焦慮癥的診斷和治療.

1、焦慮癥的診斷和治療【關(guān)鍵詞】 焦慮癥 診斷 治療 焦慮癥又稱焦慮性神經(jīng)癥，是指以廣泛和持續(xù)性焦慮或反復(fù)發(fā)作的驚恐不安為 主要特征的神經(jīng)癥。這些焦慮與驚恐不是由于現(xiàn)實(shí)生活事件或刺激而造成的， 也不是某一種軀體疾病造成的 ; 這種緊張程度與現(xiàn)實(shí)事件完全不相稱，或生活事 件程度不能解釋這種焦慮不安的嚴(yán)重癥狀 ; 經(jīng)檢查證實(shí)沒有相應(yīng)的器質(zhì)性基礎(chǔ)。 包括了恐怖癥、社交焦慮癥、強(qiáng)迫性障礙、廣泛性焦慮癥(general anxiety disorders ，GAD)和驚恐障礙 (panic disorder ，PD)、嚴(yán) 重應(yīng)激反應(yīng)、軀體化障礙、轉(zhuǎn)換障礙、疑病癥等焦慮譜系，本文主要涉及 GAD 和 PD。1

2、 病因和發(fā)病機(jī)制1.1 遺傳因素 焦慮傾向作為一種人格特征，至少有一部分是由遺傳決定 的， PD病人遺傳效應(yīng)在發(fā)病中的作用較 GAD明顯。 PD病人一級親屬中約有 15% 患有此類疾病，約為一般居民的 10 倍;GAD一級親屬中發(fā)病幾率并不增加。1.2 生物學(xué)因素 乳酸鹽：焦慮癥患者運(yùn)動(dòng)后血中乳酸鹽較對照組為 高。如果給患者注射乳酸鈉可誘發(fā) PD。腎上腺素能系統(tǒng)：腎上腺素能系統(tǒng)特 別是藍(lán)斑核起警惕作用。電刺激藍(lán)斑，可引起恐懼和焦慮反應(yīng)，藍(lán)斑神經(jīng)沖動(dòng) 發(fā)放增加，導(dǎo)致去甲腎上腺素 (norepinephrine,NE) 更新加速。5- 羥色胺 (5- hydroxytryptamine,5-HT)

3、 ：焦慮癥的發(fā)生可能與 5-HT 功能增高有關(guān)，給予 5- HT激動(dòng)劑可引起焦慮反應(yīng)。而選擇性 5-HT 再吸收抑制劑 (selective serotonin reuptake inhibitors ， SSRIs)治療 GAD和 PD效果 良好，提示中樞 5-HT 活動(dòng)具有控制焦慮的作用。苯二氮卓 (benzodiazepine ，BZD)受體： - 氨基丁酸 (gammaaminobutyric acid, GABA是) 主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，研究發(fā)現(xiàn) BZD受體與 GABA受體及氧離子通道相偶聯(lián)， BZD藥物與受體相結(jié)合時(shí)，強(qiáng)化了 GABA的功 能，使神經(jīng)傳導(dǎo)顯著減慢，獲得治療焦慮的效

4、應(yīng)。1.3 心理社會(huì)因素 作為焦慮癥的誘發(fā)原因，心理社會(huì)因素往往缺乏特異 性。2 臨床表現(xiàn)2.1 廣泛性焦慮癥臨床表現(xiàn) 精神性不安：患者經(jīng)?；虺掷m(xù)存在無明確 對象或無固定內(nèi)容的恐懼、擔(dān)心、緊張和害怕，常有恐慌的預(yù)感，整天心煩意 亂，仿佛不幸即將降臨在自己或親人的頭上，但沒有明確的指向性，因自己也 不知道為什么如此惶恐不安而苦惱。伴有易激怒、對聲音過敏、注意力不集 中、記憶力下降等表現(xiàn)。運(yùn)動(dòng)性不安：常見搓手頓足、來回踱步或不能靜 坐，小動(dòng)作增多。常有肌緊張癥狀，如頭痛，表現(xiàn)為頂、枕區(qū)的緊壓感; 肌肉緊張痛和強(qiáng)直，特別在背部和肩部 ; 手有輕微震顫，精神緊張時(shí)更為明顯。另外有 不安寧、易疲乏。軀體

