中醫(yī)內(nèi)科學(xué)—胸痹

1、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)胸痹胸痹中國(guó)中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院中國(guó)中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院徐鳳芹徐鳳芹學(xué)習(xí)要求學(xué)習(xí)要求n了解了解胸痹心痛的基本概念、病因病機(jī)。胸痹心痛的基本概念、病因病機(jī)。n掌握掌握胸痹心痛的證候特點(diǎn)，診斷與鑒別診胸痹心痛的證候特點(diǎn)，診斷與鑒別診斷。斷。n掌握掌握胸痹心痛的辨證及治療要點(diǎn)，各個(gè)證胸痹心痛的辨證及治療要點(diǎn)，各個(gè)證候類型的辨證施治。候類型的辨證施治。n了解了解胸痹心痛的轉(zhuǎn)歸、預(yù)后及研究進(jìn)展。胸痹心痛的轉(zhuǎn)歸、預(yù)后及研究進(jìn)展。病名概念病名概念n胸痹心痛是由于胸痹心痛是由于正氣虧虛正氣虧虛、痰濁、瘀血、痰濁、瘀血、氣滯、寒凝氣滯、寒凝而引起心脈痹阻不暢，臨床以而引起心脈痹阻不暢，臨床以膻中

2、或左胸部發(fā)作性憋悶、疼痛為主要表膻中或左胸部發(fā)作性憋悶、疼痛為主要表現(xiàn)的一種病證。現(xiàn)的一種病證。胸，指胸，指病位在心脈病位在心脈；痹，指；痹，指痹阻不通痹阻不通；心痛，指膻中或左胸部心痛，指膻中或左胸部(即胸鷹部即胸鷹部)憋悶、疼憋悶、疼痛。輕者，短暫胸悶、隱痛或不適感；重痛。輕者，短暫胸悶、隱痛或不適感；重者，劇烈疼痛、壓榨樣絞痛伴心悸、氣短、者，劇烈疼痛、壓榨樣絞痛伴心悸、氣短、喘促、驚恐、面白、冷汗。喘促、驚恐、面白、冷汗。源源 流流n素問(wèn)素問(wèn)痹論痹論：“心痹者，脈不通心痹者，脈不通”素問(wèn)素問(wèn)調(diào)經(jīng)論調(diào)經(jīng)論：“寒氣積于胸中，寒氣積于胸中，寒獨(dú)留則寒獨(dú)留則血凝泣，凝則脈不通。血凝泣，凝則脈不

3、通?！彼貑?wèn)素問(wèn)藏氣法時(shí)論藏氣法時(shí)論：“心病者，胸中痛，脅支滿，心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩甲間痛，兩臂內(nèi)痛。脅下痛，膺背肩甲間痛，兩臂內(nèi)痛?！膘`樞靈樞厥病厥?。骸罢嫘耐矗肿闱嘀凉?jié)，心痛甚，真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！眓金匱要略金匱要略設(shè)專篇論述，提出設(shè)專篇論述，提出“陽(yáng)微而陰弦陽(yáng)微而陰弦”的的病機(jī)，創(chuàng)栝蔞薤白半夏湯、栝蔞薤白白酒湯、烏頭病機(jī)，創(chuàng)栝蔞薤白半夏湯、栝蔞薤白白酒湯、烏頭赤石脂丸等方劑。赤石脂丸等方劑。n世醫(yī)得效方世醫(yī)得效方創(chuàng)蘇合香丸芳香溫通創(chuàng)蘇合香丸芳香溫通“治卒暴心治卒暴心痛痛”。n證治準(zhǔn)繩證治準(zhǔn)繩創(chuàng)失笑散治療死血心痛。創(chuàng)失笑散

4、治療死血心痛。n醫(yī)林改錯(cuò)醫(yī)林改錯(cuò)創(chuàng)血府逐瘀湯治療胸痹心痛。創(chuàng)血府逐瘀湯治療胸痹心痛。范范 圍圍n現(xiàn)代醫(yī)學(xué)冠心病的無(wú)癥狀心肌缺血、心絞現(xiàn)代醫(yī)學(xué)冠心病的無(wú)癥狀心肌缺血、心絞痛、心肌梗塞可參照本病辨證論治。痛、心肌梗塞可參照本病辨證論治。n心包炎等疾病引起的心前區(qū)疼痛臨床表現(xiàn)心包炎等疾病引起的心前區(qū)疼痛臨床表現(xiàn)與本證特點(diǎn)相符者可參照本病辨證論治與本證特點(diǎn)相符者可參照本病辨證論治胸痹的證候特征胸痹的證候特征n年齡：年齡：中老年多發(fā)。中老年多發(fā)。n部位：部位：左側(cè)胸膺左側(cè)胸膺 、膻中。、膻中。n 癥狀：癥狀：憋悶、疼痛憋悶、疼痛(隱、脹、刺、絞、灼痛隱、脹、刺、絞、灼痛)。n放射：放射：肩、背、前臂、咽

