美國缺血性卒中血管內(nèi)治療指南

1、美國最新急性缺血性卒中血管內(nèi)治療指南:2015版)血管內(nèi)治療是急性缺血性卒中急性期治療的重要手段之一。2013年美國心 臟協(xié)會(aha)和美國卒屮協(xié)會(asa)在發(fā)布的急性缺血性卒小早期管理指南小 對血管內(nèi)治療有過推薦。自2013年以來，有多項大型血管內(nèi)治療研究結(jié)果發(fā)布。2015年6月29日aha和asa更新了對血管內(nèi)治療的推薦意見,發(fā)表于stroke 雜志。本次指南更新納入了 8項最新rct研究結(jié)果，明確推薦對于特定的患者進 行血管內(nèi)支架取栓治療具有臨床獲益，獲得了美國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(aans)、 神經(jīng)外科醫(yī)師大會(cns)、aans/cns腦血管部以及美國神經(jīng)放射學會的支持, 并將作為美

2、國神經(jīng)病學學會(m")的教育工具。2015版指南推薦，對于特定的患者可在發(fā)病6小吋內(nèi)進行血管內(nèi)支架取栓。指南編委會主席william j. powers (北卡羅萊納大學)指出,在過去8個月中 發(fā)表了 6項相關(guān)的臨床試驗，我們從中獲取的信息是溶栓治療后的人血管阻塞給 予支架/機械取栓治療可使部分患者獲益。指南中引用的證據(jù)包括：synthesis expansion、ims iii> mr rescue、mr clean. escape> swift prime、extend-ia 和revascat試驗。其屮前三項是關(guān)于動脈內(nèi)溶栓和第一代血栓清除裝置的，顯 示該治療無優(yōu)勢

3、；后五項釆用了最新一代支架取栓裝置，結(jié)果顯示與其他試驗和 比這些試驗中干預(yù)組相對于對照組的療效優(yōu)勢更加顯著。滿足以下條件的患者可以接受血管內(nèi)支架取栓治療：卒中前mrs評分為0 分或1分；急性缺血性卒中；發(fā)病4. 5小時內(nèi)接受rtpa溶栓；梗死是曲 頸內(nèi)動脈或大腦中動脈ml段閉塞所致；年齡218歲；nihss評分26分；alberta卒中項目早期ct (aspects)評分26分；發(fā)病6小時內(nèi)開始治療。 2015版指南小指出，縮短從發(fā)病到血管內(nèi)治療再灌注的時間能夠獲得更好的預(yù) 后。為了確保獲益，應(yīng)盡早治療，在發(fā)病6小時達到再灌注(溶栓)血流2b/3 級。而發(fā)病6小時以后血管內(nèi)治療的有效性還不確定

4、。發(fā)病6小時以內(nèi)的靜脈溶栓禁忌的前循環(huán)梗死患者，給予血管內(nèi)支架取栓治 療是合理的；閉塞血管為大腦屮動脈m2或m3段、大腦前動脈、椎動脈、基底動 脈或大腦后動脈的患者，在發(fā)病6小時內(nèi)給予血管內(nèi)支架取栓治療可能是合理的;符合下列條件的發(fā)病6小時內(nèi)患者血管內(nèi)支架取栓可能也是合理的：頸內(nèi)動脈 或大腦屮動脈11段閉塞;卒屮前mrs評分>1分;aspects評分v6分或nihss 評分<6分。冇證據(jù)表明，支架取栓優(yōu)丁機械取栓治療，但是冇些患者采用支架取栓器z 外的機械取栓裝置可能是合理的。此外，2015版指南還建議：血管內(nèi)治療需要在有資質(zhì)的、能夠快速進行腦血管造影檢查并配有合格的神經(jīng)介入醫(yī)生的

