有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測

1、1有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測第1頁/共65頁在日常治療護(hù)理活動中，常規(guī)應(yīng)用無創(chuàng)無創(chuàng)動脈血壓（NIBP）監(jiān)測，對血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者提供了一些重要的生理參數(shù)，然而對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的危重病患者，NIBP存在一定的限制，不能動態(tài)地、準(zhǔn)確地反映患者實(shí)際的血壓水平，必須進(jìn)行有創(chuàng)有創(chuàng)動脈血壓（IBPIBP）監(jiān)測。IBP是一個(gè)基礎(chǔ)血流動力學(xué)參數(shù)，常用于指導(dǎo)臨床治療，尤其在危重病方面。今天，我們就來學(xué)習(xí)IBP相關(guān)的知識。2第2頁/共65頁學(xué)習(xí)的內(nèi)容IBP的定義、原理及方法IBP的適應(yīng)癥及禁忌癥IBP的優(yōu)缺點(diǎn)及與NIBP的比較IBP測量（穿刺）部位：橈動脈穿刺置管術(shù)Allen試驗(yàn)及其改良方法IBP充液導(dǎo)

2、管系統(tǒng)IBP護(hù)理要點(diǎn)IBP并發(fā)癥的預(yù)防及處理3第3頁/共65頁學(xué)習(xí)的目標(biāo)了解：IBP的定義、原理及方法 IBP的優(yōu)缺點(diǎn)及與NIBP的比較熟悉：IBP的測量（穿刺）部位：橈動脈穿刺置管術(shù) Allen試驗(yàn)及其改良方法 IBP充液導(dǎo)管系統(tǒng)掌握：IBP護(hù)理要點(diǎn) IBP并發(fā)癥的預(yù)防及處理4第4頁/共65頁IBP的定義、原理及方法定義：經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或監(jiān)測探頭到心臟或血管腔內(nèi)直接測定血壓的方法。原理：經(jīng)動脈穿刺置管后直接測量動脈血壓。方法：有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測系統(tǒng)包括二個(gè)組件：電子系統(tǒng)和充液導(dǎo)管系統(tǒng)。穿刺成功后將動脈導(dǎo)管與充液導(dǎo)管系統(tǒng)相連，然后通過換能器將充液系統(tǒng)與電子監(jiān)測系統(tǒng)相連接，調(diào)零后即可直接連續(xù)測

3、量動脈血壓了。5第5頁/共65頁6第6頁/共65頁1.各類危重患者和復(fù)雜大手術(shù)及有大出血的手術(shù)。2.體外循環(huán)直視手術(shù)。3.低溫治療或需控制性降壓的手術(shù)。4.嚴(yán)重低血壓、休克需反復(fù)測量血壓的患者。5.需反復(fù)采取動脈血標(biāo)本作血?dú)夥治龅幕颊摺?.需要應(yīng)用血管活性藥物的患者。7.心肺復(fù)蘇術(shù)后的患者。7第7頁/共65頁IBP的禁忌癥1、穿刺部位或其附近存在感染2、凝血功能障礙：對已使用抗凝劑患者，最好選用淺表且處于機(jī)體遠(yuǎn)端血管3、患有血管疾病的病人，如脈管炎等4、手術(shù)操作涉及同一部位5、ALLEN試驗(yàn)陽性者禁忌行橈動脈穿刺測壓8第8頁/共65頁1 1、直接動脈壓力監(jiān)測為持續(xù)的動態(tài)變化過程，、直接動脈壓力

4、監(jiān)測為持續(xù)的動態(tài)變化過程，不受人工加壓、袖帶寬度及松緊度影響，準(zhǔn)不受人工加壓、袖帶寬度及松緊度影響，準(zhǔn)確可靠，隨時(shí)取值。確可靠，隨時(shí)取值。2 2、可根據(jù)動脈波形變化來判斷分析心肌的收縮、可根據(jù)動脈波形變化來判斷分析心肌的收縮能力。能力。3 3、患者在應(yīng)用血管活性藥物時(shí)可及早發(fā)現(xiàn)動脈、患者在應(yīng)用血管活性藥物時(shí)可及早發(fā)現(xiàn)動脈壓的突然變化。壓的突然變化。4 4、反復(fù)采集動脈血?dú)鈽?biāo)本減少患者痛苦。、反復(fù)采集動脈血?dú)鈽?biāo)本減少患者痛苦。9第9頁/共65頁費(fèi)用較高動脈穿刺相關(guān)性并發(fā)癥1.出血，血腫。2.血栓形成，氣體栓塞，動脈栓塞。3.動靜脈瘺。4.感染。10第10頁/共65頁無論是正常血壓者還是高血壓者，

