如何確切評(píng)價(jià)重癥患者微循環(huán)狀態(tài)

1、 如何確切評(píng)價(jià)重癥患者微循環(huán)狀態(tài)如何確切評(píng)價(jià)重癥患者微循環(huán)狀態(tài) 杭州市第一人民醫(yī)院杭州市第一人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科 劉長(zhǎng)文劉長(zhǎng)文-2021-12-6膿毒癥監(jiān)測(cè)指標(biāo)nCO、血壓、n中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）、n乳酸、n堿剩n全身氧輸送（DO2）、 2021-12-6尷尬的局面尷尬的局面 大型研究說(shuō)明，在感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)化治大型研究說(shuō)明，在感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)化治療過(guò)程中，療過(guò)程中，n 方案化的實(shí)施（方案化的實(shí)施（EGDT）; ProCESS Investigators. . N Engl J Med，2014，370（18）：）：1683-1693n 治療的目標(biāo)（血壓）

2、治療的目標(biāo)（血壓）; High versus low blood-pressure target in patients with septic shock N Engl J Med，2014，370（17）：）：n 液體的種類（白蛋白）液體的種類（白蛋白）; 意大利意大利ALBIOS 研究研究 N Engl Med 2014;370;1412-21 都不能有效降低病死率。這無(wú)疑令當(dāng)代嚴(yán)重膿毒癥與感染性都不能有效降低病死率。這無(wú)疑令當(dāng)代嚴(yán)重膿毒癥與感染性休克的治療呈現(xiàn)復(fù)雜而繼續(xù)引發(fā)爭(zhēng)議的局面。休克的治療呈現(xiàn)復(fù)雜而繼續(xù)引發(fā)爭(zhēng)議的局面。爭(zhēng)論與質(zhì)疑爭(zhēng)論與質(zhì)疑n部分學(xué)者認(rèn)為研究并未達(dá)到復(fù)蘇終止目標(biāo)部分

3、學(xué)者認(rèn)為研究并未達(dá)到復(fù)蘇終止目標(biāo)或現(xiàn)代臨床使用復(fù)蘇終點(diǎn)指標(biāo)并不能反映或現(xiàn)代臨床使用復(fù)蘇終點(diǎn)指標(biāo)并不能反映嚴(yán)重膿毒癥病理生理學(xué)變化嚴(yán)重膿毒癥病理生理學(xué)變化. n膿毒癥監(jiān)測(cè)指標(biāo)達(dá)到正常值膿毒癥監(jiān)測(cè)指標(biāo)達(dá)到正常值,局部組織的缺局部組織的缺氧、低灌注仍可能存在氧、低灌注仍可能存在.n新的視野新的視野:微循環(huán)與危重癥微循環(huán)與危重癥.Hernandez G, Bruhn A Ince C et al1 Microcirculation in Sepsis: New Perspectives . Current Vascular Pharmacology, 2013, 11, 161-169微循環(huán)障礙的定義

4、微循環(huán)障礙的定義:臨床上在各種休克誘因的情況下出現(xiàn)下列異常臨床上在各種休克誘因的情況下出現(xiàn)下列異常:n非心肺疾患所致的低氧血癥非心肺疾患所致的低氧血癥PaO260mmHg或或PaO2/FiO2300；n急性神志改變，持續(xù)急性神志改變，持續(xù)1小時(shí)以上；小時(shí)以上；n置尿管監(jiān)測(cè)尿量置尿管監(jiān)測(cè)尿量1ml/kg/h，1小時(shí)以上；小時(shí)以上；n高乳酸血癥（大于實(shí)驗(yàn)室高限值）高乳酸血癥（大于實(shí)驗(yàn)室高限值）。不可逆性休克不可逆性休克定義定義( irreversible shock)( irreversible shock) 在應(yīng)用輸血、補(bǔ)液、血管活性藥物、強(qiáng)在應(yīng)用輸血、補(bǔ)液、血管活性藥物、強(qiáng)心藥物等各種治療手段

5、以后，仍然未能搶心藥物等各種治療手段以后，仍然未能搶救存活的休克狀態(tài)，在嚴(yán)重膿毒癥中約占救存活的休克狀態(tài)，在嚴(yán)重膿毒癥中約占2030%,它是目前休克研究的主攻目標(biāo)它是目前休克研究的主攻目標(biāo)之一。之一。 不可逆性休克不可逆性休克的研究規(guī)狀的研究規(guī)狀n治療后大循環(huán)（血壓）和微循環(huán)（血流量）的治療后大循環(huán)（血壓）和微循環(huán)（血流量）的 恢復(fù)出現(xiàn)分離現(xiàn)象（恢復(fù)出現(xiàn)分離現(xiàn)象（dissociation phenomenon）;n微循環(huán)流量恢復(fù)是決定抗休克療效和動(dòng)物存活的重微循環(huán)流量恢復(fù)是決定抗休克療效和動(dòng)物存活的重要因素要因素;n壓力回升以后流量未平行恢復(fù)，是由于阻力增大壓力回升以后流量未平行恢復(fù)，是由于阻

