急診氣道管理共識(shí)學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1急診氣道管理急診氣道管理(gunl)共識(shí)共識(shí)第一頁(yè)，共46頁(yè)。第1頁(yè)/共45頁(yè)第二頁(yè)，共46頁(yè)。 緊急和不可預(yù)見性1.在緊急情況下，沒有時(shí)間進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問、體格檢查和輔助檢查來(lái)評(píng)估患者。2.病情多變，突發(fā)事件多，常常需要非計(jì)劃性建立急診氣道。3.急診患者病情危重，氧儲(chǔ)備能力差，對(duì)氣道建立時(shí)限要求高，且經(jīng)常存在不能配合、生命體征不平穩(wěn)、氣道分泌物多、容易(rngy)嘔吐誤吸等情況。第2頁(yè)/共45頁(yè)第三頁(yè)，共46頁(yè)。o4.目前國(guó)內(nèi)急診(jzhn)所配備的氣道管理工具相對(duì)單一和陳舊，遇到困難氣道時(shí)手段有限。o5.急診(jzhn)從業(yè)人員氣道管理經(jīng)驗(yàn)參差不齊。o因此，急診(jzhn)醫(yī)學(xué)科

2、必須結(jié)合自己的特點(diǎn)來(lái)制定標(biāo)準(zhǔn) 化的氣道管理規(guī)范，提高急診(jzhn)醫(yī)護(hù)人員的氣道管理水平。第3頁(yè)/共45頁(yè)第四頁(yè)，共46頁(yè)。 二、基本概念o1 、急診困難氣道 接受過系統(tǒng)培訓(xùn)的急診醫(yī)師，在面罩通氣或氣管插管時(shí)遇到了困難，或者兩者兼有的一種臨床情況。o2 困難氣管插管：o 2.1 困難喉鏡顯露(xinl)直接喉鏡經(jīng)過多次努力后仍不能看到聲帶的任何部分喉鏡顯露(xinl)分級(jí)（級(jí)）。o第4頁(yè)/共45頁(yè)第五頁(yè)，共46頁(yè)。第5頁(yè)/共45頁(yè)第六頁(yè)，共46頁(yè)。第6頁(yè)/共45頁(yè)第七頁(yè)，共46頁(yè)。oStep 2：明確氣道情況，建立(jinl)人工氣道。o 這一階段明確患者氣道情況，按照“降階梯”的思路進(jìn)行準(zhǔn)

3、備，建議使用氣道管理車，以提供立即可取的氣道管理設(shè)備，迅速建立(jinl)人工氣道。有條件患者可選快速誘導(dǎo)插管程序。遇到困難氣道時(shí)，遵循“優(yōu)先維持通氣與氧合”原則，切忌盲目多次嘗試。人工氣道的建立(jinl)方式遵循“簡(jiǎn)便、有效、最小創(chuàng)傷”原則，優(yōu)選可視化技術(shù)。第7頁(yè)/共45頁(yè)第八頁(yè)，共46頁(yè)。第8頁(yè)/共45頁(yè)第九頁(yè)，共46頁(yè)。o3.1 CHANNEL 原則o3.1.1 C （crash airway,崩潰氣道） o 崩潰氣道是指患者處于深度昏迷(hnm)、瀕臨死亡、循環(huán)崩潰時(shí)，不能保證基本的通氣氧合。此時(shí)需按緊急氣道處理。第9頁(yè)/共45頁(yè)第十頁(yè)，共46頁(yè)。o3.1.2 H （hypoxia，

