小兒補(bǔ)液治療

1、小兒補(bǔ)液小兒補(bǔ)液是兒科醫(yī)生的基本功， 尤其是基層醫(yī)院， 腹瀉的小兒特別多， 更是要熟練掌握。 補(bǔ)液問題一直是困擾大家的一個(gè)問題， 特別是經(jīng)驗(yàn) 不足的臨床醫(yī)生。這里，我根據(jù)苗圃現(xiàn)有的補(bǔ)液資料，及其自己的理 解，總結(jié)如下：補(bǔ)液三部曲。一、 首先，我們必須先判斷孩子的病情到底如何，屬于哪種脫水程 度，以知道我們下一步的補(bǔ)液計(jì)劃。1、 程度性脫水判斷：輕度脫水：由于身體內(nèi)水分減少，患兒會(huì)稍感到口渴，有尿排出，檢查見患兒一般情況良好， 兩眼窩稍有陷， 捏起腹部或大腿內(nèi)側(cè)皮膚 后回縮尚快。 （ 輕度脫水最重要的判斷標(biāo)準(zhǔn)就是：有尿排出，一般情 況可，哭時(shí)有淚 ）中度脫水：患兒的出煩躁，易激惹；口渴想喝水，嬰

2、兒四處找奶頭，如果得到奶瓶，會(huì)拼命吸吮；醫(yī)學(xué) 教育網(wǎng)原創(chuàng)啼哭時(shí)淚少，尿量及次數(shù)也減少；檢查見患兒兩眼窩下陷，口舌干燥，捏起腹壁及大腿內(nèi) 側(cè)皮膚后回縮慢。 （ 中度脫水主要的判斷標(biāo)準(zhǔn)： 開始煩躁，易激惹，哭時(shí)淚少，眼窩下陷 ）重度脫水：患兒現(xiàn)為精神極度萎縮、昏睡，甚至昏迷；口喝非常嚴(yán)重，啼哭時(shí)無淚流出，尿量及尿次數(shù)明顯數(shù)少。檢查見患兒兩眼窩明 顯下陷，口舌非常干燥；捏起腹壁及大腿內(nèi)側(cè)皮膚后回縮很慢。（ 重度脫水判斷標(biāo)準(zhǔn)：精神萎靡，甚至昏睡。皮膚相當(dāng)?shù)母稍?，甚至出現(xiàn) 了花紋，哭時(shí)無淚，無尿排出。 ） 2、滲透性的判斷：低滲：血清鈉 <130mmol/L；（ 初期并未有口渴癥狀，但是極易發(fā)生腦

3、水腫）等滲：血清鈉 130 150mmol/L；高滲：血清鈉>150mmol/L。（ 口渴癥狀相當(dāng)?shù)拿黠@，高熱，煩躁、肌張力增高 ）小兒補(bǔ)液三部曲之二先前，我們已經(jīng)了解判斷了小兒脫水的基本判斷方法了， 那么接下來， 我們就應(yīng)該了解，補(bǔ)什么，補(bǔ)多少，怎么補(bǔ)的問題了一、 補(bǔ)什么、補(bǔ)多少1、補(bǔ)液總量： 輕度失水： 90-120ml/kg*d中度失水： 120-150 ml/kg*d重度失水： 150-180 ml/kg*d補(bǔ)液總量是由三部分組成的 :一般需按累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量計(jì)算。 累積損失量： 指病后（如急性脫水 ）減輕之體重?cái)?shù)量， 這部分液體最 主要。這部分液量可根據(jù)脫水程

4、度加以估計(jì)。 累積損失量也可按體表 面積計(jì)算，輕度脫水為 30-50ml/kg ，中度脫水為 50-100ml/kg ，重 度脫水為 100-150ml/kg 。 繼續(xù)損失量：按實(shí)際損失補(bǔ)充，一般在禁食條件下為40ml/kg?d ,非禁食狀態(tài)是 30ml/kg 。電解質(zhì)包括鈉、氯及碳酸氫離子各 40mmol/L。 繼續(xù)損失量也可以用口服補(bǔ)液鹽（ORS補(bǔ)充。 生理需要量：生理需要量 , 即 基礎(chǔ)代謝： 60-80ml/kg/day 。但是，小兒若小于10kg，通常給以補(bǔ)充100ml/kg/day。2、量知道了，那么給補(bǔ)什么樣的液體呢？上次我們已經(jīng)說過如果判斷脫水性質(zhì)的問題了， 現(xiàn)在就根據(jù)脫水的性

