急性心梗教學(xué)

1、急性心梗教學(xué)第1頁/共35頁急性心肌梗死是指由于冠狀動(dòng)脈急性狹窄或閉塞，供血持續(xù)減少或終止，導(dǎo)致心肌嚴(yán)重缺血或壞死。第2頁/共35頁第3頁/共35頁第4頁/共35頁第5頁/共35頁 身體評(píng)估 1.詢問病人心絞痛發(fā)作史，疼痛加重的臨床特點(diǎn)表現(xiàn)、發(fā)作誘因、部位、程度及發(fā)作頻率，疼痛是否放射及伴隨癥狀，對(duì)硝酸酯類藥物的反應(yīng)。 2.盡早發(fā)現(xiàn)梗死先兆：（1） 突然嚴(yán)重心絞痛發(fā)作或原有心絞痛程度加重，發(fā)作頻繁，時(shí)間延長或含服硝酸甘油效無效。（2）心前區(qū)疼痛伴惡心、嘔吐、大汗、心動(dòng)過緩（3）中老年人出現(xiàn)急性左心衰竭、心源性休克或嚴(yán)重心律失常而排出其他原因者。（4）心電圖S T段一時(shí)性上升或明顯下降，T波高尖

2、、倒置。（5）發(fā)作時(shí)伴有血壓劇增或劇降，心律失常，左心功能不全。第6頁/共35頁 臨床癥狀評(píng)估臨床癥狀評(píng)估判斷患者是否發(fā)生AMI，主要依靠三個(gè)方面三個(gè)方面： （1）臨床表現(xiàn) （2）血清心肌酶顯著升高 （3）心電圖特征性改變第7頁/共35頁 臨床表現(xiàn) 典型：持續(xù)性心前區(qū)或胸骨后或劍突下出現(xiàn)難以忍受的壓榨性劇烈疼痛，持續(xù)超過30min?？煞派渲磷笊现邆?cè)，也可向兩肩、兩上肢、頸部或兩肩胛區(qū)放射；口含硝酸甘油不能緩解，伴有出汗、面色蒼白和惡心嘔吐。第8頁/共35頁 血清心肌酶顯著升高1.肌酸磷酸激酶（CPK）在68小時(shí)開始升高，24h達(dá)最高峰。23日下降至正常，特異性較強(qiáng)。2.肌酸磷酸激酶異構(gòu)酶（C

3、PK-MB）更具有特異性敏感性。3.乳酸脫氫酶（LDH）在梗死后810小時(shí)開始上升，35天達(dá)最高峰，約持續(xù)814日恢復(fù)正常。4.乳酸脫氫酶同工酶（LDH1）特異性較高。5. 肌鈣蛋白（cTnI）在胸痛后46h上升，12h達(dá)最高峰，7天后恢復(fù)正常，特異性強(qiáng)。是目前診斷AMI的金指標(biāo)。第9頁/共35頁 心電圖特征性改變1. 寬而深的Q波（病理性），在面向心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。2. ST段抬高呈弓背向上型，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。3. T波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。4. 心內(nèi)膜下心肌梗死無病理性Q波，有普遍性ST段下移，但aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。第10頁/共35頁

4、 心理社會(huì)因素評(píng)估心理狀態(tài)：冠心病是身心疾病，AMI患者常有情緒穩(wěn)定性差、暗示性高、對(duì)自身行為控制能力降低等特點(diǎn)，因而容易出現(xiàn)消極的情緒反應(yīng)。主要有恐懼、焦慮、抑郁，注意心理應(yīng)激反應(yīng)很可能是再次誘發(fā)或加重AMI的重要因素。因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)善于發(fā)現(xiàn)病人情緒和行為反應(yīng)，并尋找應(yīng)激源，采取有效的應(yīng)對(duì)措施。社會(huì)狀態(tài)：應(yīng)了解病人的職業(yè)，文化，經(jīng)濟(jì)條件，家庭成員和社會(huì)對(duì)病人的支持程度等。第11頁/共35頁一般護(hù)理 觀察患者生命體征變化、血氧飽和度，定時(shí)復(fù)查心電圖、血生化，保證出入量、酸堿、電解質(zhì)平衡。第12頁/共35頁生命體征監(jiān)測神志：定時(shí)觀察神志變化并準(zhǔn) 確記錄。 血壓：根據(jù)病情監(jiān)測血壓。體溫：每日監(jiān)測四

5、次體溫，部 分患者在發(fā)病后2448h，出現(xiàn)體溫升高，一般在38左右，持續(xù)35天消退。（壞死組織吸收熱）脈搏與呼吸：若出現(xiàn)脈搏細(xì)速、呼吸變快，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。第13頁/共35頁心電圖監(jiān)測1. 急性心肌梗死患者應(yīng)入CCU病房，并立即給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。（AMI患者在發(fā)病24h易發(fā)生心律失常）2.嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，做好記錄。3.心電監(jiān)護(hù)的綜合導(dǎo)聯(lián)要求有清楚的P波，主波（QRS波群）向上。4.電極粘貼牢固。5.禁止靜報(bào)警音。第14頁/共35頁治療方案： 予一級(jí)護(hù)理，低鹽、低脂飲食，監(jiān)測生命體征，絕對(duì)臥床休息，記24h出入量。 予解除疼痛、灌注心肌、改善循環(huán)，營養(yǎng)心肌，抗血小板聚集，抗凝及對(duì)癥處理。第15頁/

