新生兒缺氧缺血性腦病的CT診斷

1、會計學1新生兒缺氧缺血性腦病的新生兒缺氧缺血性腦病的CT診斷診斷概述n新生兒缺氧缺血性腦?。℉IE）是指在圍產期窒息而導致腦的缺氧缺血性損害，并在臨床上出現一系列腦病表現，部分病人可有不同程度神經系統(tǒng)后遺癥。本癥不僅嚴重威脅著新生兒的生命，并且是引起病殘兒中最常見的病因之一。n頭顱CT對腦部的改變極為敏感，可以早期發(fā)現并判斷病變的程度,為臨床診療提供可靠的依據。腦部對缺氧缺血的易感區(qū)n細胞豐富、血管多、代謝率高的區(qū)域，因其需氧量高，故對缺氧缺血的敏感程度也高。n動脈末梢的邊緣區(qū)，由于供血少，血壓低，故也成為缺氧缺血的好發(fā)部位。n早產兒在腦室管膜下的生發(fā)層；足月兒為大腦皮層。n早產兒為腦室周圍白

2、質區(qū)；足月兒為頂顳部（大腦前、中、后動脈末梢的交界區(qū)）。n選擇易損性：由于腦組織內在特性（解剖或代謝）的不同，而使之對損害具有特異的高危性。病理改變n其病理基礎是缺氧性腦病。主要表現為腦水腫、腦缺血壞死可同時合并顱內出血，晚期主要為腦軟化、腦萎縮。nHIE的主要病理改變由于解剖、血管分布特點而有早產兒及足月兒的區(qū)別。 n早產兒： 側腦室旁室管膜下出血，可發(fā)展為室管膜下-腦室出血； 腦室周圍白質軟化可發(fā)展為孔洞腦。 病理改變n足月兒 大腦皮質局灶性或多灶性神經元壞死、矢狀旁回損傷腦萎縮；嚴重急起的缺氧缺血腦干損傷皮質及皮質下白質的壞死、液化； 邊緣區(qū)（分水嶺）梗塞； 基底節(jié)改變，呈現大理石樣紋狀

3、體，為過度髓鞘化、脫髓鞘變化； 合并顱內出血，以蛛網膜下腔出血及腦實質出血多見。臨床特點n患兒多具有明顯宮內窘迫史或產時窒息史。n意識障礙是本癥的重要表現。輕型僅有激惹或嗜睡；重型意識減退、昏迷。 n腦水腫征候是HIE的特征，前囟飽滿、骨縫分離、頭圍增大。n驚厥：多見于中、重型病例，n肌張力減低、生理反射減弱。nHIE常見的后遺癥：腦癱、腦積水、智力低下、癲癇。臨床診斷四條標準（2004年）n有明確的可導致胎兒宮內窘迫的異常產科病史或分娩過程中有明顯窒息史；n出生時有重度窒息史，指Apgar評分1min3分，并持續(xù)至5min時仍5分；n出生后不久出現神經系統(tǒng)癥狀，并持續(xù)至24h以上n排除電解質

4、紊亂、顱內出血和產傷等原因引起的抽搐，以及宮內感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷 必須同時具備以上四條者才能確診HIE的臨床分度輕度（）中度（）重度（）意 識興奮、激惹嗜睡、昏睡昏迷肌 張 力正常或增高減低松弛原始反射正?；蚧钴S減弱消失呼吸異常無呼吸暫停中樞性呼衰驚 厥無常存在多病程預后24hr3d正常 310d正常/后遺癥 數小時數周死亡/后遺癥影像學檢查的目的n明確HIE病變的部位和范圍；n確定是否合并顱內出血和出血類型；n進行動態(tài)系列檢查評估預后： 由于生后病變繼續(xù)進展，不同病程階段影像檢查所見不同：通常生后3天內以腦水腫為主，也可檢查有無顱內出血；生后4-10天檢查腦實

5、質缺氧缺血性損害及腦室內出血；3-4周后檢查仍有病變存在，與預后關系密切。CT檢查n要排除與新生兒腦發(fā)育有關的正常低密度現象，即在早產兒的額枕區(qū)呈現低密度為正常表現。n雙側大腦半球呈彌漫性低密度影，腦室變窄，甚至消失，提示存在腦水腫。n雙側基底神經節(jié)和丘腦呈對稱性密度增高，提示存在基底神經節(jié)和丘腦損傷，常與腦水腫并存。n在腦大動脈分布區(qū)見腦組織密度減低，提示存在大動脈及其分支的梗塞。n在腦室周圍，尤其是側腦室前外上方呈對稱性低密度區(qū)，提示腦室周圍白質軟化，常伴有腦室出血，早產兒多見。CT檢查n腦水腫：腦實質彌漫性低密度影伴腦室變窄。n基底核和丘腦損傷：雙側對稱性高密度影。n腦梗死：相應供血區(qū)低

