單硝酸異山梨酯聯(lián)合穩(wěn)心顆粒治療老年靜息性心肌缺血效果觀察

1、    單硝酸異山梨酯聯(lián)合穩(wěn)心顆粒治療老年靜息性心肌缺血效果觀察    蔣小青+金程陽+龔鴻霞【摘要】 目的：探討單硝酸異山梨酯聯(lián)合穩(wěn)心顆粒治療老年靜息性心肌缺血（smi）的效果。方法：將60例老年無癥狀性心肌缺血患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各30例，對(duì)照組單純服用單硝酸異山梨酯1020 mg/次，2次/d，口服。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用穩(wěn)心顆粒1袋/次，3次/d，口服，1個(gè)月為1個(gè)療程。觀察兩組療效及不良反應(yīng)。結(jié)果：痊愈率治療組40.00%，對(duì)照組13.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）；總有效率治療組90.00%，對(duì)照組50.00%，差異

2、有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.01）。治療組不良反應(yīng)情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）。結(jié)論：單硝酸異山梨酯聯(lián)合穩(wěn)心顆粒可以有效治療smi，且無明顯臨床不良反應(yīng)?！娟P(guān)鍵詞】 靜息性心肌缺血； 老年； 單硝酸異山梨酯； 穩(wěn)心顆粒doi：10.14033/ki.cfmr.2017.15.009 b 1674-6805（2017）15-0017-02心絞痛是老年常見病、多發(fā)病，不及時(shí)救治會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。疼痛對(duì)人體健康是一種非常重要的預(yù)警保護(hù)機(jī)制，而老年心絞痛常缺乏這種早期預(yù)警機(jī)制，臨床表現(xiàn)不典型，稱無痛性心肌缺血或隱匿性心肌缺血、靜息性心肌缺血（smi），極易誤診或漏診，延誤早期診

3、斷與治療1。smi是通過24 h動(dòng)態(tài)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)在冠心病患者中，表現(xiàn)有心絞痛發(fā)作的心肌缺血，也有無癥狀的心肌缺血2。因其發(fā)作隱匿，常被醫(yī)師和患者忽視，尤其老年患者，臨床可致急性心肌梗死或猝死。筆者選擇了筆者所在醫(yī)院2013年1月-2015年10月共60例smi患者，30例采用單硝酸異山梨酯聯(lián)合穩(wěn)心顆粒治療smi，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。1 資料與方法1.1 一般資料選擇60例筆者所在醫(yī)院收治的老年smi患者，均符合smi診斷標(biāo)準(zhǔn)：j點(diǎn)后80 ms st段水平型或下斜型下移1 mm，持續(xù)時(shí)間1 min，兩陣發(fā)作間歇至少應(yīng)1 min。st段下移時(shí)應(yīng)不伴有心絞痛癥狀，有持續(xù)24 h st段壓低者除外

4、，凡在異位心動(dòng)過速短陣發(fā)作后半小時(shí)內(nèi)的st段偏移均不列入統(tǒng)計(jì)3。其中男38例，女22例；年齡6170歲26例，平均68.2歲；7180歲34例，平均74.9歲；病程8個(gè)月9年，平均6.6年；其中型（心絞痛伴smi）23例，型（心肌梗死后smi）24例，型（完全無癥狀心肌缺血）13例；其中合并高血壓40例，高脂血癥36例，糖尿病14例；運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性20例。60例患者除服用降糖、降壓和降脂藥外，未服用過其他心血管藥。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死、易激綜合征、心室肥厚、心絞痛、心瓣膜疾病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥、外束支傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重肝腎功能不全者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，各30例，兩組患者一般資料比較

5、，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05），有可比性。1.2 方法兩組患者除繼續(xù)服用降壓、降糖、調(diào)脂藥物外，對(duì)照組單用單硝酸異山梨酯膠囊（揚(yáng)子江藥業(yè)生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字h10970331）1020 mg/次，2次/d，口服。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用穩(wěn)心顆粒（山東步長制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字z10959926）1袋/次，3次/d，口服。1個(gè)月為1個(gè)療程。1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用無錫中健科儀有限公司生產(chǎn)的cb型三導(dǎo)動(dòng)態(tài)心電記錄-holtor記錄儀，選用cm1、cm2、cm3導(dǎo)聯(lián)，其結(jié)果由電腦自動(dòng)分析記錄。療程結(jié)束后復(fù)查holtor，進(jìn)行治療前后比較：st段壓低范圍、smi發(fā)作陣次、持續(xù)的時(shí)間及臨床