5、卒中中心進行。血管內(nèi)支架取栓治療1. 符合rtpa靜脈溶栓的患者應(yīng)接受rtpa治療z即使正在考慮血管內(nèi)治療（i、a）o2. 滿足下列條件的患者應(yīng)接受血管內(nèi)支架取栓治療（1、a、新）： 卒中前mrs評分為0分或1分； 急性缺血性卒中，發(fā)病4.5小時內(nèi)接受rtpa溶栓; 梗死是由頸內(nèi)動脈或大腦中動脈ml段閉塞所致； 年齡“8歲； nihss>6 分；©aspects w>6 分；能在發(fā)病6小時內(nèi)開始治療（腹股溝穿刺）o3. 與rtpa靜脈溶栓相似，縮短從卒中發(fā)作到血管內(nèi)治療再灌注的時間可有效改善患者的臨床轉(zhuǎn)歸；為了確保最大獲益，應(yīng)在發(fā)病6小時內(nèi)進行治療，盡早 達到腦梗死溶栓（

6、thrombolysis in cerebral infarction ztici）分級為 2b/3 級。（1、br、修訂）4. 對于病因為頸內(nèi)動脈或大腦中動脈ml段閉塞的急性缺血性卒中患者， 在發(fā)病6小時后給予血管內(nèi)治療的獲益尚不明確。（2b、c、新）5. 對于前循環(huán)梗死但存在rtpa靜脈溶栓禁忌證的患者,在發(fā)病6小時內(nèi)進 行血管內(nèi)支架取栓治療是合理的。對于超時或存在禁忌證的患者，如既往有卒中 史、重度顱腦創(chuàng)傷、出血性凝血病、正在接受抗凝治療，進行血管內(nèi)支架取栓治 療的證據(jù)尚不充分。（2a、c、新）6對于特定的病因為大腦中動脈m2和m3段、大腦前動脈、椎動脈、基 底動脈、大腦后動脈閉塞的急性

7、缺血性卒中患者,如能在發(fā)病6小時內(nèi)進行治 療，盡管不能明確評估其獲益情況，仍推薦血管內(nèi)支架取栓。（2b、c、新）7. 對于部分年齡 18歲的大動脈閉塞的急性缺血性卒中患者，6小時內(nèi)逬 行血管內(nèi)支架取栓治療可能是合理的，但這個年齡段還沒有明確獲益的證據(jù)。（2b、c、新）8. 獲益雖不明確,符合下列條件的急性缺血性卒中患者接受血管內(nèi)支架取 栓治療可能是合理的：可在發(fā)病6小時內(nèi)開始治療（腹股溝穿刺），卒中前mrs 評分 1分，aspects評分 6分或nihss評分v 6分，頸內(nèi)動脈或大腦中動 脈近端ml段閉塞。（2b、b-r.新）9. 不推薦在rtpa靜脈溶栓治療后觀察評估患者臨床反應(yīng)以獲得血管內(nèi)

8、治 療的良好預(yù)后。（3、br、新）10. 支架取栓器優(yōu)于merci裝置（1、a ） ”某些情況下使用支架取栓器以外的 機械取栓裝置是合理的（2b、br、新）。11. 逬行支架取栓時，使用近端球囊引導(dǎo)導(dǎo)管或較大內(nèi)徑的遠端入路導(dǎo)管可能優(yōu)于頸部引導(dǎo)導(dǎo)管，有待更多硏究以評估何種裝置的再通率最高同時非目標血 栓栓塞的風險最低。（2a、c、新）12. 血管內(nèi)取栓治療的技術(shù)目標應(yīng)為動脈造影tici分級為2b/3級，以達到最好的臨床功能轉(zhuǎn)歸（1、a） o如果在發(fā)病6小時內(nèi)使用包括動脈內(nèi)溶栓在內(nèi) 的補救性輔助技術(shù)以達上述造影結(jié)果可能是合理的（2b、br、新）。13. 對于近端頸動脈粥樣硬化性狹窄或完全閉塞的患者