6、密度影。n待生命體征平穩(wěn)后進行，一般以生后4-7天為宜。n有病變者3-4周后宜復查。表現n測定腦實質的CT值，正常足月兒腦白質CT值在20Hu以上，18Hu為低密度。n兩側大腦半球片狀或廣泛性的低密度區(qū)；常見于額葉及側腦室旁腦白質內。n腦室周圍灰白質界面模糊或消失，或灰白質密度反轉。n腦梗死表現為相應供血區(qū)呈低密度n常伴有顱內出血；以蛛網膜下腔出血、腦室內出血常見。腦梗死分度n輕度：散在局灶低密度影分布2個腦葉內。n中度：低密度影超過2個腦葉，灰白質對比模糊。n重度：彌漫性低密度影，灰質白質界限消失，但基底節(jié)、小腦尚有正常密度。CT圖像上形成所謂的“反轉征”及“白色小腦征”。 注：中、重度HI

7、E常伴有顱內出血。正確認識腦實質低密度影n正常足月兒腦白質CT值在20Hu以上，小于18Hu為低密度。但需注意用CT值來衡量腦損害有缺陷：重度患者CT值也可大于18Hu，甚至可達24Hu。n由于早產兒腦的含水量高及髓質化尚不完整，并且缺乏髓鞘形成。故早產兒的側腦室周圍額部或枕部呈低密度灶為正常發(fā)育過程，而非腦水腫腦損害表現。n由于腦水腫以腦室旁周圍白質為主，腦干、丘腦、基底節(jié)區(qū)和小腦不易受累。CT圖像上形成所謂的“反轉征”及“白色小腦征”。正確認識腦實質低密度影n足月兒出生后，低密度灶漸少，在4-8周（生后2月）額部低密度區(qū)消失。n早產兒出生后，當實際胎齡達40周時，腦室周圍呈彌漫性低密度區(qū)，

8、屬一種病理改變。早期診斷HIE顱內出血的必要性n圍產期窒息缺氧所致的顱內出血是目前圍產兒死亡及幸存者遠期致殘的主要原因。n目前由產傷引起的顱內出血發(fā)生比例已有明顯下降，缺氧性顱內出血發(fā)生比例開始上升。n早期診斷圍產期新生兒缺氧性顱內出血已成為圍產醫(yī)學的新課題。蛛網膜下腔出血n機理：n缺氧腦組織充血、水腫，腦血管壁透性增高出血。n缺氧肝合成凝血因子發(fā)生障礙加重出血。正確識別正常新生兒顱內高密度影n正常新生兒橫竇和乙狀竇可呈條狀密度增高影，易誤為枕部硬膜下血腫或蛛網膜下腔出血。n正常新生兒，直竇及縱裂池區(qū)CT可表現為線狀略高密度區(qū)。當蛛血時，此區(qū)密度增高，寬度增加，且寬窄不一。其寬度5mm，可診為

9、新生兒蛛網膜下腔出血。n正常新生兒的上矢狀竇區(qū)CT表現為三角形高密度，密度均、邊緣銳利，且無張力。新生兒蛛血時，此區(qū)邊緣欠規(guī)整及張力升高，且其中心區(qū)可呈略低密度，形成所謂“空三角征”，此為診斷該區(qū)蛛網膜下腔出血的重要征象。 早產兒正常正?；野踪|分界正?；野踪|分界（楓葉狀）（楓葉狀）正常上矢狀竇正常縱裂正常橫竇易誤診為出血輕度HIE尾狀核頭部出血灰白質分界不清中度中度HIEHIE并并蛛網膜下腔出血、腦室出血輕度HIE中度HIE蛛網膜下腔出血中度HIE合并少量蛛網膜下腔出血中度HIE并少量蛛網膜下腔出血蛛網膜下腔出血空三角征16天后復查蛛網膜下腔出血吸收空三角空三角征征硬膜外血腫中度HIE并蛛網膜

10、下腔出血、硬膜外血腫重度HIE重度HIE合并蛛網膜下腔出血及腦室內出血反轉征灰白質界限消失反轉征灰白質界限消失中度HIE并少量蛛血HIE診斷中需注意的問題n圍產期急性缺氧（包括嚴重宮內窘迫和生后窒息）的新生兒，生后的短時間內必定有神經系統(tǒng)癥狀，如果沒有，就不能診斷HIE。n對生后出現神經系統(tǒng)癥狀的的重癥窒息病例，在6-12小時內癥狀消失者，不能輕易診斷HIE，需要觀察。n胎心監(jiān)護出現胎心無變異或晚期減速時，提示心腦嚴重缺氧，需高度警惕。HIE診斷中需注意的問題nCT掃描在不同時間可呈現HIE的5種神經病理類型： 皮質及皮質下白質軟化、腦梗死、基底核出血壞死、腦室周圍白質軟化、室管膜下腦室內出血

