醫(yī)院病歷檢查整改報(bào)告

1、醫(yī)院病歷檢查整改報(bào)告 xx年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計(jì)1366份，抽查300份，甲級(jí)率91.7%，醫(yī)院病歷小組，為提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療平安，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量情況進(jìn)行了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報(bào)如下： 存在問(wèn)題: 病歷質(zhì)量較去年有所提高，沒(méi)有再發(fā)現(xiàn)缺大項(xiàng)和明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較標(biāo)準(zhǔn)，病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄的時(shí)限要求上扣分不多；但仍存在較多問(wèn)題，尤其是外科病歷，具體情況如下： 1、病歷書(shū)寫(xiě)字跡潦草普遍存在，不易識(shí)別，個(gè)別病歷有涂改現(xiàn)象； 2、病歷首頁(yè)、眉欄有缺項(xiàng)，年齡未帶單位； 3、知情同意告知書(shū)簽字不標(biāo)準(zhǔn)； 4、病歷中現(xiàn)病史記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單，診斷依據(jù)不充分，及主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致； 5、上

2、級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療方案等流于形式，過(guò)于簡(jiǎn)單，或者過(guò)于煩瑣沒(méi)有重點(diǎn)，未表達(dá)上級(jí)醫(yī)師真實(shí)水平。 6、術(shù)前準(zhǔn)備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺小項(xiàng)；手術(shù)記錄無(wú)手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標(biāo)本是否送病檢等情況的記錄；觀察工程記錄不夠細(xì)致。 2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實(shí)落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)。 3、各科要加強(qiáng)交流，相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請(qǐng)教。 4、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)要按要求及時(shí)完成，進(jìn)一步加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。 5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎(jiǎng)懲掛鉤。對(duì)質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令對(duì)不合格病歷限期

3、整改；對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量好的病歷將予以表彰。 醫(yī)院衛(wèi)生監(jiān)督檢查整改報(bào)告xxxx-01-20 08:14 | #2樓 單縣衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所： xx年5月14日，由州縣兩級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督部門成立的檢查組重點(diǎn)對(duì)我院在醫(yī)療執(zhí)業(yè)、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療廢物管理、消毒供給室管理、母嬰保健效勞工作、依法執(zhí)業(yè)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范方面進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)檢查，并提出了監(jiān)督整改意見(jiàn)。我院在接到書(shū)面整改通知后，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立刻成立了以業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的工作小組，對(duì)照監(jiān)督意見(jiàn)書(shū)，對(duì)我院存在的問(wèn)題進(jìn)行了催促整改?，F(xiàn)將醫(yī)院整改情況報(bào)告如下： 一、衛(wèi)生技術(shù)人員管理整改措施 （一）全院醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展醫(yī)療衛(wèi)生法律 法規(guī)學(xué)習(xí)，把執(zhí)業(yè)醫(yī)師法母嬰保健法,醫(yī)療機(jī)

4、構(gòu)管理?xiàng)l例護(hù)士條例處方管理方法病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)等標(biāo)準(zhǔn)和學(xué)習(xí)列入工作的年終。 （二）堅(jiān)持依法執(zhí)業(yè)，標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)業(yè)范圍 。 1、嚴(yán)禁無(wú)證行醫(yī) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可按時(shí)效驗(yàn) 。 2、各科室嚴(yán)格按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可范圍從事執(zhí)業(yè)活動(dòng)，嚴(yán)禁超診療科目行醫(yī)。 3、現(xiàn)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師32人。其他未取得資格證的人員都在執(zhí)師、助師的指導(dǎo)下工作，有執(zhí)業(yè)護(hù)50人， 護(hù)理人員都在執(zhí)業(yè)護(hù)士指導(dǎo)下工作。嚴(yán)禁無(wú)證及非衛(wèi)生技術(shù)人員單獨(dú)從事醫(yī)療活動(dòng)。 4、外出急診及會(huì)診嚴(yán)格按醫(yī)療外出會(huì)診管理暫行規(guī)定執(zhí)行 。 5、xx年調(diào)整了未取得資質(zhì)的護(hù)理人員離開(kāi)臨床崗位按排到其他崗位。 6、標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)與管理，醫(yī)療文書(shū)及時(shí)準(zhǔn)確完整標(biāo)準(zhǔn)。病歷處

5、方護(hù)理記錄必須照衛(wèi)生部制定的病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)處方管理方法等進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)書(shū)寫(xiě)，并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，不得隨意變更格式或簡(jiǎn)化工程內(nèi)容，不得延誤完成時(shí)間。 二、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理整改措施 1、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，健全醫(yī)院與科室感染管理的組織機(jī)構(gòu)，成立了醫(yī)院感染管理小組，由分管業(yè)務(wù)的院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，并增設(shè)專職工作人員，負(fù)責(zé)全院的醫(yī)院感染管理工作，每周定時(shí)或不定時(shí)下科室催促、檢查和監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)對(duì)科室醫(yī)院感染的管理力度。 2、感染管理小組的職責(zé)表達(dá)。感染管理科是全院感染管理的專職人員，而感染管理小組成員是科室的專職人員，小組成員要充分發(fā)揮自己的積極性、責(zé)任性，恪守自己的職責(zé)，加強(qiáng)監(jiān)督和指導(dǎo)，在檢查中更

6、多協(xié)調(diào)各科室，將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反應(yīng)到各科室，修定，并加以落實(shí)解決，使各項(xiàng)檢查工作更加條理化、標(biāo)準(zhǔn)化。 3、加強(qiáng)在職，提高全員認(rèn)識(shí)，積極參加院外的培 訓(xùn)，并將培訓(xùn)內(nèi)容對(duì)本院人員進(jìn)行再培訓(xùn)，尤其著重培訓(xùn)感染管理小組成員，再由感染管理小組成員隨時(shí)對(duì)科室人員進(jìn)行指導(dǎo)。認(rèn)真組織了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理根本要求和醫(yī)院感染管理方法等法律法規(guī)的培訓(xùn)，做到了有記錄有考核。我院把醫(yī)院感染教育工作列入感染管理的首要問(wèn)題來(lái)抓，制定切實(shí)可行的.在職培訓(xùn)方案，對(duì)不同職業(yè)人員進(jìn)行針對(duì)性的感染管理知識(shí)教育。 4、嚴(yán)格監(jiān)督考評(píng)，促進(jìn)制度落實(shí)。制度落實(shí)的好壞，是評(píng)價(jià)工作的標(biāo)尺，醫(yī)院感染監(jiān)控人員應(yīng)以醫(yī)院感染管理方法和消毒技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，經(jīng)常性地進(jìn)行實(shí)