5、、胃脘、中、小指。肩、背、前臂、咽、胃脘、中、小指。n時(shí)間：時(shí)間：突發(fā)、短暫，一般小于突發(fā)、短暫，一般小于15分鐘，很少超過(guò)分鐘，很少超過(guò)30分鐘。分鐘。n伴證：伴證：心悸、氣短、喘促、驚恐、面色蒼白、冷心悸、氣短、喘促、驚恐、面色蒼白、冷汗出、脈結(jié)代。汗出、脈結(jié)代。n誘因：誘因：情志波動(dòng)、氣候變化、暴食、過(guò)勞或無(wú)。情志波動(dòng)、氣候變化、暴食、過(guò)勞或無(wú)。n輔助檢查輔助檢查:心電圖示心肌缺血或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)心電圖示心肌缺血或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性性;ECT、冠脈造影。、冠脈造影。 真心痛證候特征真心痛證候特征n證候：證候：心痛甚，時(shí)間長(zhǎng)，大于心痛甚，時(shí)間長(zhǎng)，大于30分鐘，服分鐘，服藥無(wú)效，伴汗出，面白，肢冷，甚

6、至旦發(fā)藥無(wú)效，伴汗出，面白，肢冷，甚至旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。夕死，夕發(fā)旦死。n實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：心肌酶譜、心電圖有助診斷。心肌酶譜、心電圖有助診斷。病因病機(jī)病因病機(jī)n年老體虛：年老體虛：本病多發(fā)于中老年人，年過(guò)半百，腎本病多發(fā)于中老年人，年過(guò)半百，腎氣漸衰。氣漸衰。腎陽(yáng)虛衰腎陽(yáng)虛衰則不能鼓動(dòng)五臟之陽(yáng)，引起心則不能鼓動(dòng)五臟之陽(yáng)，引起心氣不足或心陽(yáng)不振，氣不足或心陽(yáng)不振，血脈失于溫煦，鼓動(dòng)無(wú)力血脈失于溫煦，鼓動(dòng)無(wú)力而而痹阻不通；若痹阻不通；若腎陰虧虛腎陰虧虛，則不能滋養(yǎng)五臟之陰，則不能滋養(yǎng)五臟之陰，可使心陰內(nèi)耗，可使心陰內(nèi)耗，心陰虧虛，脈道失潤(rùn)心陰虧虛，脈道失潤(rùn)；或；或心火偏心火偏旺，灼津成痰

7、，痰濁痹阻心脈旺，灼津成痰，痰濁痹阻心脈，發(fā)為胸痹。，發(fā)為胸痹。n飲食不當(dāng)：飲食不當(dāng)：嗜食肥甘厚味，日久損傷脾胃，運(yùn)化嗜食肥甘厚味，日久損傷脾胃，運(yùn)化失司，失司，聚濕成痰，上犯心胸清曠之區(qū)聚濕成痰，上犯心胸清曠之區(qū)，清陽(yáng)不展，清陽(yáng)不展，氣機(jī)不暢，心脈痹阻，遂成本??；或痰濁久留，氣機(jī)不暢，心脈痹阻，遂成本??；或痰濁久留，痰痹交阻，亦成本??；或痰痹交阻，亦成本??；或飽餐傷氣飽餐傷氣，推動(dòng)無(wú)力，推動(dòng)無(wú)力，氣血運(yùn)行不暢而發(fā)本病。氣血運(yùn)行不暢而發(fā)本病。病因病機(jī)病因病機(jī)n情志失調(diào)：情志失調(diào)：憂思傷脾，脾虛氣結(jié)，運(yùn)化失司，津憂思傷脾，脾虛氣結(jié)，運(yùn)化失司，津液不得輸布，聚而為痰，液不得輸布，聚而為痰，痰瘀交阻

8、，氣血不暢痰瘀交阻，氣血不暢，心脈痹阻，發(fā)為胸痹心痛?；蛴襞瓊?，肝失疏心脈痹阻，發(fā)為胸痹心痛。或郁怒傷肝，肝失疏泄，肝郁氣滯，泄，肝郁氣滯，郁久化火，灼津成痰，氣滯痰濁郁久化火，灼津成痰，氣滯痰濁痹阻心脈，而成胸痹。沈金鱉痹阻心脈，而成胸痹。沈金鱉雜病源流犀燭雜病源流犀燭心心病源流病源流認(rèn)為七情除認(rèn)為七情除“喜之氣能散外，余皆足令喜之氣能散外，余皆足令心氣郁結(jié)而為痛也心氣郁結(jié)而為痛也”。由于肝氣通于心氣，肝氣。由于肝氣通于心氣，肝氣滯則心氣乏，所以七情太過(guò)，是引發(fā)本病的常見(jiàn)滯則心氣乏，所以七情太過(guò)，是引發(fā)本病的常見(jiàn)原因。原因。n寒邪內(nèi)侵：寒邪內(nèi)侵：素體陽(yáng)虛，胸陽(yáng)不振，陰寒之邪乘虛素體陽(yáng)虛，胸