5、 質(zhì)來判斷補(bǔ)充什么液體。累計(jì)損失量的補(bǔ)充：根據(jù)脫水性質(zhì)來給予低滲性脫水： 2/3 張液體等滲性脫水： 1/2 張液體高滲性托說： 1/3-1/5 張液體注：滲透壓越高，就應(yīng)該給以張力越小的，以此來稀釋至等滲水平， 而滲透性越低，則就給以張力大的液體。繼續(xù)損失量的補(bǔ)充： 通常給予 1/3-1/2 張液體 生理需要量：通常給予 1/4-1/5 張液體 二、 了解何為張力，如何配張力性的液體 相信這是最讓大家頭疼的地方吧。 很復(fù)雜， 希望我們能把復(fù)雜變簡單 吧。1、首先、讓我們來了解下我們平時(shí)用的液體都是什么張力的0.9%Nacl :等張葡萄糖：無論濃度是多少，均沒有張力，因?yàn)槠咸烟嵌既芙饬耍]

6、有離子，何來的張力呢，5%NaHCO: 33.5 張1.4% NaHC03等張注意：所謂等張液， 是指所用液體與紅細(xì)胞的張力相等。 所謂等滲液， 是指與血漿滲透壓近似。 等張跟等滲是不一樣的，葡萄糖是有滲透 壓的，但是確實(shí) 0 張的。2、各張力的液體都是由何配制的呢？（混合液張力 =張力份數(shù) / 混合 液總份數(shù)）生理鹽水配液：等張：2: 1含鈉液，由0.9%Nacl和1.4%NaHC0組成 （兩種都是 等張的液體，所以當(dāng)然合并起來也是等張的， 至于 2： 1，是指氯化 鈉兩份，而碳酸氫鈉一份）1/2 張：有兩種： 1 ： 1 含鈉液，由一分 0.9%Nacl 和一份葡萄糖（任何濃度）組成 （氯

7、化鈉是等張的，而葡萄糖是 0 張的，兩者一合并： 1 份張力/ 兩 份液體=1/2 張）2 : 3: 1含鈉液，由兩份0.9%Nacl、三份葡萄糖、1份碳酸氫鈉組成的 （混合液張力 =3份張力/6 份總量 =1/2 張）1/3 張: 1: 2 含鈉液，由一分 0.9%Nacl 和兩份葡萄糖組成的 （混合液張力 =1 份張力 /3 份總量=1/3 張）1/5 張: 1:4 含鈉液，由一分 0.9%Nacl 和四份葡萄糖組成的2/3 張: 4: 3: 2 含鈉液，由四份 0.9%Nacl 和三份葡萄糖和 2 份的 碳酸氫鈉組成的（混合液張力 =6份張力 /9 份總量=2/3 張）高滲氯化鈉溶液配液

8、：常用的有 3% NaCl和10% NaCl，均為高濃度 電解質(zhì)溶液，3% NaCl主要用以糾正低鈉血癥，10% NaCl多用以配制 各種混合液。配液方式如下:（注意全都是 10%的高滲氯化鈉）凡是鈉氯比為 3:2 的混合液，均可按照以下方法來配制 :公式1: 10%氯化鈉的液量（ml）二混合液總量x張力x 6%公式2: 5%碳酸氫鈉的液量（ml）二混合液總量x張力x 9.3%或 11.2乳酸鈉的液量（ml）二混合液總量x張力x 6%公式 3: 5%或 10%葡萄糖的液量（ ml） =混合液總量 -10%氯化鈉的液量-5%碳酸氫鈉或 11.2%乳酸鈉的液量舉例配制例一、配制等張液（2:1液）2

9、00ml,所需10°%氯化鈉=200x 1 x 6%=12mJ5%碳酸氫鈉=200X 1 x 9.3% 19ml, 10%葡 萄糖=200-12-19=169ml;例二、配制1/2張含鈉液（:2:1液）300ml，所需10%氯化鈉=300X 1/2 x 6%=9m, 11.2%乳酸鈉=300X 1/2 x 6%=9m,10%葡萄糖=300-9-9=282ml;例三，配制 2/3張含鈉液（4:3:2液）300ml，所需10%氯化鈉=300x2/3x6%=12m,l 5%碳酸氫鈉 =300x2/3x9.3%=19ml, 10%葡萄 糖=300-12-19=269ml;例四，配制 1/3張