5、癥狀：植物神經(jīng)功能以交感神經(jīng)功能亢進(jìn)為主，如口 干、上腹不適、惡心、吞咽困難、脹氣、腸鳴、腹瀉、胸悶、呼吸困難或呼吸 迫促、心悸、胸痛、心動(dòng)過速、尿頻、尿急、陽痿、性感缺乏、月經(jīng)時(shí)不適或 無月經(jīng)，此外還可有頭昏頭暈、出汗、面色潮紅等。過分警覺：表現(xiàn)為惶 恐，易驚嚇，對外界刺激出現(xiàn)驚跳反應(yīng) ; 睡眠障礙，常表現(xiàn)為不易入睡，入睡后 易醒，常訴有惡夢、夜驚，醒后恐懼。2.2 驚恐障礙臨床表現(xiàn) 急性驚恐發(fā)作時(shí)，患者常有明顯的植物神經(jīng)癥 狀，如心悸 (占92.3%)，劇烈的心跳、心慌、呼吸困難 (占 84.6%)、胸悶、胸 痛、四肢發(fā)麻，甚至不能控制的發(fā)抖出汗。因?yàn)閺?qiáng)烈的恐懼和瀕死感、失控 感，患者常常

6、大聲呼救或者反復(fù)到急診室就診。大部分患者每次發(fā)作短暫，510min 達(dá)到高峰，一般不超過 1h 緩解，發(fā)作后可有疲乏、無力感。發(fā)作間隙期 可無明顯癥狀或僅僅擔(dān)心再次發(fā)作。有的人一生中只數(shù)次發(fā)作，有的可以反復(fù) 發(fā)作。3 診斷與鑒別診斷3.1 診斷 GAD和 PD的診斷依據(jù)，可根據(jù)中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn) 第 3 版(CCMD-3)。需要注意的是， GAD除有上述癥狀外，持續(xù)時(shí)間不少于 6 個(gè) 月，同時(shí)要排除軀體疾病和其余精神疾病的繼發(fā)性焦慮。 PD除癥狀表現(xiàn)外， 1 個(gè)月內(nèi)至少發(fā)作 3 次，或者首次典型發(fā)作后繼之以害怕再發(fā)作的焦慮持續(xù) 1個(gè) 月，同時(shí)要排除軀體疾病和其余精神疾病繼發(fā)的驚恐發(fā)作。

7、3.2 鑒別診斷 GAD可以見于多種軀體疾病和精神疾病， PD需與甲狀腺機(jī)能亢 進(jìn)、腎上腺嗜絡(luò)細(xì)胞瘤、心血管病 ( 特別是二尖瓣脫垂 )甚至是冠狀動(dòng)脈疾病、 甲狀旁腺功能減退癥、自發(fā)性低血糖、藥物戒斷反應(yīng)和顳葉癲癇等鑒別。詳細(xì) 詢問病史，細(xì)致的體格檢查以及實(shí)驗(yàn)室檢查可以幫助排除軀體疾病。需要鑒別 的精神疾病包括抑郁癥、軀體形式障礙、癔癥、恐怖癥、強(qiáng)迫癥以及精神分裂 癥等，雖然這些疾病都可伴有焦慮癥狀，但各類疾病有其本身的特征，焦慮不 是它們的主要癥狀，可資鑒別。在一些藥物開始使用或減停期出現(xiàn)焦慮癥狀， 比如抗精神病藥物、皮質(zhì)激素、甲狀腺粉和中樞神經(jīng)興奮劑，仔細(xì)詢問用藥情 況可以幫助判斷。4 治