9、陽(yáng)不振，陰寒之邪乘虛而入，而入，寒凝氣滯寒凝氣滯，胸陽(yáng)不展，血行不暢，而發(fā)本，胸陽(yáng)不展，血行不暢，而發(fā)本病。病。醫(yī)門法律醫(yī)門法律中家門中家門云：云：“胸痹心痛，然總胸痹心痛，然總因陽(yáng)虛，故陰得乘之。因陽(yáng)虛，故陰得乘之?！?病因病機(jī)病因病機(jī)n病位在心病位在心，與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)有關(guān)。與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)有關(guān)。n病性為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜病性為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，本虛指心、肝、胃、脾、，本虛指心、肝、胃、脾、腎等臟腑虧虛，功能失調(diào)；標(biāo)實(shí)指因感受寒邪、內(nèi)傷腎等臟腑虧虛，功能失調(diào)；標(biāo)實(shí)指因感受寒邪、內(nèi)傷七情、勞逸過(guò)度、飲食失節(jié)導(dǎo)致的氣滯、寒凝、痰濁、七情、勞逸過(guò)度、飲食失節(jié)導(dǎo)致的氣滯、寒凝、痰

10、濁、血瘀等。血瘀等。n本病病機(jī)可發(fā)生正邪轉(zhuǎn)化、虛實(shí)轉(zhuǎn)化、陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化、臟本病病機(jī)可發(fā)生正邪轉(zhuǎn)化、虛實(shí)轉(zhuǎn)化、陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化、臟腑轉(zhuǎn)化腑轉(zhuǎn)化。病程短者，多以邪實(shí)為主，主要是氣滯、寒。病程短者，多以邪實(shí)為主，主要是氣滯、寒凝、痰濁、血瘀等病邪痹阻心脈。病程長(zhǎng)者，或因寒凝、痰濁、血瘀等病邪痹阻心脈。病程長(zhǎng)者，或因寒邪傷陽(yáng)，或因痰熱傷陰，或因正氣虛損，邪氣留戀，邪傷陽(yáng)，或因痰熱傷陰，或因正氣虛損，邪氣留戀，病機(jī)特點(diǎn)每多由病機(jī)特點(diǎn)每多由實(shí)轉(zhuǎn)虛或虛實(shí)夾雜實(shí)轉(zhuǎn)虛或虛實(shí)夾雜。病情進(jìn)一步發(fā)展，。病情進(jìn)一步發(fā)展，陰陽(yáng)之間、臟腑之間亦可互相轉(zhuǎn)化，如陰損及陽(yáng)、陽(yáng)陰陽(yáng)之間、臟腑之間亦可互相轉(zhuǎn)化，如陰損及陽(yáng)、陽(yáng)損及陰、心病及腎，從而

11、形成陰陽(yáng)俱衰，心腎同病。損及陰、心病及腎，從而形成陰陽(yáng)俱衰，心腎同病。診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)1.臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：1.1左側(cè)胸膺或膻中處突發(fā)憋悶而痛，疼痛性質(zhì)表現(xiàn)左側(cè)胸膺或膻中處突發(fā)憋悶而痛，疼痛性質(zhì)表現(xiàn)為絞痛、刺痛、隱痛；為絞痛、刺痛、隱痛；1.2疼痛?？筛Z及肩背、前臂、胃脘部等，甚至可延疼痛?？筛Z及肩背、前臂、胃脘部等，甚至可延手少陰、手厥陰經(jīng)循行部竄至中指、小指，并兼手少陰、手厥陰經(jīng)循行部竄至中指、小指，并兼心悸。心悸。2.發(fā)病特點(diǎn)：發(fā)病特點(diǎn)：突然發(fā)病，時(shí)作時(shí)止，反復(fù)發(fā)作。突然發(fā)病，時(shí)作時(shí)止，反復(fù)發(fā)作。3.病因病機(jī)特點(diǎn)：病因病機(jī)特點(diǎn)：本虛標(biāo)實(shí)。本虛標(biāo)實(shí)。4.誘發(fā)因素：誘發(fā)因素：情志波

