非正規(guī)產(chǎn)業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的理論和實(shí)踐

1、非正規(guī)產(chǎn)業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的理論和實(shí)踐 所謂非正規(guī)產(chǎn)業(yè)，指的是有別于現(xiàn)代產(chǎn)業(yè)（機(jī)器大工業(yè)、信息產(chǎn)業(yè)、現(xiàn)代金融服務(wù)業(yè)等）的經(jīng)濟(jì)部門。非正規(guī)就業(yè)者，主要指的是在非現(xiàn)代行業(yè)/非正規(guī)經(jīng)濟(jì)部門就業(yè)的非熟練勞動(dòng)者，例如街道上的小商小販、搬運(yùn)工、為中間商從事加工活動(dòng)的家庭手工業(yè)者，以及在建筑、農(nóng)業(yè)、漁業(yè)、林業(yè)等部門打零工的勞動(dòng)者。本文擬借助發(fā)展經(jīng)濟(jì)學(xué)中的社會(huì)保障理論框架，根據(jù)筆者2063年2月下旬至3月隨荷蘭海牙發(fā)展學(xué)院培訓(xùn)班在印度古吉拉特邦和克拉拉邦的考察，重點(diǎn)介紹印度非正規(guī)經(jīng)濟(jì)部門的醫(yī)療保險(xiǎn)制度創(chuàng)新。一、發(fā)展經(jīng)濟(jì)學(xué)中的社會(huì)保障理論創(chuàng)新提起社會(huì)保障，國(guó)際上有關(guān)發(fā)展問(wèn)題的早期文獻(xiàn)幾乎都認(rèn)定，發(fā)展中國(guó)家由于貧窮支

2、付不起建立這類制度的費(fèi)用。這一論斷，在很大程度上成為眾多發(fā)展中國(guó)家在普及社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)方面無(wú)所作為的理由。時(shí)至今日，在絕大多數(shù)發(fā)展中國(guó)家，社會(huì)保險(xiǎn)還是政府公共部門和正規(guī)經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域（現(xiàn)代工業(yè)和服務(wù)業(yè)）從業(yè)人員才能享有的奢侈晶，占人口大多數(shù)的非正規(guī)經(jīng)濟(jì)就業(yè)者及其家庭成員一般都被排斥在保險(xiǎn)計(jì)劃之外。然而，后者恰恰是工業(yè)化和城市化過(guò)程中最缺乏經(jīng)濟(jì)安全和健康安全、因而最需要保險(xiǎn)計(jì)劃和社會(huì)援助項(xiàng)目支持的群體。近20多年來(lái)的發(fā)展研究和發(fā)展中國(guó)家的社會(huì)保障實(shí)踐，對(duì)主流社會(huì)保障理論和政策提出了挑戰(zhàn)。從20世紀(jì)80年代起，以阿瑪?shù)賮?#183;森（Amartya Sen）為代表的一些經(jīng)濟(jì)學(xué)家便尖銳地質(zhì)疑和批評(píng)此前有關(guān)

3、發(fā)展中國(guó)家社會(huì)保障制度的理論。他們認(rèn)為，這些理論隱含了一個(gè)錯(cuò)誤的前提，那就是把發(fā)達(dá)國(guó)家昂貴的社會(huì)保險(xiǎn)和收入保障制度視為世界上所有國(guó)家普遍適用的模式。然而，即使是最窮的國(guó)家，也能通過(guò)對(duì)本國(guó)人口中的脆弱群體提供公共支持而創(chuàng)造出豐富多樣的社會(huì)保障形式。這其中最經(jīng)典的例證，就是中國(guó)經(jīng)濟(jì)改革之前的農(nóng)村合作醫(yī)療制度和印度克拉拉邦的非正規(guī)經(jīng)濟(jì)就業(yè)者福利基金 （1）reze & Sen，1989）。布格斯和斯特恩出自相同的理念，將發(fā)展中國(guó)家的社會(huì)保障定義為能夠消除或者減少被剝奪（deprivation）和脆弱性（vulnerability）的公共行動(dòng)。所謂被剝奪，指的是某些群體由于受到現(xiàn)有社會(huì)

4、政治經(jīng)濟(jì)制度框架的限制而不能獲得與其它社會(huì)群體平等的權(quán)利，例如享受基本健康服務(wù)和基礎(chǔ)教育的權(quán)利。至于脆弱性，指的是欠缺經(jīng)濟(jì)和生命安全保障措施的社會(huì)群體或成員，在面臨老齡、患病、傷殘和其它災(zāi)害風(fēng)險(xiǎn)時(shí)的狀態(tài)。布格斯和斯特恩認(rèn)為，以消除或者減少被剝奪和脆弱性為目標(biāo)的公共行動(dòng)可以在居民戶、社區(qū)社團(tuán)和國(guó)家層面上展開(kāi)。其具體作用一是預(yù)防不測(cè)，二是減輕災(zāi)難打擊，三是應(yīng)對(duì)災(zāi)害后果。為此，社會(huì)保障體系必須多支柱構(gòu)造，由個(gè)人、家庭、社區(qū)社團(tuán)、國(guó)家、企業(yè)和宗教組織等多方參與設(shè)立和維護(hù)。為了保證制度的可持續(xù)性，其設(shè)計(jì)必須針對(duì)目標(biāo)人群：受益者資格一方面取決于所遭受的災(zāi)難打擊，另一方面與其面臨的社會(huì)排斥相聯(lián)系（Burge

