急性呼吸窘迫綜合征診治現(xiàn)狀及思考濟(jì)南剖析

1、會(huì)計(jì)學(xué)1急性呼吸窘迫綜合征診治現(xiàn)狀及思考濟(jì)急性呼吸窘迫綜合征診治現(xiàn)狀及思考濟(jì)南剖析南剖析第1頁/共48頁ARDS基本概念第2頁/共48頁肺毛細(xì)血管通透性增加，血管內(nèi)大量液體滲入肺泡內(nèi)，使肺泡面積縮?。缓粑に[，氣體彌散間距拉大，氧彌散困難；肺表面活性物質(zhì)分泌減少，肺泡萎陷致肺不張；導(dǎo)致頑固性低氧血癥，難以用一般氧療糾正。ARDS主要病理生理第3頁/共48頁ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)Bernard GR,Artigas A, Brigham KL,et al .The American-European consensus conference on ARDS:definitions, me

2、chanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:818-824. 第4頁/共48頁ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)（AECC）急性起病氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)200mmHg(不管PEEP水平)正位X線胸片顯示雙肺浸潤(rùn)影PAWP18mmHg，或無左房壓升高的臨床證據(jù)ALI診斷標(biāo)準(zhǔn)：氧合指數(shù)300mmHg第5頁/共48頁AECC DefinitionAECC Limitations發(fā)病發(fā)病急性起病急性起病未定義具體起病時(shí)間未定義具體起病時(shí)間ALI /ARDS氧合指

3、數(shù)為界氧合指數(shù)為界從從ARDS中分出中分出ALI實(shí)則沒有實(shí)則沒有很大的必要很大的必要 氧合指數(shù)氧合指數(shù)氧合指數(shù)氧合指數(shù)300 mm Hg （不考慮（不考慮PEEP的水平的水平)PEEP的高低的高低 對(duì)氧合的影響對(duì)氧合的影響是不一樣的是不一樣的胸片胸片胸部胸部X線雙側(cè)浸潤(rùn)線雙側(cè)浸潤(rùn) 胸片評(píng)價(jià)可靠性差胸片評(píng)價(jià)可靠性差PAWPPAWP 18 mm Hg，或無左房高壓臨床或無左房高壓臨床證據(jù)證據(jù) 高高PAWP 和和ARDS可以同時(shí)可以同時(shí)存在，存在，PAWP有不確定性有不確定性危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素未提及未提及未提及未提及第6頁/共48頁 Am J Respir Crit Care Med 2000; 16

4、1:8590 841張胸片來自99個(gè)ARDS患者，特點(diǎn)：24h內(nèi)插管，氣道峰壓30mmHg，氧合指數(shù)200mmHg。每天一張胸片，平均每個(gè)患者有79張胸片，由兩名臨床醫(yī)生閱片，一致性只有48%。AECC標(biāo)準(zhǔn)判斷ARDS的局限性第7頁/共48頁8西班牙一所醫(yī)院ICU19912002年10年間對(duì)382例死亡患者進(jìn)行尸檢，以判斷有否ARDS。臨床診斷：127例符合AECC ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，另外255例不符合。尸檢結(jié)果：臨床診斷為ARDS的127例患者中有43例（34%）不是ARDS；而臨床沒有診斷為ARDS的255例患者中有28例是ARDS。AECC標(biāo)準(zhǔn)判斷ARDS的局限性Ann Intern

5、Med. 20042、臨床診斷與尸檢結(jié)果的誤差第8頁/共48頁JAMA. 2012;307(23):2526-2533第9頁/共48頁AECC DefinitionAddressed inBerlin Definition發(fā)病發(fā)病急性起病急性起病定義了具體起病時(shí)間定義了具體起病時(shí)間ALI /ARDS氧合指數(shù)為界氧合指數(shù)為界刪除刪除ALI，根據(jù)氧合指數(shù)將，根據(jù)氧合指數(shù)將ARDS分為三型分為三型PEEP與與氧合指數(shù)氧合指數(shù)氧合指數(shù)氧合指數(shù)300 mm Hg （不考慮（不考慮PEEP水平水平)對(duì)對(duì)PEEP的高低提出了具體要的高低提出了具體要求求胸片胸片胸部胸部X線雙側(cè)浸潤(rùn)線雙側(cè)浸潤(rùn) 認(rèn)為認(rèn)為CT較胸