4、低氧血癥） o 急診氣道管理首先需要糾正低氧血癥。對(duì)于自主(zzh)呼吸節(jié)律尚穩(wěn)定的患者，可以給予鼻導(dǎo)管或面罩進(jìn)行氧療；若自主(zzh)呼吸不穩(wěn)定或通氣氧合情況仍不正常，需給予球囊面罩通氣。o以上方法不能糾正低氧血癥時(shí)，可判斷為緊急氣道。第10頁(yè)/共45頁(yè)第十一頁(yè)，共46頁(yè)。第11頁(yè)/共45頁(yè)第十二頁(yè)，共46頁(yè)。分級(jí)定義描述1 級(jí) 通氣順暢仰臥嗅物位，單手扣面罩即可獲得良好通氣2 級(jí) 輕微受阻置入口咽/鼻咽通氣道單手扣面罩；或單人雙手托下頜扣緊面罩，即可獲得良好通氣*。3 級(jí) 顯著受阻以上方法無(wú)法獲得良好通氣，需要雙人加壓輔助通氣*，能夠維持 SpO 90%。4 級(jí) 通氣失敗雙人加壓輔助通氣下

5、不能維持 SpO290%。*良好通氣是指排除(pich)面罩密封不嚴(yán)、過度漏氣等因素，三次面罩正壓通氣的阻力適當(dāng)（氣道阻力20cmH2O）、胸腹起伏良好、呼氣末二氧化碳分壓波形規(guī)則。*雙人加壓輔助通氣是指在嗅物位下置入口咽/鼻咽通氣道，由雙人四手，用力托下頜扣面罩并加壓通氣。第12頁(yè)/共45頁(yè)第十三頁(yè)，共46頁(yè)。第13頁(yè)/共45頁(yè)第十四頁(yè)，共46頁(yè)。第14頁(yè)/共45頁(yè)第十五頁(yè)，共46頁(yè)。第15頁(yè)/共45頁(yè)第十六頁(yè)，共46頁(yè)。第16頁(yè)/共45頁(yè)第十七頁(yè)，共46頁(yè)。o3.1.3 A （artificial airway，人工氣道）o 人工氣道包括無(wú)創(chuàng)氣道和有創(chuàng)氣道。無(wú)創(chuàng)氣道包括經(jīng)口/經(jīng)鼻氣管(qg

6、un)插管、聲門上技術(shù)（喉罩等）等。有創(chuàng)氣道包括氣管(qgun)切開、環(huán)甲膜穿刺/切開等。其中氣管(qgun)插管是建立人工氣道的主要方法。 第17頁(yè)/共45頁(yè)第十八頁(yè)，共46頁(yè)。第18頁(yè)/共45頁(yè)第十九頁(yè)，共46頁(yè)。o3.1.4 N （neck mobility，頸部活動(dòng)度）o 常規(guī)氣管插管需要調(diào)整體位(t wi)至嗅物位，以便于增加插管成功率。但需要關(guān)注患者有無(wú)合并頸部疾患。o 目前建議改用可視喉鏡等其他可視化的插管技術(shù)。第19頁(yè)/共45頁(yè)第二十頁(yè)，共46頁(yè)。o3.1.5 N （narrow，狹窄） o 各種( zhn)原因?qū)е職夤軆?nèi)徑減小甚至完全阻塞，包括氣管外組織壓迫（如腫瘤、局部膿腫

7、、血腫）、氣管內(nèi)異物、氣管自身病變（如局部放療、瘢痕愈合），這類情況會(huì)導(dǎo)增加氣管插管的難度。第20頁(yè)/共45頁(yè)第二十一頁(yè)，共46頁(yè)。o3.1.6 E （evaluation，評(píng)估） o 經(jīng)口氣管插管要求口軸、咽軸、喉軸這三軸盡可能的調(diào)整在同一直線(zhxin)上。o “3-3-2”法則就是用于評(píng)估這三軸線的相關(guān)性。對(duì)于不能達(dá)到 3-3-2 原則的病人，提示應(yīng)用直接喉鏡暴露聲門困難。第21頁(yè)/共45頁(yè)第二十二頁(yè)，共46頁(yè)。A 張口(zhng ku)大于3指 B 頦至下頜舌骨處A 如果能達(dá)到張口大于病人本人的 3 橫指，提示張口可以容易容納喉鏡達(dá)到氣道。B 如果頦至下頜舌骨的距離能達(dá)到大于病人本人