9、，在血栓切除術(shù)同時可考慮血管成形術(shù)和支架術(shù)，但其有效性未知，今后還需進一步的研究。（2b、c）14. 對于大腦中動脈閉塞的大面積缺血性卒中患者，發(fā)病6小時內(nèi)采用動脈 溶栓進行初始治療是有益的（1、b-r ）e但是，可達到臨床獲益的動脈內(nèi)rtpa 劑量尚不明確，而且rtpa亦未獲得fda批準用于動脈溶栓。因此，血管內(nèi)支架栓為一線治療,而動脈溶栓不是一線治療（1、e、修訂）。15. 對于存在rtpa靜脈溶栓治療禁忌的特定患者可考慮在發(fā)病6小時內(nèi)給予動脈溶栓治療,旦臨床獲益和風險尚不十分明確。（2b、c、修訂）16 急性缺血性卒中血管內(nèi)治療時采用清醒鎮(zhèn)靜麻醉優(yōu)于全身麻醉，但是麻 醉技術(shù)的最終選擇應(yīng)該

10、基于患者的危險因素、對手術(shù)的耐受情況和其他臨床特征 進行個體化選擇。（2b、c、新）影像學檢查1. 急性卒中患者接受但可專業(yè)治療之前均應(yīng)進行急診顱腦影像學檢查。對于大多數(shù)病例，非增強ct檢查可以為制定臨床治療方案提供充足的信息。（1、a)2. 如果考慮進行血管內(nèi)治療,初始評估急性卒中患者時強烈推薦無創(chuàng)性顱 內(nèi)血管影像學檢查，但如有rtpa靜脈溶栓的指征,則不應(yīng)延誤rtpa靜脈溶栓 治療。同時,無創(chuàng)性顱內(nèi)血管檢查也應(yīng)盡快完成。（1、a、新）3. 除ct、cta、mr和mra之外，其他影像學檢查如ct灌注或彌散及 彌散加權(quán)成像，對選定進行血管內(nèi)治療患者的益處不明（2b、c ）。未來需要更 多的隨機

11、對照臨床研究，探索對于卒中發(fā)作6小時內(nèi)或6小時后接受再灌注治 療的患者，何種影像學檢查可以獲益（3b、c、新）。卒中管理系細1. 應(yīng)將患者迅速轉(zhuǎn)運到最近的認證的初級卒中中心或綜合卒中中心，如果 沒有則應(yīng)轉(zhuǎn)運到能夠提供2013版指南所述的最合適的機構(gòu)。某些情況下，可能 涉及到空中醫(yī)療運輸和醫(yī)院通道。（1、a ）2. 應(yīng)該建立區(qū)域卒中醫(yī)療系統(tǒng),包括以下組成部分: 能夠提供初步急診治療（包括rtpa靜脈溶栓治療）的醫(yī)療機構(gòu)，包括初 級卒中中心、綜合卒中中心和其他機構(gòu)。 能夠提供血管內(nèi)治療以及綜合圍手術(shù)期護理的中心,包括綜合卒中中心以 及其他機構(gòu),并且在需要的時候能夠進行快速運轉(zhuǎn)。（1、a、修訂）3.

12、 對于能夠提供初步急診治療（包括rtpa靜脈溶栓治療）的初級卒中中心 和其他醫(yī)療機構(gòu),具備無創(chuàng)性顱內(nèi)血管影像學檢查能力以便選擇最適合的患者轉(zhuǎn) 診進行血管內(nèi)治療減少血管內(nèi)治療時間可能是有益的。（2b、c、修訂）4. 血管內(nèi)治療需要在有資質(zhì)的、能夠快速進行腦血管造影檢查并配有合格 的神經(jīng)介入醫(yī)生的卒中中心進行。應(yīng)該設(shè)計和實施治療系統(tǒng)監(jiān)控，強調(diào)快速評估和治療，跟蹤隨訪所有患者預(yù)后。鼓勵醫(yī)療機構(gòu)設(shè)定醫(yī)生工作評估標準，以確定可安全、及時地進行動脈內(nèi)血流重建手術(shù)的醫(yī)生。（1、e、修訂）來源:2015 aha/asa focused update of the 2013 guidelines for the early