6、療效。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，痊愈：smi完全消失；有效：smi發(fā)作陣次、持續(xù)的時(shí)間、st段壓低范圍任何一項(xiàng)改善>50%；無效：smi發(fā)作陣次、持續(xù)的時(shí)間、st段壓低范圍任何一項(xiàng)改善<50%2?？傆行?痊愈+有效。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用spss 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，p<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié)果2.1 兩組臨床療效比較痊愈率治療組40.00%，對(duì)照組13.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）；總有效率治療組90.00%，對(duì)照組50.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.01），見表1。2.2 兩組不良反應(yīng)比較對(duì)照組頭

7、痛頭暈6例，低血壓4例，不良反應(yīng)發(fā)生率33.33%；治療組頭暈2例，低血壓2例，不良反應(yīng)發(fā)生率13.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=3.35，p<0.05），且治療過程中及療程結(jié)束后上述癥狀逐漸消退。3 討論當(dāng)心肌耗氧量增加時(shí)，通過其強(qiáng)大的擴(kuò)冠作用來增加冠脈灌注量，以滿足心肌耗氧的需求；但在冠脈狹窄>50%時(shí)，冠脈血流儲(chǔ)備功能降低；上述調(diào)節(jié)還不能滿足心肌氧需時(shí)，即產(chǎn)生心肌缺血，相繼引起一系列病理生理變化。（1）現(xiàn)有t波改變后出現(xiàn)st段改變，由于缺血心肌復(fù)極時(shí)間與正常心肌有差異，可產(chǎn)生各種心律失常；（2）鉀丟失；（3）先出現(xiàn)左室舒張功能減退，后表現(xiàn)為收縮功能減退；（4）臨床癥狀的出現(xiàn)

8、。休息或用硝酸酯制劑后消失4。臨床上通常將smi分為3種不同類型，即心肌梗死后的smi、完全smi、心絞痛伴smi。相關(guān)研究顯示，smi的發(fā)作頻率并無規(guī)律性可循，既可發(fā)生于運(yùn)行過程中，也可發(fā)生在日常生活中。其主要發(fā)病機(jī)制目前尚不明了，可能與以下幾種因素有關(guān)：（1）痛閾的個(gè)體差異及個(gè)體對(duì)疼痛的敏感性不同；（2）心肌缺血時(shí)間短、程度輕、缺血次數(shù)較多形成了良好的側(cè)支循環(huán)或產(chǎn)生的缺血所產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物達(dá)不到疼痛的閾值；（3）心絞痛報(bào)警系統(tǒng)導(dǎo)致缺血疼痛閾值增高；（4）痛覺傳導(dǎo)系統(tǒng)異常；大腦皮層病變引起中樞性感覺失靈；（5）糖尿病患者的神經(jīng)病變使其感覺神經(jīng)末梢反應(yīng)遲鈍；（6）心肌缺血使其產(chǎn)生較多的內(nèi)啡肽，相

9、當(dāng)于服用止痛藥5-6。臨床上，smi常常是冠心病常見的一種類型，疾病本身與smi癥狀之間并不呈對(duì)應(yīng)性，因而早期診斷存在較大的難度，臨床易漏診、誤診等，延誤病情的治療及控制7。近些年來，smi廣受醫(yī)學(xué)界關(guān)注。有研究表明，該病患者在猝死之前沒有任何心絞痛癥狀，但解剖學(xué)顯示，多數(shù)smi均發(fā)生嚴(yán)重的冠脈病變8。 smi是最常見的冠心病表現(xiàn)。本病的發(fā)作使猝死或心肌梗死的發(fā)生率明顯增多，是冠心病預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子9。因無癥狀，往往容易被患者及醫(yī)務(wù)人員所忽視，是發(fā)生心臟事件的高危人群，所以必需引起高度重視。單硝酸異山梨酯使外周靜脈血管擴(kuò)張，通過減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷，減少心肌耗氧量；又通過擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈

10、，側(cè)支循環(huán)增加，重新分布心肌血流改善心肌缺血區(qū)10，具有治療smi的作用。中醫(yī)學(xué)沒有smi這樣的病名，它雖無明顯的胸痛癥狀，但大部分患者會(huì)出現(xiàn)胸悶不舒等癥狀，因而其辨病應(yīng)與“胸痹心痛”有相似之處，其病位以心為主，主要病機(jī)是心脈痹阻，血運(yùn)不暢所致。治宜益氣養(yǎng)心，活血復(fù)脈，定悸定神。鑒于這一點(diǎn)，作者認(rèn)為采用有活血化瘀、通脈止痛功效的穩(wěn)心顆粒，并配合西藥單硝酸異山梨酯膠囊，可改善本病心肌供血。穩(wěn)心顆粒主要由三七、琥珀、黨參、黃精、甘松組成，具有活血化瘀，益氣養(yǎng)陰，定悸安神，寧心復(fù)脈等作用，三七行氣活血、化瘀定痛；黃精滋補(bǔ)陰血；黨參益氣活血化痰通絡(luò)，甘松理氣開郁，益氣養(yǎng)陰活血化瘀。諸藥合用，共奏活血化