8、的 3 橫指，提示下頜下有足夠的空間進(jìn)行插管操作。C 提示咽部和舌根的相對(duì)位置，如果甲狀軟骨上窩至下頜舌骨處小于病人本人 2 橫指，提示咽部在頸部的位置太高，應(yīng)用喉鏡暴露視野(shy)有困難。C 甲狀軟骨上 窩至下頜舌骨處第22頁(yè)/共45頁(yè)第二十三頁(yè)，共46頁(yè)。第23頁(yè)/共45頁(yè)第二十四頁(yè)，共46頁(yè)。o3.1.7 L （look externally，外觀） o 快速的觀察病人有無(wú)特別的外觀特征，以確定是否(sh fu)有氣管插管、或通氣的困難，如頸部粗短、過度肥胖、下頜短小、尖牙過長(zhǎng)、外傷畸形等一些會(huì)導(dǎo)致特殊面部結(jié)構(gòu)改變。第24頁(yè)/共45頁(yè)第二十五頁(yè)，共46頁(yè)。o3.2 喉鏡下操作o3.2.

9、1 喉鏡顯露分級(jí) o 患者配合或經(jīng)適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松后，可進(jìn)行(jnxng)喉鏡顯露分級(jí)進(jìn)一步評(píng)估氣道情況。喉鏡顯露分級(jí)級(jí)提示應(yīng)用喉鏡氣管插管容易，級(jí)提示困難，提示極度困難。級(jí)提示困難氣道。第25頁(yè)/共45頁(yè)第二十六頁(yè)，共46頁(yè)。第26頁(yè)/共45頁(yè)第二十七頁(yè)，共46頁(yè)。o3.2.2 初次插管 o 對(duì)于(duy)喉鏡顯露分級(jí)級(jí)的情況，操作者可以嘗試直接氣管插管。但如果遇到困難切忌反復(fù)多次嘗試，建議最多操作 2 次。若插管失敗，立即按困難氣道處理。第27頁(yè)/共45頁(yè)第二十八頁(yè)，共46頁(yè)。o3.3 困難氣道處理 o 面對(duì)困難氣道，首先使用球囊面罩(minzho)保證患者通氣氧合良好。同時(shí)尋求有經(jīng)驗(yàn)

10、的醫(yī)師的支援，使用氣道管理車保證齊全的氣道管理設(shè)備，進(jìn)入困難氣道處理流程。第28頁(yè)/共45頁(yè)第二十九頁(yè)，共46頁(yè)。o3.3.1 無(wú)創(chuàng)氣道技術(shù)(jsh)o3.3.1.1 可視化技術(shù)(jsh) o 可視化技術(shù)(jsh)近年來(lái)已廣泛應(yīng)用于臨床。它使得聲門顯露更為容易、清晰。便于氣管插管。常見的設(shè)備有可視化喉鏡、可視管芯、纖維支氣管鏡等。第29頁(yè)/共45頁(yè)第三十頁(yè)，共46頁(yè)。o 3.3.1.2 聲門上氣道技術(shù) o 當(dāng)喉及喉下氣道無(wú)痙攣梗阻時(shí)，可以采用聲門上通氣技術(shù)，特別是在患者氣管插管失敗或以球囊面罩無(wú)法通氣的時(shí)候。在這種情況下，放置聲門上通氣道是一種(y zhn)應(yīng)急措施。第30頁(yè)/共45頁(yè)第三十一

11、頁(yè)，共46頁(yè)。o3.3.1.3 其他(qt)輔助插管技術(shù)o 包括探條、管芯、氣管食管聯(lián)合導(dǎo)管等技術(shù)。第31頁(yè)/共45頁(yè)第三十二頁(yè)，共46頁(yè)。o3.3.2 有創(chuàng)氣道技術(shù)o3.3.2.1 環(huán)甲膜穿刺/切開 o 環(huán)甲膜穿刺/切開是一種為快速建立確定性氣道的臨時(shí)方法。o 用于以下情況：異物(yw)阻塞，喉上外傷，上呼吸道吸入性損傷、熱損傷或腐蝕性損傷，血管神 經(jīng)性水腫，上呼吸道出血，會(huì)厭炎和假膜性喉炎（導(dǎo)致急性喉梗阻）或其它經(jīng)口插管失敗的緊急情況。第32頁(yè)/共45頁(yè)第三十三頁(yè)，共46頁(yè)。第33頁(yè)/共45頁(yè)第三十四頁(yè)，共46頁(yè)。o3.3.2.2 氣管切開技術(shù) o 氣管切開術(shù)可以替代氣管插管。適于無(wú)法(w