6、片更具診斷價(jià)值較胸片更具診斷價(jià)值PAWPPAWP 18 mm Hg，或無左房高壓臨床或無左房高壓臨床證據(jù)證據(jù) 刪除刪除PAWP ，臨床影像學(xué)和，臨床影像學(xué)和超聲可幫助排除心源性肺水超聲可幫助排除心源性肺水腫腫危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素未提及未提及加入加入第10頁/共48頁發(fā)病時(shí)間發(fā)病時(shí)間1周以內(nèi)發(fā)生的疾病或損傷、或新發(fā)、惡化的呼吸周以內(nèi)發(fā)生的疾病或損傷、或新發(fā)、惡化的呼吸癥狀癥狀胸部胸部影像學(xué)影像學(xué)雙肺浸潤(rùn)影，強(qiáng)調(diào)了雙肺浸潤(rùn)影，強(qiáng)調(diào)了CT診斷的重要性診斷的重要性肺水腫肺水腫起因起因不能由心衰或容量過負(fù)荷解釋的呼吸衰竭不能由心衰或容量過負(fù)荷解釋的呼吸衰竭.沒有發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素時(shí)可行超聲心動(dòng)圖等檢查排除心沒有發(fā)

7、現(xiàn)危險(xiǎn)因素時(shí)可行超聲心動(dòng)圖等檢查排除心源性肺水腫源性肺水腫氧合指數(shù)氧合指數(shù)輕度輕度200 mmHg 氧合指數(shù)氧合指數(shù)300mmHg with PPEP5cmH2O中度中度100 mmHg 氧合指數(shù)氧合指數(shù)200mmHg with PPEP5cmH2O重度重度氧合指數(shù)氧合指數(shù)100mmHg with PPEP 5cmH2O 第11頁/共48頁12JAMA. 2012;307(23):2526-2533第12頁/共48頁1、仍然認(rèn)定雙肺浸潤(rùn)改變?cè)\斷ARDS。2、CT檢查較胸片更準(zhǔn)確。3、病變累及的范圍（3/4肺野）可能作為重度ARDS診斷的附加標(biāo)準(zhǔn)。JAMA. 2012;307(23):2526-

8、2533第13頁/共48頁ARDS的常見危險(xiǎn)因素出現(xiàn)后，在一周之內(nèi)累積ARDS的發(fā)病率逐漸接近于100%，也就是說可以將1W以內(nèi)作為ARDS的診斷時(shí)間點(diǎn)。JAMA. 2012;307(23):2526-2533第14頁/共48頁29%ARDS患者PAWP18mmHg（或CVP升高）, 而其中97%PAWP升高的ARDS患者中心臟功能正常。結(jié)論：PAWP或CVP升高不能作為ARDS的排除標(biāo)準(zhǔn)。N Engl J Med. 2006 May 25;354(21):2213-24. 第15頁/共48頁中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006) 第16頁/共48頁二、

9、ARDS的治療-改善組織氧供、糾正低氧血癥中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006) 第17頁/共48頁P(yáng)aO260mmHg或SaO240次/min或50mmHg或pH7.25第18頁/共48頁正壓通氣（正壓通氣（PEEP)ARDS機(jī)械通氣機(jī)械通氣治療的金標(biāo)準(zhǔn)治療的金標(biāo)準(zhǔn)第19頁/共48頁P(yáng)EEP的主要治療機(jī)理1、保持肺泡在呼氣末開放，并使肺泡保持一定的充盈狀態(tài)避免肺泡在呼吸中發(fā)生大幅度張縮，減少肺損傷的發(fā)生；將塌陷的肺組織打開，并防止肺不張 使肺組織在呼氣末仍然保持氣體交換。2、增大了組織液靜水壓，阻止血管內(nèi)液體繼續(xù)向組織間隙流動(dòng)并有利于組織液的重吸收。第

10、20頁/共48頁P(yáng)EEP的選擇與調(diào)整患者氧合改善后應(yīng)先降低FiO2，待FiO2降至45%時(shí)再降低PEEP。PEEP的增加及減少一般以12cmH2O/次的速度進(jìn)行，每改變一次一般觀察46h，沒有問題再進(jìn)行下一次的改變。第21頁/共48頁肺保護(hù)性通氣策略第22頁/共48頁3、糖皮質(zhì)激素2、前列腺素E1應(yīng)用藥物干預(yù)，主要包括以下幾類：三、ARDS的治療-減輕肺和全身損傷4、魚油（-3脂肪酸）1、沐舒坦第23頁/共48頁沐舒坦-肺保護(hù)機(jī)制調(diào)節(jié)肺組織漿液與粘液的分泌增強(qiáng)肺纖毛擺動(dòng)刺激肺泡II型細(xì)胞合成及分泌表面活性物質(zhì)（PS）抗炎及抗氧化與部分抗生素有協(xié)同作用沐舒坦，直接針對(duì)ARDS藥物治療的2大作用靶