11、瘀、培元通絡(luò)之功11。現(xiàn)在藥理研究證明，穩(wěn)心顆粒能改善患者心肌缺血，增加冠狀動(dòng)脈血流量。方中三七活血化瘀，抑制血小板聚集；甘松有膜穩(wěn)定作用，抑制心肌細(xì)胞鈉通道和l-鈣通道，延長心電位，打斷折返激動(dòng)作用，改善心肌缺血產(chǎn)生的異位興奮灶導(dǎo)致的心律失常，起到治療心律失常的作用；黨參降低全血黏度，抑制血小板聚集，有助于防止血栓形成，對(duì)二磷酸腺苷（adp）誘導(dǎo)的血小板聚集有明顯解聚和抑制作用；黃精助黨參增加冠狀動(dòng)脈流量，降低全血黏度、拮抗動(dòng)脈粥樣硬化；琥珀具有安神、鎮(zhèn)靜之功效12-14。向家培等15-16研究證明穩(wěn)心顆粒在動(dòng)物缺血性心肌病的模型中顯示能顯著降低脂質(zhì)過氧化物，減少心肌細(xì)胞釋放心肌酶，降低心肌

12、缺血再灌注損傷的心律失常發(fā)生率，對(duì)動(dòng)物具有保護(hù)心肌及減輕心肌缺血壞死的作用。本組資料顯示：痊愈率治療組（40.00%）與對(duì)照組（13.33%）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）；總有效率治療組（90.00%）與對(duì)照組（50.00%）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.01）。兩組不良反應(yīng)比較，治療組顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）。提示單硝酸異山梨酯聯(lián)合穩(wěn)心顆粒對(duì)老年smi療效明顯優(yōu)于單純使用單硝酸異山梨酯。綜上所述，單硝酸異山梨酯聯(lián)合穩(wěn)心顆粒能有效治療smi，改善臨床癥狀及心電圖異常，無明顯不良反應(yīng)，安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。參考文獻(xiàn)1顧菊康，小澤友紀(jì)雄，

13、肖傳實(shí)，等.心電遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)學(xué)m.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：13-15.2張水定.中西醫(yī)結(jié)合治療靜息性心肌缺血36例j.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（16）：2015-2016.3陳灝珠.內(nèi)科學(xué)m.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：273.4楊海玲.老年不典型心絞痛46例分析j.醫(yī)學(xué)信息，2015，28（9）：116.5邵靜，孫建霞，孫萌萌.老年冠心病無癥狀性心肌缺血治療效果觀察與研究j.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015，4（44）：19-20.6張玉，高海青.心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)技術(shù)監(jiān)測無癥狀性心肌缺血患者的臨床體會(huì)j.山東醫(yī)藥，2016，56（5）：35-36.7顧周山.老年冠心病無癥

14、狀性心肌缺血臨床治療體會(huì)j.吉林醫(yī)學(xué)，2014，35（32）：7156-7157.8張鳳艷.56例冠心病無癥狀性心肌缺血的治療觀察j.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4（5）：97.9張秀艷，孫明娟，張利環(huán).動(dòng)態(tài)心電圖診斷對(duì)無痛性心肌缺血的意義j.中外健康文摘，2012，9（49）：67-68.10趙麗萍.芪參益氣滴丸聯(lián)合單硝酸異山梨酯治療冠心病不穩(wěn)定性心絞痛80例j.中醫(yī)研究，2014，27（1）：20-21.11郭俊杰.穩(wěn)心顆粒治療缺血再灌注性心律失常療效觀察j.光明中醫(yī)，2016，31（14）：1992-1993.12劉江衛(wèi).老年缺血性心律失常應(yīng)用美托洛爾與穩(wěn)心顆粒治療的療效分析j.中西醫(yī)結(jié)合研究，2016，8（4）：194-196.13張璞玉.丹參川芎嗪聯(lián)合穩(wěn)心顆粒治療不穩(wěn)定型心絞痛合并心律失常療效觀察j.中醫(yī)臨床研究，2