6、共35頁主要護(hù)理診斷1. 疼痛 與心肌缺血缺氧有關(guān)2. 活動(dòng)無耐力 與疼痛不適、氧的供養(yǎng)失調(diào)、心律失常、焦慮有關(guān)3. 恐懼 與劇烈胸痛伴瀕死感有關(guān)4. 心輸出量減少 與心肌壞死心泵血功能下降有關(guān)5. 出血 與低分子肝素鈉的使用有關(guān)6. 體溫異常 與心肌梗死有關(guān)7. 有便秘的危險(xiǎn) 與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)8. 潛在并發(fā)癥： 心力衰竭 快速型心律失常 心臟驟停 心源性休克第16頁/共35頁第17頁/共35頁護(hù)理措施協(xié)助病人生活護(hù)理，低流量吸氧，遵醫(yī)囑“擴(kuò)冠、止痛”。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察有無心律變化，并做好記錄。定時(shí)觀察病人面色、心率、呼吸及血壓變化，詢問疼痛是否減輕。告知病人胸痛發(fā)作及加

7、重時(shí)要告訴護(hù)士，指導(dǎo)病人放松如：深呼吸，全身肌肉放松等。指導(dǎo)病人少吃多餐易消化飲食，了解病人日常排便習(xí)慣、次數(shù)及形態(tài)，指導(dǎo)病人養(yǎng)成每日定時(shí)排便習(xí)慣，多吃水果和蔬菜，保持大便通暢。必要時(shí)遵醫(yī)囑予緩瀉劑或甘油灌腸。囑病人排便時(shí)避免用力，以防誘發(fā)心力衰竭。（注意保護(hù)病人隱私）限制探視。記錄出入量?？刂埔核?，備好除顫儀和搶救藥品。若發(fā)現(xiàn)心律失常、心力衰竭和休克等早期征象應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助搶救。第18頁/共35頁 用藥護(hù)理嗎啡或哌替啶：注意有無呼吸抑制、脈搏加快，血壓下降等不良反應(yīng)硝酸酯類藥物：隨時(shí)監(jiān)測血壓變化，嚴(yán)格控制輸液量和液速。溶栓藥物：詢問病人有無活動(dòng)性出血，腦血管疾病等溶栓禁忌癥，檢查血常規(guī)

8、、出凝血時(shí)間和血型）；溶栓過程中觀察有無過敏反應(yīng)如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹、低血壓和出血等，嚴(yán)重時(shí)立即停藥。用藥后監(jiān)測心電圖、心肌酶及出凝血時(shí)間。洋地黃：急性心肌梗死出現(xiàn)心力衰竭時(shí)盡量避免使用。第19頁/共35頁用藥護(hù)理注意溶栓治療是否成功：胸痛2h內(nèi)基本消失心電圖ST段于2h內(nèi)回降大于50%2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14h內(nèi)）第20頁/共35頁理護(hù)理 首先護(hù)士的工作要做到有條不紊、忙而不亂，以嫻熟的護(hù)理技術(shù)打消患者的不安情緒；其次要在患者接受的情況下，主動(dòng)介紹監(jiān)護(hù)環(huán)境及監(jiān)護(hù)儀器在使用過程中出現(xiàn)的情況；再次要針對(duì)患者的心理安慰患者，解釋病情，使患者情緒安定。主動(dòng)與患者聊天

9、，了解患者心理活動(dòng)，耐心聽取患者訴說，理解、同情患者，積極提供有關(guān)AMI相關(guān)知識(shí)，根據(jù)病情指導(dǎo)患者聽音樂，讀報(bào)等來分散注意力，做好陪護(hù)工作。第21頁/共35頁第22頁/共35頁第23頁/共35頁第24頁/共35頁第25頁/共35頁第26頁/共35頁第27頁/共35頁 Thank Q ！第28頁/共35頁急性心肌梗死是指由于冠狀動(dòng)脈急性狹窄或閉塞，供血持續(xù)減少或終止，導(dǎo)致心肌嚴(yán)重缺血或壞死。第29頁/共35頁第30頁/共35頁 身體評(píng)估 1.詢問病人心絞痛發(fā)作史，疼痛加重的臨床特點(diǎn)表現(xiàn)、發(fā)作誘因、部位、程度及發(fā)作頻率，疼痛是否放射及伴隨癥狀，對(duì)硝酸酯類藥物的反應(yīng)。 2.盡早發(fā)現(xiàn)梗死先兆：（1） 突然嚴(yán)重心絞痛發(fā)作或原有心絞痛程度加重，發(fā)作頻繁，時(shí)間延長或含服硝酸甘油效無效。（2）心前區(qū)疼痛伴惡心、嘔吐、大汗、心動(dòng)過緩（3）中老年人出現(xiàn)急性左心衰竭、心源性休克或嚴(yán)重心律失常而排出其他原因者。（4）心電圖S T段一時(shí)性上升或明顯下降，T波高尖、倒置。（5）發(fā)作時(shí)伴有血壓劇增或劇降，心律失常，左心功能不全。第31頁/共