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1、護士延續(xù)注冊健康體檢表體檢醫(yī)院名稱： 體檢日期： 年 月 日姓名性別出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片身份證號工作單位出生地民族婚否既往病史家族史身高 厘米體重千克（蓋體檢醫(yī)院公章）眼裸眼視力左右醫(yī)師意見：簽名： 年 月 日矯正視力眼疾色覺耳鼻咽喉聽力左右醫(yī)師意見：簽名：年 月 日耳疾鼻及鼻竇嗅覺咽喉口腔粘膜醫(yī)師意見：簽名：年 月 日牙及牙齦舌內(nèi)科呼吸次/分脈搏次/分血壓/ mmHg醫(yī)師意見：簽名：年 月 日發(fā)育及營養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其他外科皮膚淋巴結(jié)醫(yī)師意見：簽名： 年 月 日頭、頸甲狀腺脊柱四肢肛門生殖器其他輔助檢查 附報告單胸透或胸X片簽名：心電圖簽名

2、：肝功能簽名：乙肝表面抗原簽名：血常規(guī)簽名：尿常規(guī)簽名：體 檢 結(jié) 果結(jié)果（請在以下項目序號前打“”表示體檢結(jié)果）：1、良好 2、一般 3、有精神病史 4、色盲 5、色弱 6、雙耳聽力障礙 7、傳染病傳染期 8、其他殘疾或功能障礙 9、有慢性?。盒难懿?；腦血管??；慢性呼吸系統(tǒng)??；慢性消化系統(tǒng)??； 慢性腎炎；結(jié)核??；糖尿?。黄渌圆。ň唧w）： 如屬上述結(jié)果第6、7、8項之一者，請具體說明： （體檢醫(yī)院蓋章） 主檢醫(yī)師簽名： 年 月 日用 人 單 位 意 見（對申請人的身體健康狀況是否適宜或勝任擬聘任的工作崗位提出意見） 蓋 章負責人簽名： 年 月 日 注： 1、體檢醫(yī)院為二級以上綜合醫(yī)院。二級以上綜合醫(yī)院由各地衛(wèi)生行政部門指定。2、表中內(nèi)容要如實工整填寫，不得涂改，不得弄虛作假。3、X線、心電圖、肝功能、乙肝表面抗原、血常規(guī)、尿常規(guī)報告單請粘貼在A4紙上。4、用人

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