11、點(diǎn)Hohlfeld J, et al. Eur Respir J 1997;10:482491.Wauer RR, et al. Eur J Pediatr 1992;151:357-363.Winsel K. Pneumologie 1992;46(9); 461-475 German Fraschini F, et al. Curr Ther Res 1988;43:734-742.第24頁/共48頁研究方法：50只大鼠被分為5組，分別接受：A組和B組：沐舒坦100mg，治療36d；C組和D組：沐舒坦200mg，治療36d； T組：安慰劑。 觀察項(xiàng)目：治療結(jié)束后1d處死實(shí)驗(yàn)鼠，分別用光學(xué)和

12、電子顯微鏡進(jìn)行肺形態(tài)學(xué)檢測(cè)分析。Cerutti P, et al. Respiration 1979;37:241-251.第25頁/共48頁結(jié)論：沐舒坦顯著增加肺泡II型上皮細(xì)胞/肺泡組織的體積比率（Vep2/VT），并顯著增加板層小體/肺泡組織（VLB/VT）和板層小體/肺泡II型上皮細(xì)胞比率（VLB/Vep2），促進(jìn)PS的生成。 Cerutti P, et al. Respiration 1979;37:241-251.沐舒坦200mg治療3d（C組）或6d（D組）與對(duì)照組（T組）的比較沐舒坦治療可提高肺泡沐舒坦治療可提高肺泡II型細(xì)胞及板層小體比率，增加型細(xì)胞及板層小體比率，增加PS的

13、合成的合成第26頁/共48頁趙中江，等。中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志2004；14（22):106-108第27頁/共48頁治療后的炎癥介質(zhì)濃度（ng/mL）趙中江，等。中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志2004；14（22):106-108常規(guī)治療組沐舒坦組 沐舒坦組患者的IL-6、IL-8和TNF- 下降更明顯，與常規(guī)治療組相比，具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P0.05020406080100120140160180IL-6IL-8TNF-1317416781279145P0.05沐舒坦顯著抑制炎癥介質(zhì)釋放，抗炎療效顯著沐舒坦顯著抑制炎癥介質(zhì)釋放，抗炎療效顯著第28頁/共48頁張清, 等. 華中醫(yī)學(xué)雜志. 2003;27(4):

14、174-6. 第29頁/共48頁氧合指數(shù)（氧合指數(shù)（ PaO2/FIO2 ）均值均值 (mmHg)P0.05P0.01張清, 等. 華中醫(yī)學(xué)雜志. 2003;27(4):174-6. 1、沐舒坦有效改善氧合，、沐舒坦有效改善氧合，治療治療ARDS療效顯著。療效顯著。第30頁/共48頁肺順應(yīng)性（肺順應(yīng)性（CL )均值均值(ml/cmH2O)P0.05P0.05張清, 等. 華中醫(yī)學(xué)雜志. 2003;27(4):174-6. 2、沐舒坦有效提高肺順應(yīng)性，、沐舒坦有效提高肺順應(yīng)性，治療治療ARDS療效顯著。療效顯著。第31頁/共48頁肺損傷評(píng)分肺損傷評(píng)分P0.05張清, 等. 華中醫(yī)學(xué)雜志. 200

15、3;27(4):174-6. 3、沐舒坦有效減輕肺損傷，、沐舒坦有效減輕肺損傷，治療治療ARDS療效顯著。療效顯著。第32頁/共48頁病病變變血血管管痙痙攣攣血血管管炎炎性性病病變變靶向擴(kuò)張病變血管、靶向擴(kuò)張病變血管、緩解炎性病變緩解炎性病變前列腺素E1-血管擴(kuò)張劑第33頁/共48頁糖皮質(zhì)激素不能預(yù)防ARDS的發(fā)生，對(duì)早期ARDS也沒有治療作用，下列情況可考慮應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：過敏原因?qū)е碌腁RDS；感染性休克并發(fā)ARDS，有腎上腺皮質(zhì)功能不全。推薦意見：不推薦常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防和治療ARDS。(B級(jí)) 糖皮質(zhì)激素中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006)