5、ss & Stern，1991）。二、非正規(guī)產(chǎn)業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度創(chuàng)新上述創(chuàng)新的理念廣為國(guó)際發(fā)展組織所接受，并通過(guò)多邊或雙邊援助項(xiàng)目在發(fā)展中國(guó)家的非正規(guī)經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域付諸實(shí)踐。就醫(yī)療保險(xiǎn)而言，國(guó)際勞工組織支持法語(yǔ)非洲國(guó)家，例如塞內(nèi)加爾，在一些社區(qū)建立稱為“微型保險(xiǎn)”的鄉(xiāng)村健康保障組織，并以保障組織為單位購(gòu)買正規(guī)保險(xiǎn)公司的醫(yī)療保險(xiǎn)，目的在于既把健康服務(wù)和保險(xiǎn)服務(wù)引入基層，又能克服社區(qū)人口規(guī)模微小、難以分散健康風(fēng)險(xiǎn)的缺陷。相似的醫(yī)療保險(xiǎn)制度創(chuàng)新在印度的非正規(guī)經(jīng)濟(jì)部門至今方興未艾。不過(guò)，印度有著遠(yuǎn)遠(yuǎn)領(lǐng)先于非洲的公共衛(wèi)生制度，例如全民免費(fèi)免疫計(jì)劃和公立醫(yī)院免費(fèi)治療項(xiàng)目。此外，印度醫(yī)藥市場(chǎng)供給充足，

6、由公立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、教會(huì)醫(yī)院和私人診所提供的健康服務(wù)在城鄉(xiāng)都不難企及。更值得注意的是，印度政府雖然在國(guó)際上未被歸入強(qiáng)勢(shì)政府之列，但對(duì)金融保險(xiǎn)市場(chǎng)一直持有強(qiáng)硬的干預(yù)手段。例如，發(fā)布行業(yè)政策指南，規(guī)范銀行和保險(xiǎn)公司的行為。其中，設(shè)有專門條例，規(guī)定發(fā)放給窮人的貸款應(yīng)占商業(yè)銀行貸款總額的最低比率，以及出售給非正規(guī)就業(yè)者的保險(xiǎn)產(chǎn)品占保險(xiǎn)公司總銷售額的最低比率，并以此作為營(yíng)業(yè)執(zhí)照審驗(yàn)和登記的個(gè)條件。在此背景下的制度創(chuàng)新主要包括以下三種醫(yī)療保險(xiǎn)和救助形式：第一，農(nóng)產(chǎn)品加工企業(yè)組織合同農(nóng)戶向保險(xiǎn)公司集體投保。例如，克拉拉邦瑪拉跋地區(qū)牛奶生產(chǎn)者合作社協(xié)會(huì)（簡(jiǎn)稱MRCMPU）與東印度保險(xiǎn)公司簽約，協(xié)助奶牛養(yǎng)殖戶投保住

7、院醫(yī)療保險(xiǎn)。每戶每年保費(fèi)為130盧比（2003年1季度匯率：50盧比=1美元），全部由農(nóng)戶繳納，保險(xiǎn)限額為15000盧比。目前參加這項(xiàng)計(jì)劃的農(nóng)戶約占該企業(yè)合同農(nóng)戶的23.第二，非政府組織為成員設(shè)計(jì)保險(xiǎn)項(xiàng)目，集體向保險(xiǎn)公司投保。例如，古吉拉特邦非正規(guī)產(chǎn)業(yè)婦女聯(lián)合會(huì)（簡(jiǎn)稱SEWA）與印度聯(lián)合保險(xiǎn)公司簽約，提供三個(gè)檔次的住院保險(xiǎn)產(chǎn)品戶個(gè)人繳納年度保費(fèi) 85、200、400盧比，對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)限額分別為2000，5500和10000盧比。不過(guò)，該項(xiàng)目不覆蓋乙型肝炎和肺結(jié)核之類的慢性傳染病，以及確證為投保人購(gòu)買保險(xiǎn)之前罹患的非傳染性慢性病。目前，這一婦女組織共有92000人參保，約占其成員總數(shù)的13.第三，