12、動(dòng)、氣候變化、飲食不節(jié)、勞情志波動(dòng)、氣候變化、飲食不節(jié)、勞累過(guò)度或無(wú)明顯誘因。累過(guò)度或無(wú)明顯誘因。5.實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：心電圖示心肌缺血，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性。心電圖示心肌缺血，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性。ECT、冠脈造影有助診斷。、冠脈造影有助診斷。具備具備1.1、2、5項(xiàng)，參考項(xiàng)，參考3、4項(xiàng)即可作出診斷。項(xiàng)即可作出診斷。鑒別診斷鑒別診斷辨證要點(diǎn)辨證要點(diǎn)n辨疼痛性質(zhì)辨疼痛性質(zhì) 氣滯氣滯悶重痛輕，伴胸脅脹滿，善太息。悶重痛輕，伴胸脅脹滿，善太息。痰濁痰濁天陰加重，痰多，苔膩。天陰加重，痰多，苔膩。血瘀血瘀刺痛不移，夜間多發(fā)，舌質(zhì)紫暗，瘀斑。刺痛不移，夜間多發(fā)，舌質(zhì)紫暗，瘀斑。寒凝寒凝絞痛，遇冷而發(fā)，畏寒肢冷

13、。絞痛，遇冷而發(fā)，畏寒肢冷。心陰不足心陰不足灼痛，兼心悸，眩暈，煩熱，口干灼痛，兼心悸，眩暈，煩熱，口干盜汗。盜汗。心氣不足心氣不足隱痛而悶，勞累而發(fā)，伴心慌氣短隱痛而悶，勞累而發(fā)，伴心慌氣短乏力。乏力。辨證論治辨證論治辨疼痛程度辨疼痛程度n輕輕疼痛持續(xù)時(shí)間短暫，偶發(fā)或遇勞而疼痛持續(xù)時(shí)間短暫，偶發(fā)或遇勞而發(fā)發(fā) ，休息、服藥可止。，休息、服藥可止。n重重疼痛持續(xù)不止，頻發(fā)，休息、服藥疼痛持續(xù)不止，頻發(fā)，休息、服藥不止。不止。n危危疼痛持續(xù)數(shù)小時(shí)，服藥不止，甚至疼痛持續(xù)數(shù)小時(shí)，服藥不止，甚至數(shù)日不休。數(shù)日不休。 分析病位分析病位n胸悶、膺背肩胛間痛胸悶、膺背肩胛間痛，短氣者，病位，短氣者，病位在心

14、、血脈在心、血脈；n情志因素誘發(fā)者情志因素誘發(fā)者，除胸悶膺痛，多伴脅下痛或兩脅，除胸悶膺痛，多伴脅下痛或兩脅脹痛，病位脹痛，病位在心、肝在心、肝，以心為主。，以心為主。n飲食失調(diào)誘發(fā)者飲食失調(diào)誘發(fā)者，除胸悶心痛外，尚有體胖、納呆、，除胸悶心痛外，尚有體胖、納呆、脘悶、苔膩脈滑等，病位脘悶、苔膩脈滑等，病位在心、脾在心、脾；n病甚者，病甚者，心痛徹背，喘不得臥，此心病及腎，病位心痛徹背，喘不得臥，此心病及腎，病位在心、腎在心、腎；n病情危急病情危急，汗出肢冷，脈微欲絕，此心腎元陽(yáng)暴脫，汗出肢冷，脈微欲絕，此心腎元陽(yáng)暴脫，病位病位在心、腎在心、腎。治療原則治療原則n急則治其標(biāo)，緩則治其本急則治其標(biāo)

15、，緩則治其本，總不外，總不外“補(bǔ)補(bǔ)”、“通通”二義。二義。n以實(shí)證為主以實(shí)證為主：瀉其有余。治以：瀉其有余。治以“通脈通脈”為主，根據(jù)為主，根據(jù)“寒凝、熱結(jié)、氣滯、痰阻、血瘀寒凝、熱結(jié)、氣滯、痰阻、血瘀”之不同而分別之不同而分別給予給予“溫通、清熱、疏利、化痰、導(dǎo)瘀溫通、清熱、疏利、化痰、導(dǎo)瘀”等不同方等不同方法。法。(重在活血通絡(luò)重在活血通絡(luò))。n以虛證為主以虛證為主：補(bǔ)其不足。權(quán)衡心臟陰陽(yáng)氣血之不足，：補(bǔ)其不足。權(quán)衡心臟陰陽(yáng)氣血之不足，有否兼肝、脾、腎等臟之虧虛，調(diào)陰陽(yáng)、補(bǔ)不足，有否兼肝、脾、腎等臟之虧虛，調(diào)陰陽(yáng)、補(bǔ)不足，糾正有關(guān)臟腑之偏衰。糾正有關(guān)臟腑之偏衰。(重在補(bǔ)益心氣重在補(bǔ)益心氣)

