定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書

1、廊坊市根本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書申請(qǐng)單位：三河燕郊國(guó)醫(yī)堂醫(yī)院申請(qǐng)時(shí)間：?jiǎn)挝幻Q二河燕郊國(guó)醫(yī)堂醫(yī)院機(jī)構(gòu)代碼57820218-1法人代表田德水所有制形式私有機(jī)構(gòu)類別非盈利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院等級(jí)一級(jí)郵政編碼065201單位地址三河市燕郊開發(fā)區(qū)102國(guó)道迎賓路口東南角根本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門醫(yī)保辦執(zhí)業(yè)許可證號(hào)042835聯(lián)系人黃萌萌聯(lián)系 -8021單位開戶行中國(guó)農(nóng)業(yè)銀行股份有限公司二河市燕郊支行銀行賬戶5仃 224小計(jì)人衛(wèi)人員類別高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱生醫(yī)牛15564技術(shù)人員構(gòu)成護(hù)士99醫(yī)技1028其他10合計(jì)人科室設(shè)置及床位數(shù)序號(hào)科室床位數(shù)序號(hào)科室床位數(shù)111212313414515616717818

2、9191020申請(qǐng)內(nèi)容法人代表簽字：申請(qǐng)單位印章年 月日填寫說明1、本表用碳素筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)。2、“醫(yī)院等級(jí)一欄由醫(yī)院填寫。3、“根本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門 是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)置的指定的負(fù)責(zé)城 鎮(zhèn)職工 根本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)效勞管理的部門。4、“申請(qǐng)內(nèi)容一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的意向。5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)向三河市人力資源和社會(huì)保障局提交本申請(qǐng)書時(shí)， 要附 以下材料：一醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供其主管部門出具 的可對(duì)外 效勞的證明材料 ；二大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單、配置許可證及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；三上一年度衛(wèi)生部門年檢合格材料；四藥品監(jiān)督管理和物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；五醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審文件或者衛(wèi)生計(jì)生行政部門出具的醫(yī)療 機(jī)構(gòu)等級(jí) 證明材料；六本單位職工參加醫(yī)療保險(xiǎn)證明，參保人員名單；七本單位影像資料包括醫(yī)院整體外貌、住院病房、藥房、 相關(guān)治療 檢驗(yàn)科室、大型醫(yī)療設(shè)備儀器等 。村衛(wèi)生室申請(qǐng)承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)效勞的， 應(yīng)由所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提出 書面申請(qǐng)， 并提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、 鄉(xiāng)鎮(zhèn)村衛(wèi)生效勞一體化管理 協(xié)議和與醫(yī)療保險(xiǎn) 管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度建立情況報(bào)告 由衛(wèi)生 行政部門加具意見。以上材料按所需材料書序裝訂成冊(cè)并加蓋公章后報(bào)送