6、力增大;n血流本身變化是引起阻力增加的主要因素血流本身變化是引起阻力增加的主要因素.A dissociation phenomenon of recovery systemicsystemic circulation (BP) and microcirculation (flow) after treatment in IS *0120Percent change in flow12010080100708090MAP ( mmHg )60Time ( min )after bleedingafter reinfusion604020020401min1min60309001020304050

7、MAP -sc * MAP- mc Flow- sfs Flow-mf ns60 重癥休克大循環(huán)與微循環(huán)變化關(guān)系重癥休克大循環(huán)與微循環(huán)變化關(guān)系Crit Care Med 2000 Vol. 28, No. 11新西蘭白兔腹主動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞免疫組化染色a.對(duì)照組：內(nèi)皮細(xì)胞完整b.膿毒癥組：圖示為單劑量LPS注射后第5天的內(nèi)皮細(xì)胞，多處內(nèi)皮細(xì)胞缺失.l第1天，10.2%呈現(xiàn)出內(nèi)皮下空泡、內(nèi)皮裸露、分離；l第5天，25.9%內(nèi)皮細(xì)胞缺失；l第21天，內(nèi)皮細(xì)胞完全缺失內(nèi)毒素持久損傷內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)毒素持久損傷內(nèi)皮細(xì)胞病理生理學(xué)的病理生理學(xué)的變化變化血小板聚集、血栓形成; WBC 粘附WBC填塞RBC 團(tuán)聚病理

8、生理學(xué)的病理生理學(xué)的變化變化 RBC聚集低流動(dòng)狀態(tài)血細(xì)胞比容表面電荷纖維蛋白原血小板聚集 DIC MMDS-對(duì)對(duì)微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙的新認(rèn)識(shí)的新認(rèn)識(shí)Microcirculatory and Mitochondrial -Distress Syndrome n微循環(huán)和線粒體窘迫綜合征n內(nèi)呼吸窘迫綜合征?休克時(shí)線粒體的主要變化休克時(shí)線粒體的主要變化n內(nèi)膜上的通透轉(zhuǎn)變孔內(nèi)膜上的通透轉(zhuǎn)變孔(mitochondria permeability transition pore,MPTP)開放開放;n細(xì)胞病性缺氧細(xì)胞病性缺氧(cytopathichypoxia);n細(xì)胞凋亡加速細(xì)胞凋亡加速;n休克休克2小時(shí)

9、后，線粒體呼吸控制率已開始下降小時(shí)后，線粒體呼吸控制率已開始下降;n休克休克5小時(shí)線粒體呼吸控制率已下降小時(shí)線粒體呼吸控制率已下降32%;nATP合成能力下降。合成能力下降。微循環(huán)低灌注影響因素微循環(huán)低灌注影響因素Alan E. Jones, et al.Crit Care Clin 25 (2009) 769779白細(xì)胞白細(xì)胞/ /血小板粘血小板粘附增加附增加纖維素纖維素沉積沉積灌注壓灌注壓改變改變紅細(xì)胞剛紅細(xì)胞剛性增加性增加內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙功能障礙微循環(huán)低灌微循環(huán)低灌注注Techniques for monitoring regional perfusion 新的視野新的視野: :

10、微循環(huán)與膿毒癥微循環(huán)與膿毒癥n舌下旁流暗場(chǎng)舌下旁流暗場(chǎng)(SDF)微循環(huán)觀察微循環(huán)觀察n 組織血氧飽和度組織血氧飽和度(StO2)n 血管阻斷試驗(yàn)（血管阻斷試驗(yàn)（vascular occlusion test，VOT）.n組織組織PCO2舌下旁流暗場(chǎng)旁流暗場(chǎng)(SDF)(SDF)微循環(huán)觀察微循環(huán)觀察 n總血管密度總血管密度(total vessel density(total vessel density，TVD)TVD)、n灌注血管密度灌注血管密度(perfused(perfused vessel density vessel density，PVD)PVD)、n灌注血管比例灌注血管比例(pro

11、portion of perfused(proportion of perfused vesselsvessels，PPV)PPV)、n微血管流動(dòng)指數(shù)微血管流動(dòng)指數(shù)(microvascular(microvascular flow index flow index，MFI) MFI) SDFSDF工作原理及成像工作原理及成像正常膿毒血癥患者舌下微環(huán)正常膿毒血癥患者舌下微環(huán)臨床評(píng)價(jià)臨床評(píng)價(jià)n舌下的微循環(huán)和人體器官內(nèi)臟的微循環(huán)有非常明確和舌下的微循環(huán)和人體器官內(nèi)臟的微循環(huán)有非常明確和很好的相關(guān)性。所以觀察舌下的微循環(huán)就可以知道人很好的相關(guān)性。所以觀察舌下的微循環(huán)就可以知道人體內(nèi)臟的微循環(huán)（微血管）