16、。n虛實(shí)夾雜：虛實(shí)夾雜：通補(bǔ)兼施。審度證候之虛實(shí)偏重，抑或通補(bǔ)兼施。審度證候之虛實(shí)偏重，抑或虛實(shí)并重，予補(bǔ)中寓通、通中寓補(bǔ)、通補(bǔ)兼施等，虛實(shí)并重，予補(bǔ)中寓通、通中寓補(bǔ)、通補(bǔ)兼施等，不可一味猛攻或?yàn)E補(bǔ)，使祛邪不傷正，扶正不礙邪。不可一味猛攻或?yàn)E補(bǔ)，使祛邪不傷正，扶正不礙邪。n脫證先兆脫證先兆益氣固脫。益氣固脫。辨證論治辨證論治寒凝心脈寒凝心脈n癥狀：癥狀：卒然心痛如絞，形寒，甚則手足不溫卒然心痛如絞，形寒，甚則手足不溫，冷汗自出，心悸短氣，冷汗自出，心悸短氣，多因氣候驟冷或驟遇風(fēng)多因氣候驟冷或驟遇風(fēng)寒而發(fā)病或加重寒而發(fā)病或加重，苔薄白，脈沉緊或促。，苔薄白，脈沉緊或促。n證候分析：證候分析：諸陽(yáng)

17、受氣于胸中，心陽(yáng)不振，復(fù)受諸陽(yáng)受氣于胸中，心陽(yáng)不振，復(fù)受寒邪，以致陰寒盛于胸中，陽(yáng)氣失展，寒凝心寒邪，以致陰寒盛于胸中，陽(yáng)氣失展，寒凝心脈，營(yíng)血運(yùn)行失暢而心痛。本證的辨證關(guān)鍵在脈，營(yíng)血運(yùn)行失暢而心痛。本證的辨證關(guān)鍵在心痛較劇，遇寒易作苔白脈緊。心痛較劇，遇寒易作苔白脈緊。治法：治法：辛溫通陽(yáng)，開(kāi)痹散寒。辛溫通陽(yáng)，開(kāi)痹散寒。方藥：方藥：栝蔞薤白白酒湯加味。栝蔞薤白白酒湯加味。n方藥：方藥：栝蔞栝蔞30g、薤白、薤白15-30g、枳實(shí)、枳實(shí)10g、桂枝、桂枝10g、丹參丹參20g、芍藥、芍藥30g、甘草、甘草6g、細(xì)辛、細(xì)辛3g.n加減法：加減法：若若痰濕內(nèi)盛痰濕內(nèi)盛，胸痛伴有咳唾痰涎，加生姜、陳

18、皮、，胸痛伴有咳唾痰涎，加生姜、陳皮、 茯苓、杏仁等行氣化痰。茯苓、杏仁等行氣化痰。陰寒重證陰寒重證，心痛徹背、背痛徹心，痛劇而無(wú)休止，心痛徹背、背痛徹心，痛劇而無(wú)休止， 身寒肢冷，喘息不得臥，脈象沉緊，當(dāng)用溫通，身寒肢冷，喘息不得臥，脈象沉緊，當(dāng)用溫通， 予烏頭赤石脂丸（烏頭、附子、干姜、蜀椒、赤石予烏頭赤石脂丸（烏頭、附子、干姜、蜀椒、赤石脂）和冠心蘇合香丸芳香溫通止痛。脂）和冠心蘇合香丸芳香溫通止痛。寒邪易傷陽(yáng)氣，陽(yáng)虛易生內(nèi)寒寒邪易傷陽(yáng)氣，陽(yáng)虛易生內(nèi)寒，臨證如見(jiàn)陽(yáng)虛之象，臨證如見(jiàn)陽(yáng)虛之象，宜與溫補(bǔ)陽(yáng)氣之劑合用，以溫陽(yáng)散寒，若一味辛散宜與溫補(bǔ)陽(yáng)氣之劑合用，以溫陽(yáng)散寒，若一味辛散寒邪，有耗傷