12、f)進(jìn)行氣管插管的患者建立長(zhǎng)久穩(wěn)定的確定性氣道。急診緊急情況下，有條件時(shí)首選經(jīng)皮快速氣管切開技術(shù)。第34頁(yè)/共45頁(yè)第三十五頁(yè)，共46頁(yè)。o3.5 藥物應(yīng)用o 患者難以耐受，強(qiáng)烈的刺激帶來(lái)交感神經(jīng)的興奮，產(chǎn)生(chnshng)強(qiáng)烈 的應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)血壓升高、心率增快，可能會(huì)加重原發(fā)病。o 建議根據(jù)患者情況適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌松藥物。首選起效快，代謝快的藥物。第35頁(yè)/共45頁(yè)第三十六頁(yè)，共46頁(yè)。o3.5.1 鎮(zhèn)痛 o 插管操作會(huì)產(chǎn)生明顯的疼痛感及不適感。選用起效和代謝快速的藥物(yow)比較符合臨床要求，比如瑞芬太尼、阿芬太尼、芬太尼和嗎啡。第36頁(yè)/共45頁(yè)第三十七頁(yè)，共46頁(yè)。o3.5

13、.2 鎮(zhèn)靜o 插管環(huán)境下會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的緊張焦慮情緒和肌松后會(huì)產(chǎn)生的無(wú)力瀕死感可導(dǎo)致不良回憶，同時(shí)意識(shí)清醒患者對(duì)操作會(huì)有躲避?？墒褂面?zhèn)靜藥物消除這些(zhxi)不良因素?？蛇x用起效快的丙泊酚、依托咪酯、咪達(dá)唑侖。第37頁(yè)/共45頁(yè)第三十八頁(yè)，共46頁(yè)。o3.5.3 肌松 o 肌肉痙攣或受刺激后的反射性肌緊張會(huì)使聲門暴露困難，可使用肌松劑治療。o臨床多選用起效迅速的氯化琥珀膽堿和羅庫(kù)溴銨。o需要正確評(píng)估患者情況(qngkung)后合理使用。第38頁(yè)/共45頁(yè)第三十九頁(yè)，共46頁(yè)。o3.6 插管后管理o3.6.1 氣管插管位置確定 o 氣管導(dǎo)管放置(fngzh)后需重點(diǎn)確認(rèn)其在氣管內(nèi)合適位置。o 有條件需首選呼氣末 CO2 監(jiān)測(cè)。第39頁(yè)/共45頁(yè)第四十頁(yè)，共46頁(yè)。o3.6.2 其他 o 注意氣管插管后的管路(un l)固定、氣囊壓力監(jiān)測(cè)、管路(un l)護(hù)理和患者循環(huán)情況。第40頁(yè)/共45頁(yè)第四十一頁(yè)，共46頁(yè)。o4.氣道管理車 o 急診病人氣道情況多變，應(yīng)強(qiáng)化“降階梯(jit)思維”的急診氣道管理預(yù)案。第41頁(yè)/共45頁(yè)第四十二頁(yè)，共46頁(yè)。o設(shè)立專用的氣道管理車，集中擺放氣道管理設(shè)備(shbi)。o o 秉承“一個(gè)適應(yīng)所有(one fits all)”原則！第42頁(yè)/共45頁(yè)第四十三頁(yè)，共46頁(yè)。第43頁(yè)/共45頁(yè)第四十四頁(yè)，共46頁(yè)。第44頁(yè)/共45頁(yè)第四