8、非正規(guī)經(jīng)濟(jì)產(chǎn)業(yè)工會(huì)的健康福利項(xiàng)目。這些工會(huì)各自設(shè)有福利基金，每年按照雇員工資的固定百分比從每個(gè)會(huì)員及其雇主那里收費(fèi)。根據(jù)各工會(huì)的福利章程，會(huì)員在滿足規(guī)定的基金繳納年限或繳納金額后，有權(quán)享受醫(yī)療、養(yǎng)老、傷殘、生育、喪葬、嫁娶、房屋和失業(yè)補(bǔ)助，或是其中的單項(xiàng)福利 （Kannan，2002）?？死罟灿?9個(gè)非正規(guī)產(chǎn)業(yè)工會(huì)，其中有9個(gè)工會(huì)提供大病醫(yī)療補(bǔ)助，例如棕櫚酒業(yè)工會(huì)設(shè)有金額為3000盧比的癌癥醫(yī)療補(bǔ)助金。據(jù)筆者觀察，非洲和印度醫(yī)療保險(xiǎn)制度創(chuàng)新的特點(diǎn)首先在于，非正規(guī)部門保險(xiǎn)項(xiàng)目的發(fā)起組織都是有著某些共同利益的社區(qū)社團(tuán)。興辦這一項(xiàng)目不僅有利于成員的健康和收入安全，而且有助于加強(qiáng)社區(qū)社團(tuán)的凝聚力。

9、其次，這些保險(xiǎn)項(xiàng)目的設(shè)計(jì)以基本保險(xiǎn)理論為依據(jù)，主要針對(duì)的是發(fā)病率較低但醫(yī)療費(fèi)用較高的大病風(fēng)險(xiǎn)，即對(duì)單個(gè)投保人來(lái)說(shuō)，它可用以規(guī)避不確定性最高的收入風(fēng)險(xiǎn)。再次，社區(qū)社團(tuán)以集體投保的方式克服了與正規(guī)保險(xiǎn)項(xiàng)目相聯(lián)系的成本障礙。以往保險(xiǎn)公司不接納非正規(guī)部門個(gè)人客戶的一個(gè)重要原因，是他們獲得收入的時(shí)間和金額都不確定，加之投保數(shù)額較小，導(dǎo)致公司相對(duì)交易成本提高。社區(qū)社團(tuán)在集體投保之前負(fù)責(zé)收繳保費(fèi)，為此得到保險(xiǎn)公司劃撥的部分管理費(fèi)。這樣，一方面因?yàn)榻档土吮ｋU(xiǎn)公司的交易成本使得非正規(guī)就業(yè)者能夠獲得正規(guī)保險(xiǎn)服務(wù)；另一方面，由于和保險(xiǎn)公司掛鉤而強(qiáng)化了社區(qū)/社團(tuán)的風(fēng)險(xiǎn)分散能力。與上述特點(diǎn)相聯(lián)系，非洲和印度的非正規(guī)保險(xiǎn)

10、實(shí)踐具有幾個(gè)難以克服的薄弱環(huán)節(jié)：第一，與保險(xiǎn)公司掛鉤的項(xiàng)目秉承了商業(yè)保險(xiǎn)“逆向選擇”的特性，排除了最需要保險(xiǎn)的健康高風(fēng)險(xiǎn)群體。第二，社區(qū)社團(tuán)中的窮人在權(quán)衡眼前基本生活支出和未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)防御支出的時(shí)候，多數(shù)放棄后者，因此使得保險(xiǎn)項(xiàng)目自動(dòng)瞄準(zhǔn)了非貧困人口，從而在社區(qū)社團(tuán)內(nèi)部產(chǎn)生社會(huì)排斥的危險(xiǎn)。與社區(qū)社團(tuán)的保險(xiǎn)項(xiàng)目相比，克拉拉邦非正規(guī)產(chǎn)業(yè)工會(huì)的醫(yī)療救助顯然更有利于減少窮人的脆弱性。第三，高昂的社區(qū)社團(tuán)管理費(fèi)用。每個(gè)社團(tuán)都雇用了職業(yè)化的項(xiàng)目管理人員，多數(shù)社團(tuán)的辦公支出和人工成本都占到保費(fèi)收繳金額的50以上。以至于批評(píng)者們認(rèn)為，此類項(xiàng)目的作用，實(shí)質(zhì)上是為那些屬于中產(chǎn)階級(jí)的管理人員提供工資和福利保障?？死?/p>