12、的狀況。體內(nèi)臟的微循環(huán)（微血管）的狀況。 n由于微循環(huán)的異質(zhì)性，使用血管活性藥物對(duì)各處微循由于微循環(huán)的異質(zhì)性，使用血管活性藥物對(duì)各處微循環(huán)的改變是否一致仍需進(jìn)一步研究；環(huán)的改變是否一致仍需進(jìn)一步研究；n當(dāng)機(jī)體腹腔壓力高于當(dāng)機(jī)體腹腔壓力高于10 mmHg 時(shí)，舌下黏膜的微循時(shí)，舌下黏膜的微循環(huán)是否能夠真正反映內(nèi)臟微循環(huán)狀態(tài)也還存在一定的環(huán)是否能夠真正反映內(nèi)臟微循環(huán)狀態(tài)也還存在一定的爭(zhēng)議爭(zhēng)議。 組織血氧飽和度組織血氧飽和度(StO2)(StO2)n利用近紅外光譜計(jì)術(shù)(NIRS)測(cè)定組織內(nèi)的:p氧合血紅蛋白(HBO2);p去氧合血紅蛋白(HB);p組織血氧飽合度(StO2);p總血紅蛋白(HBT);

13、p絕對(duì)組織血白紅蛋白指數(shù)(HBI) 臨床上可對(duì)腦,腸系膜,肌肉微循環(huán)監(jiān)測(cè).近紅外線光譜成像近紅外線光譜成像( near-infrared spectroscopy ( near-infrared spectroscopy ，NIRS)NIRS)近紅外光譜計(jì)術(shù)(NIRS)測(cè)定儀嚴(yán)重膿毒癥血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)嚴(yán)重膿毒癥血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)不可逆休克血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)不可逆休克血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)NIRSNIRS顯示組織間顯示組織間SOSO2 2% %臨床評(píng)價(jià)臨床評(píng)價(jià)nStO2StO2在預(yù)測(cè)在預(yù)測(cè)MODSMODS價(jià)值與堿缺失相近價(jià)值與堿缺失相近,StO275,StO275預(yù)后不佳預(yù)后不佳; ;n StO2 StO2可以做

14、為是否需要輸血或補(bǔ)充低血容量可以做為是否需要輸血或補(bǔ)充低血容量休克的復(fù)蘇指標(biāo)休克的復(fù)蘇指標(biāo); ;n在感染性休克時(shí)可能存在外周與內(nèi)臟微循環(huán)在感染性休克時(shí)可能存在外周與內(nèi)臟微循環(huán)存在異質(zhì)性存在異質(zhì)性, ,可能有誤區(qū)可能有誤區(qū). .血管閉塞試驗(yàn)血管閉塞試驗(yàn)( vascular occlusion test，VOT)nVOT 的原理: 當(dāng)阻斷上臂動(dòng)脈使之短暫缺當(dāng)阻斷上臂動(dòng)脈使之短暫缺血后，血流恢復(fù)的速度主要決定血后，血流恢復(fù)的速度主要決定于微脈管系統(tǒng)小動(dòng)脈和毛細(xì)血管于微脈管系統(tǒng)小動(dòng)脈和毛細(xì)血管的容量的容量; 短暫阻斷后再開放，回短暫阻斷后再開放，回血的上升支是內(nèi)皮細(xì)胞反應(yīng)性和血的上升支是內(nèi)皮細(xì)胞反應(yīng)性

15、和血液流變學(xué)的標(biāo)志，可以用來(lái)反血液流變學(xué)的標(biāo)志，可以用來(lái)反映微脈管系統(tǒng)功能。映微脈管系統(tǒng)功能。評(píng)價(jià)nSDF 都只能反映微循環(huán)實(shí)時(shí)灌注狀態(tài)，而不能反映都只能反映微循環(huán)實(shí)時(shí)灌注狀態(tài)，而不能反映組織氧合情況。組織氧合情況。nSDF 技術(shù)能實(shí)時(shí)觀察休克時(shí)毛細(xì)血管密度變化和灌技術(shù)能實(shí)時(shí)觀察休克時(shí)毛細(xì)血管密度變化和灌注不均一性，直觀地反映分布性休克的特點(diǎn)。注不均一性，直觀地反映分布性休克的特點(diǎn)。nNIS 聯(lián)合聯(lián)合VOT 則可以評(píng)價(jià)組織氧合微循環(huán)的儲(chǔ)備則可以評(píng)價(jià)組織氧合微循環(huán)的儲(chǔ)備能力，能力，n組織組織CO2分壓由分壓由3 個(gè)因素決定個(gè)因素決定: p動(dòng)脈血CO2含量;p局部血流灌注;p組織代謝;n在低血流量情況下，組織在低血流量情況下，組織CO2增加，呈現(xiàn)增加，呈現(xiàn)“CO2淤積現(xiàn)象淤積現(xiàn)象”.nVenoPCO2-Arterial