19、陽(yáng)氣之虞。寒邪，有耗傷陽(yáng)氣之虞。氣滯心胸氣滯心胸n癥狀：癥狀：心胸滿悶心胸滿悶 ,隱痛陣作隱痛陣作 , 痛無(wú)定處痛無(wú)定處, 善太息，善太息，脘腹脹悶，噯氣得舒脘腹脹悶，噯氣得舒，情志誘發(fā)，情志誘發(fā)，苔薄，脈細(xì)弦。，苔薄，脈細(xì)弦。n治法：治法：疏調(diào)氣機(jī)，和血舒脈。疏調(diào)氣機(jī)，和血舒脈。n證候分析：證候分析：情志抑郁，氣滯上焦，胸陽(yáng)失展，血情志抑郁，氣滯上焦，胸陽(yáng)失展，血脈不和，胸悶隱痛，善太息；氣走無(wú)著，故痛無(wú)脈不和，胸悶隱痛，善太息；氣走無(wú)著，故痛無(wú)定處；肝氣郁結(jié)，木失條達(dá)，易橫逆犯及中焦，定處；肝氣郁結(jié)，木失條達(dá)，易橫逆犯及中焦，常兼有脾胃氣滯之象。常兼有脾胃氣滯之象。n方藥：方藥：柴胡舒肝散

20、：柴胡、枳殼、芍藥、甘草、柴胡舒肝散：柴胡、枳殼、芍藥、甘草、香附、川芎。香附、川芎。n方藥方藥：柴胡：柴胡15、枳殼、枳殼10、芍藥、芍藥20-30、甘草、甘草6、香附、香附10、川芎、川芎10。n加減加減 ：氣滯濕阻者，合丹參飲：丹參、檀香、砂氣滯濕阻者，合丹參飲：丹參、檀香、砂仁。仁。 氣郁化火者，改用丹梔逍遙散。氣郁化火者，改用丹梔逍遙散。 氣滯血瘀者，合失笑散（蒲黃、五靈脂）。氣滯血瘀者，合失笑散（蒲黃、五靈脂）。痰濁壅塞痰濁壅塞n癥狀：癥狀： 悶痛痞滿，口粘乏味，納呆脘脹，悶痛痞滿，口粘乏味，納呆脘脹，肥胖，肢肥胖，肢體沉重，痰多氣短，倦怠乏力，陰雨天易發(fā)，苔白膩，體沉重，痰多氣短

21、，倦怠乏力，陰雨天易發(fā)，苔白膩，脈滑。脈滑。n證候分析：證候分析：痰為陰邪，其性粘滯，停于心胸，則窒塞痰為陰邪，其性粘滯，停于心胸，則窒塞陽(yáng)氣，阻滯絡(luò)脈，故心胸悶痛痞滿。本證當(dāng)分陽(yáng)氣，阻滯絡(luò)脈，故心胸悶痛痞滿。本證當(dāng)分痰飲、痰飲、痰濁、痰火、風(fēng)痰痰濁、痰火、風(fēng)痰等不同。等不同。痰飲痰飲多見(jiàn)寒，胸悶重而心多見(jiàn)寒，胸悶重而心痛輕，咳唾痰涎清稀，陰天易作，苔白膩或白滑，脈痛輕，咳唾痰涎清稀，陰天易作，苔白膩或白滑，脈滑；滑；“脾為生痰之源脾為生痰之源”，脾虛運(yùn)化無(wú)權(quán)，既能生痰，脾虛運(yùn)化無(wú)權(quán)，既能生痰，又能又能兼濕兼濕，出現(xiàn)口粘、惡心、納呆、倦怠或便軟等癥；，出現(xiàn)口粘、惡心、納呆、倦怠或便軟等癥；濁著

22、，厚濁之意，病濁著，厚濁之意，病痰濁痰濁者，其胸悶心痛比痰飲者重；者，其胸悶心痛比痰飲者重；痰濁蘊(yùn)久化熱痰濁蘊(yùn)久化熱，痰稠、便干、苔黃膩；兼有郁火或陰，痰稠、便干、苔黃膩；兼有郁火或陰虛火旺者，可為虛火旺者，可為痰火痰火之證，傷于絡(luò)脈則灼痛，擾亂神之證，傷于絡(luò)脈則灼痛，擾亂神明則心煩，熱傷津液則口干、便秘；陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)，與痰明則心煩，熱傷津液則口干、便秘；陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)，與痰相并為相并為風(fēng)痰風(fēng)痰，閉阻絡(luò)脈則偏癱、麻木。，閉阻絡(luò)脈則偏癱、麻木。痰濁壅塞痰濁壅塞n治法：治法：通陽(yáng)泄?jié)幔硖甸_(kāi)結(jié)。通陽(yáng)泄?jié)?，豁痰開(kāi)結(jié)。n方藥：方藥：栝蔞薤白半夏湯合苓甘五味姜辛湯加減：栝蔞薤白半夏湯合苓甘五味姜辛湯加減：栝蔞栝蔞