11、的福利基金多半得到了政府的資助，而且由于包含成員的養(yǎng)老儲(chǔ)蓄而有可能寅吃卯糧。古吉拉特邦的非正規(guī)產(chǎn)業(yè)婦女聯(lián)合會(huì)則依賴國(guó)際組織和政府的多種項(xiàng)目資源維持，該組織的保險(xiǎn)項(xiàng)目直到目前還由德國(guó)、瑞典等發(fā)達(dá)國(guó)家的發(fā)展援助機(jī)構(gòu)資助。第四，由社區(qū)社團(tuán)組織和經(jīng)辦的保險(xiǎn)項(xiàng)目具有特定的地域限制，不利于跨地區(qū)勞動(dòng)力流動(dòng)。三、對(duì)中國(guó)的啟示從印度和非洲的經(jīng)驗(yàn)可以看出，采取市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)制度的發(fā)展中國(guó)家完全能夠根據(jù)本國(guó)社會(huì)政治經(jīng)濟(jì)文化的特點(diǎn)，建立獨(dú)特的公共衛(wèi)生制度和醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并利用醫(yī)療救濟(jì)手段援助貧困人口，以滿足國(guó)民最基本的健康需求。這里有關(guān)在中國(guó)大陸建立普及性傳染病社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的設(shè)想，對(duì)于處在社會(huì)經(jīng)濟(jì)劇烈轉(zhuǎn)型期的中國(guó)大陸居民

12、，市場(chǎng)化進(jìn)程在帶來(lái)經(jīng)濟(jì)效率提高的同時(shí)也帶來(lái)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代所不曾有過(guò)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)和收入不確定性。原有的社會(huì)保護(hù)機(jī)制弱化甚至部分解體，新的社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)援助和社會(huì)救濟(jì)體系尚不足以給予國(guó)民充分的安全感。1998年，各類醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的人口僅占城鄉(xiāng)居民總數(shù)的 27，2001年，養(yǎng)老保險(xiǎn)的覆蓋率還不到16（參見(jiàn)附圖）。由于大多數(shù)人口的財(cái)產(chǎn)和收人水平都不高，未被保險(xiǎn)項(xiàng)目覆蓋的人口對(duì)老齡、患病和其它人身傷害可能帶來(lái)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)都具有不容忽視的脆弱性。相對(duì)于城市人口，農(nóng)村人口的脆弱性更為嚴(yán)重，因?yàn)榍罢叩尼t(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率達(dá)55.9而后者的覆蓋率僅為12.7；前者的養(yǎng)老保險(xiǎn)覆蓋率達(dá)29.5而后者的覆蓋率僅為7.5。盡管親朋

13、好友和鄰里互助也能起到風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)作用，但是這種傳統(tǒng)形式的安全網(wǎng)相對(duì)于社會(huì)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型帶來(lái)的多種風(fēng)險(xiǎn)因素依然十分脆弱。進(jìn)一步講，大陸現(xiàn)有的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)構(gòu)建于城鄉(xiāng)社會(huì)分割的基礎(chǔ)之上，實(shí)質(zhì)上保護(hù)的只是具有城市戶口又在正規(guī)部門就業(yè)的從業(yè)人員及其家庭。廣大鄉(xiāng)村人口和在城市務(wù)工經(jīng)商的鄉(xiāng)村遷移人口都被排斥在外。利潤(rùn)驅(qū)動(dòng)下的商業(yè)保險(xiǎn)選擇的是健康風(fēng)險(xiǎn)較低而經(jīng)濟(jì)實(shí)力較高的群體。以社區(qū)為基礎(chǔ)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)一方面受到參保人群規(guī)模微小難以分散風(fēng)險(xiǎn)的限制，另一方面還遭遇管理復(fù)雜、行政成本較高、公信度較差、農(nóng)民支付意愿較低等困難。直到目前，其可持續(xù)性依然還是一個(gè)尚未解決的難題。更值得注意的是，所有這些保險(xiǎn)計(jì)劃都服從屬地原則，因而遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足工業(yè)化城市化對(duì)促進(jìn)和保護(hù)勞動(dòng)力流動(dòng)的需求。SARS疫病爆發(fā)過(guò)程中城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間居民相互排斥對(duì)社會(huì)疏離的加劇、數(shù)百萬(wàn)農(nóng)民工從城市逃回農(nóng)村帶來(lái)的疫病擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)、患者出于財(cái)務(wù)限制而拖延就診和醫(yī)院出于經(jīng)費(fèi)考慮而推諉救治的案例，都清楚地反映出現(xiàn)有社會(huì)保護(hù)體系城鄉(xiāng)分離、條塊分割的弊病。為了有效抵御未來(lái)傳染病流行的襲擊，國(guó)家立法機(jī)構(gòu)和中央政府有必要以抗擊SARS災(zāi)害為契機(jī)，著手推行普及性的傳染病社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，以便從財(cái)務(wù)安排方面促使患者及時(shí)就醫(yī)，降低傳染病蔓延的風(fēng)險(xiǎn)。有鑒于一些引發(fā)傳染病的因素同時(shí)也是產(chǎn)生非傳染性疾病的原因，及時(shí)防治傳染病的措施將有可能同時(shí)降低這兩類患病風(fēng)險(xiǎn)。普