8、療 焦慮癥的診治往往采取綜合治療的方法，藥物治療可以盡早控制癥狀、緩 解病情和預(yù)防復(fù)發(fā)，心理治療提供心理支持和認(rèn)知行為訓(xùn)練方式，對于改善患 者預(yù)后和防止病情惡化具有重要意義。4.1 藥物治療 苯二氮卓類： BZD是應(yīng)用、研究最廣泛的一類藥物，對 軀體癥狀緩解有效，但對心理癥狀改善甚微。具有起效較快的特點(diǎn)。常用的藥 物有阿普唑侖 (0.41.2mg/d) 、氯硝西泮 (26mg/d) 、勞拉西泮 (13mg/d) 、地西 泮(1020mg/d)等。長期大劑量可引起藥物依賴，突然停藥可出現(xiàn)震顫、痙攣發(fā) 作、興奮及失眠等戒斷癥狀，其它重要的危害有：肝損害、認(rèn)知損害、老年患 者髖骨骨折。一般使用同一種

9、藥物不超過 3 周。抗抑郁劑：目前多作為 GAD 和 PD 的一線藥物。三環(huán)類抗抑郁劑以丙咪嗪、去甲咪嗪和氯丙咪嗪治療焦慮的 效果較好，不論對廣泛性焦慮或驚恐發(fā)作都有效 ; 應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量， 大多數(shù)患者日用量 150mg以上才見效，應(yīng)注意心臟毒副反應(yīng)。 SSRI副作用小， 患者依從性好，在不能耐受三環(huán)類的患者中效果更好，可供選擇的有氟西汀 (2040mg/d) 、帕羅西汀 (2060mg/d) 、舍曲林 (50150mg/d) 、氟伏沙明 (150mg/d) 和西酞普蘭 (2040mg/d) 、左旋西酞普蘭 (1020mg/d) 等。文拉法新、 度洛西汀等具有去甲腎上腺素和 5-HT

10、 雙重作用，對焦慮癥的療效肯定。丁螺 環(huán)酮：對 GAD有效，驚恐障礙和社交焦慮障礙的效果不明顯。劑量為 1560mg/d，但其起效慢， 24 周才起效。服用次數(shù)多，影響依從性。使用 BZD 后效果不佳。作用機(jī)制是對突觸前 5-HT1A 自調(diào)受體的激動(dòng)作用，減少中樞背縫 核 5-HT 能放電。與 BZD比較，主要優(yōu)點(diǎn)是鎮(zhèn)靜作用弱、運(yùn)動(dòng)障礙輕、對記憶影 響小、無成癮性，可以同時(shí)治療伴輕度抑郁的焦慮。 - 腎上腺素能受體阻滯 劑：普萘洛爾用于減輕焦慮患者植物神經(jīng)功能亢進(jìn)的癥狀，如心動(dòng)過速、震 顫、多汗等有一定效果 ; 對靜坐不能效果最好 ; 對減輕焦慮和防止驚恐發(fā)作效果 不大。4.2 心理治療 支持

11、性心理治療：許多情緒焦慮的病人，可能不一定愿 意使用藥物，醫(yī)生對病人親切關(guān)懷，注意傾聽，持續(xù)鼓舞，積極服務(wù)，也能使 一部分癥狀得到緩解?；颊咄ㄟ^與醫(yī)生的交談、解釋和保證，認(rèn)識到他們的癥 狀符合已知的類型，許多病人有共同的癥狀，而已有的治療技術(shù)可使病痛定向 康復(fù)，同時(shí)可以提高治療的依從性。其他有益的建議包括合理的飲食，適當(dāng)?shù)?運(yùn)動(dòng)和休息等。認(rèn)知 - 行為治療：認(rèn)知 - 行為治療被證實(shí)為焦慮癥最有效的心 理治療。包括行為治療 （ 通過調(diào)節(jié)行為本身來直接減少失調(diào)情緒和行為 ） 和認(rèn)知 治療（ 通過改變個(gè)人的評價(jià)和思考模式來減少失調(diào)情緒和行為 ） 兩種方法。放 松療法：放松訓(xùn)練是消除緊張，減輕焦慮的一種最簡便、易行和有效的方法， 其誘導(dǎo)肌肉放松的技術(shù)有許多，如漸進(jìn)性放松訓(xùn)練、生物反饋、催眠和沉思 等。焦慮處置訓(xùn)練是國外近 10 多年來應(yīng)用較廣的一類技術(shù)，主要有三個(gè)組成部 分：自我監(jiān)測，即每天記錄焦慮的發(fā)作