16、 第34頁/共48頁抗炎作用，減輕炎癥反應(yīng)；減輕血管滲透性，治療毛細(xì)血管滲漏；穩(wěn)定細(xì)胞作用，維持肺泡II型細(xì)胞分泌表面活性物質(zhì)的功能；緩解支氣管痙攣，減輕肺組織纖維化。糖皮質(zhì)激素的作用第35頁/共48頁腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充魚油，可以明顯改善氧合，并可縮短機(jī)械通氣時(shí)間與ICU住院時(shí)間，減少新發(fā)的器官功能衰竭，降低28d病死率。此外，腸外補(bǔ)充魚油也可縮短嚴(yán)重感染患者ICU住院時(shí)間，并有降低病死率的趨勢(shì)。推薦意見：補(bǔ)充魚油，有助于改善ARDS患者氧合，縮短機(jī)械通氣時(shí)間。(c級(jí)) 魚油（-3脂肪酸）中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006) 第36頁/共48頁肺水腫的程度與

17、ARDS的預(yù)后呈正相關(guān)，與非限制液體相比，限制液體的患者氧合指數(shù)明顯改善，肺損傷評(píng)分明顯降低，而且ICU住院時(shí)間明顯縮短。因此，在維持循環(huán)穩(wěn)定，保證器官灌注的前提下，限制液體對(duì)ARDS患者是有利的；四、ARDS的治療-消除肺水腫中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006) 第37頁/共48頁推薦意見：在保證組織器官灌注前提下，應(yīng)實(shí)施限制性的液體管理，有助于改善ARDS患者的氧合和肺損傷。(B級(jí)) 推薦意見：存在低蛋白血癥的ARDS患者，可通過補(bǔ)充白蛋白等膠體溶液和應(yīng)用利尿劑，有助于實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡，并改善氧合。(c級(jí)) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)急性肺損傷/急性呼吸

18、窘迫綜合征診斷和治療指南(2006) 四、ARDS的治療-消除肺水腫第38頁/共48頁u清除有毒物質(zhì)u體液及內(nèi)環(huán)境平衡對(duì)ARDS主張實(shí)施連續(xù)性血液凈化（CBP）效果優(yōu)于間歇性血液凈化（IHD）；而大劑量置換液35ml/(Kg.h) 可能更適合于ARDS的治療。血液凈化的主要目的：五、ARDS的治療-合理應(yīng)用血液凈化技術(shù)第39頁/共48頁1、柏林關(guān)于ARDS的新定義較AECC定義，對(duì)ARDS的詮釋更加清晰和科學(xué)，值得推廣。2、氧療是治療ARDS的重要措施，而PEEP是ARDS機(jī)械通氣的金標(biāo)準(zhǔn)。3、刺激合成及分泌肺表面活性物質(zhì)、抗炎及抗氧化是沐舒坦直接針對(duì)ARDS藥物治療的2大作用靶點(diǎn)，大劑量沐舒

19、坦具有更好的肺保護(hù)作用。4、有效消除肺水腫以及恰當(dāng)?shù)难簝艋侵委烝RDS的重要環(huán)節(jié)。小結(jié)第40頁/共48頁謝謝謝謝第41頁/共48頁ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)（AECC）急性起病氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)200mmHg(不管PEEP水平)正位X線胸片顯示雙肺浸潤(rùn)影PAWP18mmHg，或無左房壓升高的臨床證據(jù)ALI診斷標(biāo)準(zhǔn)：氧合指數(shù)300mmHg第42頁/共48頁 Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:8590 841張胸片來自99個(gè)ARDS患者，特點(diǎn)：24h內(nèi)插管，氣道峰壓30mmHg，氧合指數(shù)200mmHg。每天一張胸片，平均每個(gè)患者有79張胸片，由兩名臨床醫(yī)生閱片，一致性只有48%。AECC標(biāo)準(zhǔn)判斷ARDS的局限性第43頁/共48頁發(fā)病時(shí)間發(fā)病時(shí)間1周以內(nèi)發(fā)生的疾病或損傷、或新發(fā)、惡化的呼吸周以內(nèi)發(fā)生的疾病或損傷、或新發(fā)、惡化的呼吸癥狀癥狀胸部胸部影像學(xué)影像學(xué)雙肺浸潤(rùn)影，強(qiáng)調(diào)了雙肺浸潤(rùn)影，強(qiáng)調(diào)了CT診斷的重要性診斷的重要性肺水腫肺水腫起因起因不能由心衰或容量過負(fù)荷解釋的呼吸衰竭不能由心衰或容量過負(fù)荷解釋的呼吸衰竭.沒有發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素時(shí)可行超聲心動(dòng)圖等檢查排除心沒有發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素時(shí)可行超聲心動(dòng)圖等檢查