普外科圍手術(shù)期營養(yǎng)支持治療

1、會(huì)計(jì)學(xué)1普外科圍手術(shù)期營養(yǎng)支持治療普外科圍手術(shù)期營養(yǎng)支持治療 創(chuàng)傷狀態(tài)下創(chuàng)傷狀態(tài)下 代謝率代謝率 分解代謝分解代謝后果高血糖兒茶酚胺直接抑制胰島兒茶酚胺直接抑制胰島細(xì)胞以及腎清除增加等細(xì)胞以及腎清除增加等機(jī)制病理性高血糖病理性高血糖糖耐量下降糖耐量下降機(jī)體分解代謝增加機(jī)體分解代謝增加負(fù)氮平衡負(fù)氮平衡瘦組織群減少瘦組織群減少創(chuàng)口愈合不良創(chuàng)口愈合不良感染率升高感染率升高 后果發(fā)生時(shí)間麻醉開始即可發(fā)生麻醉開始即可發(fā)生術(shù)后術(shù)后24h24h內(nèi)達(dá)高峰內(nèi)達(dá)高峰2 25d5d內(nèi)快速恢復(fù)內(nèi)快速恢復(fù)2 23 3周完全恢復(fù)周完全恢復(fù)（無并發(fā)癥時(shí)）（無并發(fā)癥時(shí)）麻醉方式麻醉方式 全麻全麻 連續(xù)硬膜外麻連續(xù)硬膜外麻麻醉

2、用藥麻醉用藥 芬太尼芬太尼 氟烷氟烷 手術(shù)大小手術(shù)大小 越大，越明顯越大，越明顯手術(shù)時(shí)間長短手術(shù)時(shí)間長短患者體重患者體重性別性別體重指數(shù)體重指數(shù)(BMI)(BMI)影響因素影響不大實(shí)驗(yàn)組實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組對(duì)照組禁食方式禁食方式術(shù)前術(shù)前2h喝水喝水常規(guī)禁食常規(guī)禁食術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率1835攝取食物攝取食物最少禁食期限最少禁食期限清流質(zhì)清流質(zhì)2 h人乳人乳4 h嬰兒配方食品嬰兒配方食品6 h非人乳非人乳6 h清淡食品清淡食品6 hGlynis T. Australian Nursing J,2006;13(7):29-31.推薦級(jí)別Braunschweig CL,et al. Am J

3、 Clin Nutr. 2001;74(4):534-42.Ward N. Nutr J. 2003 Dec 1;2:18.至少有至少有100cm100cm具有功能的具有功能的空腸空腸至少至少150cm150cm具有功能的具有功能的回腸和部分結(jié)腸回腸和部分結(jié)腸營養(yǎng)基本正常或接近正常的擇期或限期手術(shù)病人短期營養(yǎng)支持無益 術(shù)后獲得一些蛋術(shù)后獲得一些蛋白質(zhì)節(jié)省作用白質(zhì)節(jié)省作用 某些生化指標(biāo)有某些生化指標(biāo)有改善改善 但對(duì)術(shù)后并發(fā)癥、但對(duì)術(shù)后并發(fā)癥、病死率和住院時(shí)間病死率和住院時(shí)間均無影響均無影響 并可能增加費(fèi)用并可能增加費(fèi)用或并發(fā)癥或并發(fā)癥Weimann A, et al. Clin Nutr. 20

4、06 Apr;25(2):224-44. （推薦級(jí)別（推薦級(jí)別 A）術(shù)前營養(yǎng)不良術(shù)前營養(yǎng)不良ICU致術(shù)后致術(shù)后 ICU 滯留天數(shù)增加滯留天數(shù)增加Pikul J., et al. Transplantation. 1993; 57(3):469472Pikul J., et al. Transplantation. 1993; 57(3):469472術(shù)前營養(yǎng)不良術(shù)前營養(yǎng)不良致術(shù)后機(jī)械通氣天數(shù)增加致術(shù)后機(jī)械通氣天數(shù)增加機(jī)機(jī)械械通通氣氣Pikul J., et al. Transplantation. 1993; 57(3):469472術(shù)前營養(yǎng)不良術(shù)前營養(yǎng)不良致術(shù)后死亡率增加致術(shù)后死亡率增加死死

5、亡亡率率優(yōu)點(diǎn)降低術(shù)后胰島素抵抗降低術(shù)后胰島素抵抗保持骨骼肌質(zhì)量保持骨骼肌質(zhì)量減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生(證據(jù)級(jí)別證據(jù)級(jí)別 B)ESPEN指南推薦：推薦級(jí)別指南推薦：推薦級(jí)別 AHeys SD, et al. Ann Surg, 1999;229(4):467.Nakamura K, et al. Nutrition, 2005;21(6):639.（證據(jù)級(jí)別（證據(jù)級(jí)別 A）預(yù)期腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)間個(gè)體耐受性誤吸風(fēng)險(xiǎn)胃腸吻合情況Ward N. Nutr J. 2003 Dec 1;2:18. （ESPEN指南推薦，推薦級(jí)別指南推薦，推薦級(jí)別 A）需要管飼者，手術(shù)后24 h內(nèi)即可開始 （

6、ESPEN指南推薦，證據(jù)級(jí)別指南推薦，證據(jù)級(jí)別 A）長期途徑 食管造口術(shù) 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)(PEG) 經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造瘺術(shù) 胃造口術(shù) 開放或腹腔鏡空腸造口術(shù)缺 點(diǎn)X線定位使用期限較短，一般不超過6W 優(yōu) 點(diǎn)可以長期使用 缺 點(diǎn)創(chuàng)傷內(nèi)鏡檢查所用造影劑有放射性損害重度肥胖、腹部腫瘤或腹部手術(shù)史者難以開展初用時(shí)可稀釋成初用時(shí)可稀釋成12，以，以50ml/h速度輸入速度輸入每每8-12h8-12h逐次增加濃度及加快速度逐次增加濃度及加快速度約約3-4天后達(dá)到全量，即天后達(dá)到全量，即24 100-120ml/h麻醉方式麻醉方式 全麻全麻 連續(xù)硬膜外麻連續(xù)硬膜外麻麻醉用藥麻醉用藥 芬太尼芬太尼 氟烷氟烷 手術(shù)大小手術(shù)大小 越大，越明顯越大，越明顯手術(shù)時(shí)間長短手術(shù)時(shí)間長短患者體重患者體重性別性別體重指數(shù)體重指數(shù)(BMI)(BMI)影響因素影