23、15g、薤白、薤白30g、半夏、半夏12g、厚樸、厚樸10g、枳實(shí)、枳實(shí)10g、桂枝、桂枝8g、茯苓、茯苓15g、甘草、甘草6g、干姜、干姜8g、細(xì)、細(xì)辛辛3g。（痰飲）。（痰飲）n加減：加減：痰濁者痰濁者，溫膽湯加減；，溫膽湯加減；痰痰郁化郁化熱熱者，改用黃者，改用黃連溫膽湯清熱化痰；連溫膽湯清熱化痰；痰火痰火為患，加海浮石、海蛤?yàn)榛?，加海浮石、海蛤殼化痰火之膠結(jié)；痰火耗殼化痰火之膠結(jié)；痰火耗傷陰傷陰津，加生地、麥冬、津，加生地、麥冬、玄參；屬玄參；屬風(fēng)痰風(fēng)痰者，滌痰湯化痰熄風(fēng)通竅；痰瘀交者，滌痰湯化痰熄風(fēng)通竅；痰瘀交阻者，合桃紅四物湯阻者，合桃紅四物湯。心血瘀阻心血瘀阻n癥狀癥狀：心痛劇烈

24、，如刺如絞，痛有定處，徹心痛劇烈，如刺如絞，痛有定處，徹背徹心，夜間多發(fā)背徹心，夜間多發(fā)，胸悶心悸，怒則加重，胸悶心悸，怒則加重，舌暗或有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脈弦澀或舌暗或有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脈弦澀或結(jié)代促。結(jié)代促。n證候分析：證候分析：因于寒凝、熱結(jié)、痰阻、氣滯、因于寒凝、熱結(jié)、痰阻、氣滯、氣虛等，皆可致血脈瘀滯而為瘀血。血瘀聽(tīng)氣虛等，皆可致血脈瘀滯而為瘀血。血瘀聽(tīng)著不散，心脈不通，則疼痛如刺如絞，痛處著不散，心脈不通，則疼痛如刺如絞，痛處不移。不移。n治法治法：活血化瘀，通脈止痛。：活血化瘀，通脈止痛。心血瘀阻心血瘀阻n方藥方藥：血府逐瘀湯：桃仁：血府逐瘀湯：桃仁12g、紅花、紅花1

25、0g、川芎、川芎12g、赤芍赤芍12g、當(dāng)歸、當(dāng)歸12g，柴胡，柴胡10g、枳殼、枳殼10g，桔梗，桔梗10g、牛膝牛膝15g，生地，生地12g，甘草，甘草6g。n加減加減：胸痛甚者，加降香、郁金、延胡索或乳香、沒(méi)藥或合胸痛甚者，加降香、郁金、延胡索或乳香、沒(méi)藥或合失笑散活血理氣止痛。失笑散活血理氣止痛。 血瘀輕者，可改用丹參飲。血瘀輕者，可改用丹參飲。 血瘀氣滯并重者，加沉香、檀香、篳撥。血瘀氣滯并重者，加沉香、檀香、篳撥。 陽(yáng)虛血瘀者，加人參、附子、肉桂。陽(yáng)虛血瘀者，加人參、附子、肉桂。寒凝或陽(yáng)氣虧虛兼血瘀，宜選用溫性活血藥；熱結(jié)、陰寒凝或陽(yáng)氣虧虛兼血瘀，宜選用溫性活血藥；熱結(jié)、陰虛火旺兼

26、血瘀，宜選用涼性活血藥；氣血不足而兼血虛火旺兼血瘀，宜選用涼性活血藥；氣血不足而兼血瘀，宜選養(yǎng)血活血之品瘀，宜選養(yǎng)血活血之品心腎陰虛心腎陰虛n癥狀：胸悶且痛，癥狀：胸悶且痛，心悸怔忡，盜汗，心煩不寐，腰心悸怔忡，盜汗，心煩不寐，腰酸膝軟，耳鳴，頭暈，舌紅少津，苔少或剝，有瘀酸膝軟，耳鳴，頭暈，舌紅少津，苔少或剝，有瘀斑，脈細(xì)數(shù)或細(xì)澀。斑，脈細(xì)數(shù)或細(xì)澀。n證候分析證候分析:腎陰不足，水不涵木，又不能上濟(jì)于心，腎陰不足，水不涵木，又不能上濟(jì)于心，因而心肝火旺，更致陰血耗傷，心脈失于濡養(yǎng)而致因而心肝火旺，更致陰血耗傷，心脈失于濡養(yǎng)而致心痛，心悸怔忡；陰不斂陽(yáng)，心神不寧，則心煩不心痛，心悸怔忡；陰不斂