5、間接測壓法所得的收縮壓結(jié)果均較實(shí)際值低，在高血壓病人中相差約10 mmHg，有明顯動脈硬化者（動脈波形圖呈大動脈彈性減退）這種差距更大（可達(dá)30 mmHg），在正常血壓者中約為6 mmHg。11第11頁/共65頁1. 1.橈動脈橈動脈：為首選途徑，因橈動脈位置表淺且相對固定，穿刺易于成功。但應(yīng)首先進(jìn)行AllenAllen試驗(yàn)。2.股動脈：遇有其他動脈穿刺困難時(shí)可選用，但應(yīng)注意預(yù)防感染和加強(qiáng)固定。3.尺動脈：Allen試驗(yàn)證實(shí)手部供血以橈動脈為主者，選用尺動脈提高安全性，但成功率低。4.足背動脈：是下肢脛前動脈的延伸，較細(xì)。12第12頁/共65頁5、肱動脈：穿刺點(diǎn)在肘窩部，亦有阻塞前臂和手部血供

6、的危險(xiǎn)。注意：有創(chuàng)血壓隨距離心臟的位置變化數(shù)值變化，越遠(yuǎn)則收縮壓越高而舒張壓越低。13第13頁/共65頁檢查尺動脈側(cè)支循環(huán)情況 采用Allen試驗(yàn)進(jìn)行，具體方法：（1）抬高上肢，檢查者用手指同時(shí)壓迫患者橈動脈和尺動脈以阻斷血流。（2）讓患者放松，握拳動作數(shù)次，待靜脈充分回流后將手伸展，此時(shí)手掌膚色發(fā)白。（3）放平上肢，操作者手指松開解除對尺動脈的壓迫，觀察患者手部顏色恢復(fù)情況，06s表示尺動脈側(cè)支循環(huán)良好，714s屬可疑，15s屬尺動脈側(cè)支循環(huán)不良，禁止選用橈動脈穿刺置管。Allen試驗(yàn)簡單方便，適合于臨床應(yīng)用，但是由于檢查中主觀因素過多，所以存在一定的“假陰性”和“假陽性”14第14頁/共6

7、5頁血氧飽和度檢查：血氧飽和度檢查：把血氧飽和儀指套接于患者待測手掌拇指上，首先記錄基礎(chǔ)血氧飽和度波形圖，然后壓迫同側(cè)橈動脈以阻斷橈動脈血流并觀察此時(shí)血氧飽和度值及波動曲線。也可以在拇指攜帶血氧飽和儀的情況下進(jìn)行Allens試驗(yàn)，在松開尺動脈后，觀察血氧飽和度的恢復(fù)情況，以協(xié)助判斷橈、尺側(cè)支代償情況。15第15頁/共65頁16第16頁/共65頁17第17頁/共65頁解剖定位橈動脈穿刺部位：橈骨莖突內(nèi)側(cè)1cm與橫紋肌上1cm交界處，即搏動最明顯處。18第18頁/共65頁操作步驟a、固定位置19第19頁/共65頁b.消毒麻醉建議對于清醒病人最好麻醉，采用細(xì)針（1cm注射器），麻醉部位包括進(jìn)針點(diǎn)皮丘

8、和動脈周浸潤。20第20頁/共65頁C、定位，確定穿刺點(diǎn)左手中指觸摸搏動處，食指遠(yuǎn)端輕輕牽拉皮膚，穿刺點(diǎn)在搏動最明顯遠(yuǎn)端0、5cm處。21第21頁/共65頁d、穿刺：穿透法見血后繼續(xù)進(jìn)針，拔出針芯，緩慢退套管，見血后放低角度置入套管。22第22頁/共65頁d、穿刺：淺入法見血后壓低角度，再進(jìn)1 2cm。23第23頁/共65頁e、置管抽出針芯，捻轉(zhuǎn)同時(shí)推進(jìn)外套管。注意：不能有阻力，必須套管尾端有血暢流出。24第24頁/共65頁f、連接拔出針芯前壓迫血管原斷，松開后見血暢流出則邊沖邊連接。25第25頁/共65頁g、固定局部再次消毒后無菌敷貼貼覆，膠布固定。26第26頁/共65頁稀釋肝素液：0.9%

