理對策。超過30天住院患者管理8月的超長住院時間的患者人數(shù)有5例，與7月收入的患者以感染患者為主有矢，抗感染治療周期長，治療難度 大，可能是我科本月超長住院時間患者人次多的主要原因之* O危重病人管理8月科室的危重病人較6月有所增加，病重病危通知等均及 時與家屬溝通簽字。醫(yī)院感染8月未發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染患者，情況較好。但需要繼續(xù)加強對醫(yī) 院內(nèi)感染的預防和

6、控制，保持目前的良好勢頭。手術病歷質量8月的病歷抽杳，病例 485285，手術審批書未及時簽 字，48450手術前溝通記錄患者或家屬未簽字。劉業(yè)明 478544術前討論內(nèi)容空洞，無手術替代方案及高值耗材選擇 方案，484761手術記錄書與不及時，并需加強對各種記錄完 善的質量。醫(yī)保經(jīng)醫(yī)保辦抽杳，我科在身份核實及自費藥物的簽名執(zhí)行情況良好，說明之前經(jīng)執(zhí)行全科重點學習、培訓和抽查改進后效果顯者。會議主題四:質控會重點討論內(nèi)容及總結質控會重點八、討論內(nèi)容疑難死亡病例討論：和主任醫(yī)師：我科堅持組織全科醫(yī)務人員進行疑難及死亡病例討論，本月科內(nèi)討論了的 1份疑難病例，1份死亡病例，在臨床工作繁重之余，能夠

7、下級醫(yī)師能夠將每例病人的特 點和討論要點等準備非常充分，值得表揚。冋時上級管組醫(yī)師也在發(fā)言內(nèi)容上均做了很 多準備工作，包括國內(nèi)外最新的診治指南，缺點在于各級醫(yī)師的發(fā)言并不能完整準確的 反應在記錄本上。整改意見：今后可以鼓勵積極制作相尖內(nèi)容的PPT,有利于圖文并茂 地表達自己的觀點，也有利于 保存資料。合理使用抗生素：柑副主任醫(yī)師：合理使用抗生素是我科工作的重中之重，科室從加強對抗菌藥物使用規(guī) 范的管理，及預防性抗生素的使用嚴格遵守醫(yī)院和國家的規(guī)定后，我 科的抗生素使用率 及DDD有所降低，而送檢率有所增加，這說明，我們強調合理使用抗生素后，科內(nèi)對于 抗生素的使用更加規(guī)范，逐漸走向正規(guī)。當目前的

8、合理使用抗生素的工作仍然有幾項仍 不達標，特別是DDD分析原因，仍是：1低抵抗力患者比例較咼，感染風險咼；2 患者對于病原體送檢工作的理解不夠導致送檢率不咼，治療性抗生素應用不規(guī)范，常為臨床經(jīng)驗性用藥。整改意見：今后， 要持續(xù)加強病原體的送檢工作，加強治療性抗生素的使用規(guī)范的學習及意識的強化，從 根本上管理好抗生素的使用。平均住院日的管理：和主治醫(yī)師：8月的平均住院日雖然仍控制在計劃范圍內(nèi)，但較7月有所回升，要繼續(xù)加強對患者平均住院日的管理，嚴格掌握患者的出院指針，但要注意方式方法， 不能與患者產(chǎn)生我們在趕病人出院的誤會，要加強對病情、治療療效及出院指針等的溝 通。不良事件：和護士 ： 8月出現(xiàn)一例患者出現(xiàn)嚴重過敏情況的不良事件，醫(yī)護人員及時予以處理，沒 有造成患者及科室的損失，但請大家注意加強對藥品不良反應的監(jiān)控工作，及時發(fā)現(xiàn)、 及時上報、及時處理?？偨Y 與改 進和主任最后總結：8月，我科的醫(yī)療質量與安全的管理工作總體上講，還是很有成效，發(fā)現(xiàn)了不少問題， 并有所改進，最后再強調以下幾點：1 整改意見已經(jīng)提出來了，在本月的工作中，就要落實到實處，持續(xù)改進的我們的日 常醫(yī)療工作；7月的指控會提出的整改措施不少就改得不錯，但是，貴在堅持； 2仍要注意治療性抗生素的規(guī)范使用，降低DDD提高送檢率；3 定期進行疑難死亡