11、。但對出生3-12天的新生兒，依靠CT掃描確定HIE的診斷及判斷預后要慎重，至少需要進行1個月的追蹤復查。n要將腦白質低密度的范圍、低密度的程度（CT值）和低密度的形態(tài)三者結合，方可通過CT圖像客觀判斷有無腦損害。n對無圍產期缺氧史或無嚴重宮內窘迫史，亦無神經系統(tǒng)癥狀的患兒不能單憑CT低密度改變來診斷HIE或評估其預后。HIE診斷中需注意的問題n頭顱檢查能清楚顯示腦實質內低密度灶的部位、范圍，判斷是否合并顱內出血及有否腦室積水，為臨床正確診斷和評估提供了客觀依據，故在沒有MR檢查的情況下，為圍產期窒息患兒重要的檢查手段。n雖可敏感的發(fā)現腦部病變（腦水腫）,但由于胎兒顱內感染、胎兒水腫以及一些先

12、天代謝缺陷病等都可出現類似的影像學改變。故仍需結合臨床,方能減少誤診。附：“反轉征”n反轉征：兒童彌漫性腦白質和灰質的密度減低、伴有灰白質界限不清或消失，或灰白質密度反轉，而丘腦、腦干和小腦密度相對增高。n根據“反轉征”出現時間分急性和慢性2期。 n“反轉征”的分期，急性期應以生后當時CT掃描結果為準。一般來說，生后3天多以腦水腫為主，其后為腦實質缺氧缺血性損害，所以生后5-10 天掃描較為可靠。慢性期以生后3-8周為妥，此期已出現明顯腦軟化、腦萎縮，腦實質密度明顯低于急性期?！胺崔D征”n有人認為重癥病人在3個月時即可發(fā)生腦軟化和腦萎縮，發(fā)生率約占HIE病例的20%。與此同時，丘腦與腦干的密度

13、增高較急性期更加顯著。n“反轉征”主要發(fā)生在重度HIE病例中，因此“反轉征”可視為重度HIE少見而重要的征象，可把它作為HIE診斷及分級和評價預后的重要依據。nCT“反轉征”是新生兒重度缺氧缺血性腦損傷的一種重要CT征象，但并非特異性，也可以在某些疾病中如外傷（虐待傷）、病毒性腦炎等出現?！胺崔D征”n因此，重度窒息兒大腦灰白質密度彌漫性減低伴灰白質界限消失或密度反轉以及基底節(jié)、丘腦、腦干和小腦密度相對增高是重度HIE的特征性CT表現，是診斷急、慢性CT“反轉征”的重要依據。急性期腦室受壓變窄和慢性期腦室擴大主要與腦水腫和腦軟化/腦萎縮有關。n“反轉征”一旦出現，高度提示腦組織有不可逆性腦損傷存

14、在，預后大多不良，即使存活也將發(fā)生腦癱或智力障礙等后遺癥。附：孔洞腦附：兒童腦室周圍白質軟化癥附：“空三角征”n小兒蛛網膜下腔出血的特征表現之一為矢狀竇旁征(空三角征)或稱delta征。n空三角征亦見于靜脈竇血栓形成增強圖像。即三角形的靜脈竇上周圍強化而中心不強化，中心呈等密度或低密度血栓影，常見于上矢狀竇后1/3或頂部。上矢狀竇靜脈血栓男，35歲。頭暈2天上矢狀竇靜脈血栓女，49歲。頭痛耳鳴伴嘔吐，抽搐，無發(fā)燒史，肢體活動好可。小結n臨床：多具有明顯宮內窘迫史或產時窒息史；nCT檢查的目的：明確有否HIE及HIE的部位和范圍，是否合并顱內出血和出血類型；n測定腦實質的CT值，正常足月兒腦白質

15、CT值18Hu為低密度；分度：輕度、中度、重度；nHIE患者3-4周后宜復查評估預后。腦室周圍白質軟化、腦積水、孔洞腦。 臨床特點n患兒多具有明顯宮內窘迫史或產時窒息史。n意識障礙是本癥的重要表現。輕型僅有激惹或嗜睡；重型意識減退、昏迷。 n腦水腫征候是HIE的特征，前囟飽滿、骨縫分離、頭圍增大。n驚厥：多見于中、重型病例，n肌張力減低、生理反射減弱。nHIE常見的后遺癥：腦癱、腦積水、智力低下、癲癇。CT檢查n要排除與新生兒腦發(fā)育有關的正常低密度現象，即在早產兒的額枕區(qū)呈現低密度為正常表現。n雙側大腦半球呈彌漫性低密度影，腦室變窄，甚至消失，提示存在腦水腫。n雙側基底神經節(jié)和丘腦呈對稱性密度增高，提示存在基底神經節(jié)和丘腦損傷，常與腦水腫并存。n在腦大動脈分布區(qū)見腦組織密度減低，提示存在大動脈及其分支的梗塞。n在腦室周圍，尤其是側腦室前外上方呈對稱性低密度區(qū)，提示腦室周圍白質軟化