9、氯化鈉注射液500ml+肝素2500單位首次測壓前要先調(diào)試監(jiān)測儀零點(diǎn)，首先用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管，然后校正壓力零點(diǎn)，調(diào)節(jié)壓力換能器平齊于第四肋間腋中線水平，即相當(dāng)于心臟水平，低或高均可造成壓力誤差。應(yīng)用加壓包使肝素液持續(xù)滴注，壓力應(yīng)在300mmHg，滴速在3ml/h。27第27頁/共65頁完整的測壓裝置28第28頁/共65頁29第29頁/共65頁30第30頁/共65頁31第31頁/共65頁1、動脈測壓管的各個(gè)接頭連接處要旋緊，防止脫開或滲漏，并置于無菌治療巾內(nèi)。2、換能器零點(diǎn)校正，應(yīng)保證換能器與心臟水平位置一致，以保證測定數(shù)值的準(zhǔn)確，交換病人體位時(shí)始終保持換能器與心臟水平一致。3、為保證動脈測壓管

10、的通暢應(yīng)用1%肝素鹽水定時(shí)沖洗，加壓氣袋的壓力要大于300mmHg.32第32頁/共65頁4、當(dāng)動脈波形出現(xiàn)異常、低鈍、消失時(shí)，考慮動脈穿刺針處有打折或血栓堵塞現(xiàn)象。處理：揭開皮膚保護(hù)膜，若有打折調(diào)至正常，若有堵塞應(yīng)先抽回血再進(jìn)行沖洗，防止凝血塊沖入動脈內(nèi)，并用酒精消毒，待干后貼上皮膚保護(hù)膜。5、動脈測壓管內(nèi)嚴(yán)禁進(jìn)氣，應(yīng)定時(shí)檢查管道內(nèi)有無氣泡.33第33頁/共65頁6、定時(shí)觀察穿刺肢體的血運(yùn)情況（肢體有無腫 脹、顏色、溫度異常、局部不宜包扎過緊，以免發(fā)生肢端壞死）。 7、為了防止感染，每次抽血標(biāo)本時(shí)，嚴(yán)格無菌操作。8、保證動脈穿刺點(diǎn)的局部干燥，若有滲血應(yīng)及時(shí)更換皮膚保護(hù)膜，消毒穿刺點(diǎn)，范圍應(yīng)大

11、于皮膚保護(hù)膜的范圍。34第34頁/共65頁9、當(dāng)病人病情平穩(wěn)后，不需要測壓時(shí)應(yīng)及早 拔除測壓管，拔管時(shí)局部壓迫10分鐘，觀察 無滲血時(shí)，用無菌紗布及彈力繃帶加壓包 扎。 10、拔除的動脈測壓管應(yīng)放入醫(yī)療垃圾袋內(nèi)。35第35頁/共65頁1、出血、局部血腫2、導(dǎo)管滑脫3、局部感染4、導(dǎo)管堵塞5、動脈栓塞、肢體壞死36第36頁/共65頁預(yù)防：1、熟練操作，盡量做到一次穿刺成功，凝血功能差的患者適當(dāng)加壓包扎穿刺部位，如無效應(yīng)及時(shí)拔除留置針，減少出血。2、管道要保持連接緊密，無漏氣、漏液，定時(shí)檢查，宜使用透明貼膜固定留置針，以便觀察穿刺部位情況。37第37頁/共65頁預(yù)防：3、護(hù)士應(yīng)了解患者的凝血功能，

12、凝血機(jī)制正常的患者，用低分子肝素代替普通肝素液持續(xù)沖洗動脈留置導(dǎo)管，對于低凝患者，應(yīng)根據(jù)情況降低肝素稀釋液的濃度，減少其不良反應(yīng)。4、對不配合或煩躁患者可酌情使用鎮(zhèn)靜藥，約束肢體，防止管道意外拔出而出血。38第38頁/共65頁處理：處理：1、穿刺失敗，則按壓足夠時(shí)間2、防止管道移位或意外拔除，拔除管道后，局部按壓15min，隨后用紗布和寬膠布加壓覆蓋30min。39第39頁/共65頁處理：處理：3、每15min觀察穿刺部位是否有新鮮血液滲出，持續(xù)觀察6h，對滲血嚴(yán)重的要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。4、對拔管后出血的患者，若有凝血功能障礙和肝素鹽水應(yīng)用，應(yīng)采取局部加壓包扎，注意觀察肢體遠(yuǎn)端血液循環(huán)狀況，并將肝

