病情評估內(nèi)容一覽表

1、精選文檔附件 1：患者評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容一覽表評估項目評估人時限要求評估內(nèi)容記錄文件整合患者基本情況、 輔助檢查結(jié)果做出門急診入院門急診病歷；搶首診醫(yī)師入院前初步診斷，符合入院條件，初步診療方前評估救登記本案；病情危重程度評估入院 2初步診斷、基本檢查項目、治療方案、入院記錄、首次病房醫(yī)師小時內(nèi)飲食要求、護理等級、注意事項病程記錄入院后初步入院 2患者基本情況、生理、社會、身體、疼評估病房護士痛、心理、跌倒墜床風(fēng)險、 營養(yǎng)、功能、住院患者評估小時內(nèi)接受健康教育能力、特殊人群表（不限于）癥狀及體征的變化、各項檢查結(jié)果的判斷與分析、 患者對治療的反病房醫(yī)師住院過程中病程記錄應(yīng)、診斷是否需要修正、下一步

2、診療安住院過程中排、醫(yī)患溝通內(nèi)容、患者滿意度等。的再評估心理、跌倒墜床風(fēng)險、壓瘡風(fēng)險、靜脈病房護士住院過程中留置針穿刺部位評估、患者疼痛評估、護理記錄導(dǎo)管相關(guān)感染評估診斷、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院原因、 時機、轉(zhuǎn)運方向、 轉(zhuǎn)出記錄、出院轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院病房醫(yī)師轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院前轉(zhuǎn)運方法、轉(zhuǎn)運風(fēng)險及注意事項、轉(zhuǎn)科記錄、會診記前評估轉(zhuǎn)院前的醫(yī)患溝通錄、談話記錄較大手術(shù)前后的患者、 禁食禁水三天及營養(yǎng)評估病房醫(yī)師住院過程中以上的患者、嚴(yán)重器質(zhì)性疾病的患者、病程記錄低體重嬰幼兒手術(shù)前患者手術(shù)前 24 小手術(shù)準(zhǔn)備是否充分、 手術(shù)前檢查是否齊術(shù)前小結(jié)、手術(shù)病房醫(yī)師評估時全、檢查結(jié)果是否回報、是否有手術(shù)指風(fēng)險評估表1 / 3精選文檔手

3、術(shù)前麻醉評估術(shù)中生命體征評估出院前患者手術(shù)前 24 小麻醉醫(yī)師時麻醉醫(yī)師手術(shù)全過程巡回護士手術(shù)全過程出院前一天征、手術(shù)計劃與術(shù)前診斷、術(shù)者資質(zhì)、手術(shù)審批、知情同意、預(yù)估費用、手術(shù)切口清潔程度、 ASA 分級、手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)后防范并發(fā)癥措施診斷、手術(shù)方式、麻醉方式、麻醉可能發(fā)生的風(fēng)險、麻醉前醫(yī)患溝通麻醉過程中生命體征、用藥、用藥效果麻醉過程中生命體征、 用藥、用藥效果、患者心理狀態(tài)診斷、在院檢查的陽性發(fā)現(xiàn)、出院前情麻醉前訪視記錄、麻醉同意書麻醉記錄單麻醉護理記錄單評估跌倒壓瘡藥物不良反應(yīng)輸血不良反應(yīng)院內(nèi)感染病房醫(yī)師況、是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)、出院醫(yī)囑、隨出院記錄或出院當(dāng)天訪復(fù)診計劃病區(qū)護士患者入院時預(yù)防跌倒評估表各項內(nèi)容護理文書病區(qū)護士患者入院時壓瘡危險因素評估表各項內(nèi)容護理文書門急診護士、時間、臨床表現(xiàn)、生命體征、藥物名稱、發(fā)生時護理記錄病區(qū)護士用藥醫(yī)囑病區(qū)護士、病時間、臨床表現(xiàn)、生命體征、輸血成分、 護理記錄、病程發(fā)生時區(qū)醫(yī)師輸血量記錄時間、臨床表現(xiàn)、生命體征。檢驗化驗病區(qū)醫(yī)師發(fā)生時病程記錄結(jié)果（專業(yè)文檔是經(jīng)驗性極強的領(lǐng)域，無