27、陽(yáng)，心神不寧，則心煩不寐；汗為心之液，陰虛火劫，逼液外泄而盜汗。寐；汗為心之液，陰虛火劫，逼液外泄而盜汗。n治法治法：滋陰益腎，養(yǎng)心安神。：滋陰益腎，養(yǎng)心安神。n方藥方藥：左歸飲：左歸飲：熟地熟地15g、山芋肉、山芋肉10g、山藥山藥15g、枸杞枸杞12g、茯苓、茯苓15g、甘草、甘草6。心腎陰虛心腎陰虛n加減加減：胸痛明顯胸痛明顯，加丹皮、丹參、赤芍、郁金、益母草、，加丹皮、丹參、赤芍、郁金、益母草、凌霄花等性涼、微寒的活血化瘀之品；凌霄花等性涼、微寒的活血化瘀之品； 陰虛陽(yáng)亢陰虛陽(yáng)亢而見(jiàn)頭暈?zāi)垦?、肢麻，加制首烏、女貞而?jiàn)頭暈?zāi)垦?、肢麻，加制首烏、女貞子、鉤藤、生石決明、生牡蠣、鱉甲等滋陰潛

28、陽(yáng)。子、鉤藤、生石決明、生牡蠣、鱉甲等滋陰潛陽(yáng)。 心腎真陰欲竭心腎真陰欲竭，亟宜救陰，用大劑量西洋參、鮮，亟宜救陰，用大劑量西洋參、鮮生地、石斛、麥冬、山茱萸、，參以生牡蠣、五生地、石斛、麥冬、山茱萸、，參以生牡蠣、五味子、甘草酸甘化陰而斂真陰；味子、甘草酸甘化陰而斂真陰； 心腎陰虛兼有氣滯心腎陰虛兼有氣滯者，理氣藥忌溫燥，郁金、枳者，理氣藥忌溫燥，郁金、枳實(shí)、綠萼梅、玫瑰花、合歡花、金鈴子、元胡等實(shí)、綠萼梅、玫瑰花、合歡花、金鈴子、元胡等可選用?？蛇x用。 心動(dòng)悸，脈結(jié)代明顯心動(dòng)悸，脈結(jié)代明顯，炙甘草湯加減，炙甘草湯加減氣陰兩虛氣陰兩虛n癥狀：癥狀：胸悶隱痛、時(shí)作時(shí)止，心悸氣短，倦怠懶言，胸悶

29、隱痛、時(shí)作時(shí)止，心悸氣短，倦怠懶言，面色少華，頭暈?zāi)垦?，遇勞則甚，舌偏紅或有齒印，面色少華，頭暈?zāi)垦?，遇勞則甚，舌偏紅或有齒印，脈細(xì)弱無(wú)力，或結(jié)代。脈細(xì)弱無(wú)力，或結(jié)代。n治法：治法：益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。n方藥：方藥：人參養(yǎng)營(yíng)湯加減：人參養(yǎng)營(yíng)湯加減：人參人參10g、黃芪、黃芪30g、白、白術(shù)術(shù)12g、茯苓、茯苓15g、甘草、甘草6g；當(dāng)歸當(dāng)歸15g、熟地、熟地20g、白芍白芍30g、肉桂肉桂5g、生姜、生姜3、大棗、大棗6、陳皮、陳皮10g、遠(yuǎn)遠(yuǎn)志志10g、五味子五味子10g。n加減：加減： 胸悶痛：加丹參、三七粉、益母草、郁金、五靈胸悶痛：加丹參、三七粉、益母草、郁金、五靈脂；脂； 心悸脈結(jié)代，加炙甘草益氣養(yǎng)陰、滋陰復(fù)脈。心悸脈結(jié)代，加炙甘草益氣養(yǎng)陰、滋陰復(fù)脈。陽(yáng)氣虛衰陽(yáng)氣虛衰n癥狀：癥狀：胸悶而痛，遇寒加重，心悸氣短，神疲怯胸悶而痛，遇寒加重，心悸氣短，神疲怯寒，面白肢冷，汗出肢腫，動(dòng)則更甚，舌淡胖，寒，面白肢冷，汗出肢腫，動(dòng)則更甚，舌淡胖，苔白膩，脈沉細(xì)遲。苔白膩，脈沉細(xì)遲。n證候分析：證候分析：素體陽(yáng)氣不足，或心氣不足發(fā)展而來(lái)，素體陽(yáng)氣不足，或心氣不足發(fā)展而來(lái)，而寒濕飲邪損傷心陽(yáng)所致。心陽(yáng)虧虛，失于溫振而寒濕飲邪損傷心陽(yáng)所致。心陽(yáng)虧虛，失于溫振鼓動(dòng)，則心悸、胸悶、神疲乏力；陽(yáng)虛生內(nèi)寒，鼓動(dòng)，則心悸、胸悶、神疲乏力；陽(yáng)虛生內(nèi)