13、素鹽水改為生理鹽水沖洗管道。40第40頁/共65頁預(yù)防：預(yù)防：1、橈動脈置管后須妥善固定肢體，尤其是交接班時(shí)一定要交代清楚，防止患者在全麻蘇醒前躁動不安，對于神志不清者或躁動不安的患者應(yīng)給予制動。2、穿刺套管和連接管應(yīng)妥善固定，連接緊密，遇有躁動/不配合、不能有效溝通的患者，應(yīng)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，適當(dāng)約束穿刺部位肢體，約束帶應(yīng)盡量避開置管位置，以防約束帶摩擦致管道滑出。41第41頁/共65頁預(yù)防：預(yù)防：3、薄膜加膠布妥善固定管道，皮膚穿刺進(jìn)針處須用透明貼膜覆蓋，便于觀察，穿刺部位潮濕、滲液、透明膜粘性下降時(shí)及時(shí)更換貼膜，更換時(shí)應(yīng)雙人協(xié)助進(jìn)行。42第42頁/共65頁處理：處理：1、如發(fā)現(xiàn)

14、固定導(dǎo)管的縫線松動，應(yīng)及時(shí)給予重新固定。2、導(dǎo)管不全滑脫，確定還在動脈管內(nèi)，可繼續(xù)使用，否則拔除并按壓置管處15min以上，并加壓包扎30min。3、置管處若有血腫，嚴(yán)禁揉擦，將患肢抬高，觀察末梢循環(huán)。4、對仍有動態(tài)血壓監(jiān)測要求的患者，則于另一肢體重新置管。43第43頁/共65頁預(yù)防：預(yù)防：1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，局部嚴(yán)格消毒。2、保證動脈測壓管無菌，保持創(chuàng)面清潔，穿刺部位用碘酒、酒精消毒，并用無菌透明部位貼膜覆蓋，防止污染。44第44頁/共65頁預(yù)防：預(yù)防：3、留置期間每天更換穿刺處敷料和沖洗管道，如有滲血要隨時(shí)更換敷料。4、盡量減少測壓管的置管時(shí)間，當(dāng)循環(huán)及呼吸功能相對穩(wěn)定時(shí)，盡早拔管，

15、縮短置管時(shí)間，減少感染機(jī)會。45第45頁/共65頁處理：處理：1、密切觀察穿刺周圍皮膚情況，每日監(jiān)測體溫、血象變化，如有滲液、出血，立即更換貼膜。2、患者患肢局部出現(xiàn)紅、腫、脹、痛等癥狀時(shí)，及時(shí)拔除動脈留置針，用慶大霉素濕敷患處，每日2次，或局部用50%硫酸鎂加維生素B12持續(xù)濕敷6h，癥狀未解除可延長濕敷時(shí)間。46第46頁/共65頁處理：處理：3、局部有皮膚污染時(shí)應(yīng)更換測壓部位。4、懷疑導(dǎo)管感染，做相應(yīng)導(dǎo)管頭端培養(yǎng)和血培養(yǎng)，合理使用抗生素。47第47頁/共65頁預(yù)防：預(yù)防：1、穿刺成功后應(yīng)立即緩慢推注生理鹽水，以免血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固，阻塞管腔，采血后沖洗管道要及時(shí)，三通連接要牢固，劣質(zhì)導(dǎo)管一律

16、不用。2、經(jīng)常檢查管道，勿打折、扭曲，保持管道通暢。48第48頁/共65頁預(yù)防預(yù)防: :3、及時(shí)在穿刺部位連接肝素鹽水沖洗管道，用完后及時(shí)更換，每小時(shí)檢查1次管道是否通暢。4、密切觀察監(jiān)護(hù)儀上的動脈波形變化，波形異常時(shí)，檢查管道是否折疊、堵塞，有無氣泡，沖洗管道并調(diào)零后仍無改善，應(yīng)通知醫(yī)生。49第49頁/共65頁處理：處理：1、測壓管腔堵塞時(shí)，及時(shí)查找原因，是否折疊、扭曲，用抽吸法疏通，可用肝素鹽水試沖洗，邊沖邊回抽，將血塊吸出，若仍不能恢復(fù)通暢，則應(yīng)拔除套管。2、發(fā)現(xiàn)有回血可快速沖洗管道，但如發(fā)現(xiàn)有血栓形成則禁止沖洗，應(yīng)及時(shí)拔管沖洗。3、通過動脈測壓裝置進(jìn)行采血時(shí)，及時(shí)沖管，沖洗速度亦不可過

17、快。50第50頁/共65頁預(yù)防：預(yù)防：1、只有Allens試驗(yàn)陰性者才能進(jìn)行動脈穿刺置管，置管后，肢體放于舒適的位置，每小時(shí)協(xié)助患者活動1次，清醒患者鼓勵放置于功能位置。2、擰緊所有接頭，確保開關(guān)無空氣，避免增加開關(guān)和延長管道，保持沖洗液袋充分填滿，定期輕彈、沖洗管道和開關(guān)，以消除從沖洗液中逸出的微小氣泡，拔管后，應(yīng)按壓加揉擦進(jìn)皮點(diǎn)至少20min，然后嚴(yán)密包扎24h，在測壓、取血或調(diào)試零點(diǎn)等過程中，嚴(yán)防進(jìn)入氣體發(fā)生動脈氣栓。51第51頁/共65頁預(yù)防：預(yù)防：3、測壓管道用肝素鹽水沖洗，測壓完成后，應(yīng)及時(shí)滴入低劑量肝素，以防血液凝固和回血。4、觀察動脈穿刺部位遠(yuǎn)端皮膚顏色和溫度，是否有缺血征象，

18、若發(fā)生液體外滲，穿刺部位紅腫發(fā)白或發(fā)紺變涼應(yīng)立即拔除，并用50%硫酸鎂濕敷紅腫處，沖洗管道，調(diào)零后仍無改善，應(yīng)通知醫(yī)生。52第52頁/共65頁處理：處理：1、如遇輸液不暢、疑有管道堵塞時(shí)，嚴(yán)禁強(qiáng)行沖管，可反復(fù)回抽，沿導(dǎo)管的走向逆行持續(xù)揉摩，邊回抽邊揉摩，直致將導(dǎo)管內(nèi)血栓條抽出，再用生理鹽水接導(dǎo)管口，回抽血液，觀察判斷針管內(nèi)確無凝血塊，則可繼續(xù)保留導(dǎo)管，否則拔除導(dǎo)管，以防血塊堵塞。2、對導(dǎo)管內(nèi)血栓明確者，即應(yīng)拔除導(dǎo)管，行溶栓治療，尿激酶可用于導(dǎo)管血栓性堵塞。53第53頁/共65頁處理：處理：3、拔管后局部加壓包扎，包扎時(shí)應(yīng)注意觀察肢體遠(yuǎn)端血液循環(huán)狀況，如出現(xiàn)末梢血運(yùn)不良，提示包扎過緊，應(yīng)適當(dāng)給予

19、放松，如患者有凝血功能異常時(shí)，應(yīng)調(diào)整肝素液劑量和濃度。4、及時(shí)了解患肢腫脹的原因，如是靜脈回流受阻應(yīng)抬高肢體30度，并墊一小枕，清醒患者鼓勵放置于功能位置，如肢體腫脹無原因解釋時(shí)應(yīng)通知醫(yī)生盡早拔管，嚴(yán)密觀察肢體循環(huán)，防止動脈血栓形成。54第54頁/共65頁小結(jié)小結(jié)IBP的定義、原理及方法，IBP的優(yōu)缺點(diǎn)及與NIBP的比較。對于IBP的測量（穿刺）部位：橈動脈穿刺置管術(shù)，Allen試驗(yàn)及其改良方法，IBP充液導(dǎo)管系統(tǒng)也有了一定的熟悉。希望能掌握IBP護(hù)理要點(diǎn)、及其并發(fā)癥的預(yù)防及處理。更希望今天的學(xué)習(xí)能對今后我們的護(hù)理工作有一定的幫助。55第55頁/共65頁思考題簡述IBp的護(hù)理要點(diǎn)？動脈穿刺部位指端皮膚顏色發(fā)紺變涼，可能出現(xiàn)了IBp中的什么并發(fā)癥？該如何預(yù)防及處理？56第56頁/共65頁第57頁/共65頁謝謝！58第58頁/共65頁IBP的定義、原理及方法定義：經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或監(jiān)測探頭到心臟或血管腔內(nèi)直接測定血壓的方法。原理：經(jīng)動脈穿刺置管后直接測量動脈血壓。方法：有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測系統(tǒng)包括二個(gè)組件：電子系統(tǒng)和充液導(dǎo)管系統(tǒng)。穿刺成功后將動脈導(dǎo)管與充液導(dǎo)管系統(tǒng)相連，然后通過換能器將充液系統(tǒng)與電子監(jiān)測系統(tǒng)相連接，調(diào)零后即可直接連續(xù)測量動脈血壓了。5