10、含鈉液（6:2:1液）300ml，所需10%氯化鈉=300x 1/3 x6%=6m, 5%M酸氫鈉=300x 1/3 x 9.3%9ml, 10%葡萄糖 =300-6-9=285ml;例 五 ， 配 制 1/5 張 含 鈉 液 300ml ， 所 需 10%氯 化 鈉=300X 1/5 x 6%=3.6ml, 5%碳酸氫鈉=300X 1/5 x 9.3%5.6ml ,10%葡萄糖 =300-3.6-5.6=290ml 。兒科補(bǔ)液三部曲之三：補(bǔ)液1 、輕度脫水輕度脫水的患兒，一般在給以調(diào)節(jié)飲食、藥物控制外，只給予 ORS, 即口服補(bǔ)液鹽補(bǔ)充水分，輕度脫水口服補(bǔ)液量約是 50-80ml/kg ，在

11、8-12小時(shí)內(nèi)把累積損失量補(bǔ)足。脫水糾正后，將 ORS等量稀釋后， 根據(jù)需要隨意口服。注意：ORS是2/3張液，故新生兒及有明顯的嘔吐、腹脹、休克、心 腎功能不全的患兒不宜使用。2、中度及重度脫水中度及重度的患兒一般采用靜脈補(bǔ)液。第一天的補(bǔ)液：補(bǔ)液量及補(bǔ)液種類，在第二曲已經(jīng)說過了。在這里 需要強(qiáng)調(diào)的是：如果患兒中度脫水，出現(xiàn)明顯的循環(huán)障礙了，那么必須先擴(kuò)容，方法如下：1）用2: 1等張含鈉液20ml/kg , 3060分內(nèi)靜脈推注或快速滴注。2）以補(bǔ)充累積丟失量為主的階段：若無微循環(huán)障礙，補(bǔ)液從此 階段開始，如以擴(kuò)容，累積丟失量應(yīng)減去擴(kuò)容量。累積量二總量*2 -擴(kuò)容量8 12 小時(shí)滴入， 8

12、10ml/kg.h3）維持補(bǔ)液階段：余量于 1618 小時(shí)或 5ml/kg.h 輸注舉例患兒，男，1歲，發(fā)育正常，診斷秋季腹瀉。PE眼凹深陷,皮膚干燥，哭時(shí)無淚，尿少脈速。根據(jù)病史，眼凹，皮膚彈性、循環(huán)情況、尿量（前訓(xùn)）等指標(biāo)判斷：重度低滲性脫水。 1 歲發(fā)育正常估計(jì)體重 10kg輸液總量:180*10=1800ml,其中擴(kuò)容 20*10=200ml，累積損失量1800/2-200=700 （補(bǔ) 1/2 總量）輸液步驟：第一步擴(kuò)容，用1/2的含鈉液，（2:1含鈉液，由0.9%Nacl和5%NaHCO3 組成）.擴(kuò)容總量是200ml,由2份的0.9%Nacl和1份的5%NaHCO3 組成。所以計(jì)

13、算如下:每份: 200/3=70ml鹽: 70*2=140ml 鹽，堿：70ml 堿（1.4%NaHCQ3第二步補(bǔ)累積損失量 700ml 的 4: 3: 2 液， 4: 3: 2 含鈉液，由四份0.9%Nacl 和三份葡萄糖和 2份的碳酸氫鈉組成的（混合液張力 =6份 張力/9 份總量=2/3 張）。故，所需量及算如下:700/9=77.7 ，大約為 80鹽 80*4=320ml糖 80*3=240 糖堿 80*2=160 堿( 1.4%NaHCO)3第三步補(bǔ)繼續(xù)損失量和生理需要量： 1800-210-700=890-900ml 的 2：3: 1含鈉液，由兩份0.9%Nacl、三份葡萄糖、1份

14、碳酸氫鈉組成的。計(jì)算如下：900/6=150鹽 150*2=300ml糖 150*3=450堿 150ml ( 1 .4% NaHCO)3第四步：兩補(bǔ)1）補(bǔ)鉀：見尿補(bǔ)鉀， 濃度低于0.3%, 0.150.3g/kg.日，需46天。2）補(bǔ)鈣，補(bǔ)鎂：補(bǔ)液過程中出現(xiàn)抽風(fēng)，先補(bǔ)鈣，若無效，再補(bǔ) 鎂。補(bǔ)鈣： 10%葡萄糖酸鈣 1-2ml/kg ；補(bǔ)鎂： 25%硫酸鎂 0.1mg/kg/次, q6h第二天及以后的補(bǔ)液經(jīng)第一天的補(bǔ)液, 脫水及電解質(zhì)已糾正, 第二天主要給以生理需 要量及繼續(xù)損失量,繼續(xù)補(bǔ)鉀。1 ）一般為口服,病重或不能口服者靜脈補(bǔ)液。2）溶液的定性：生理需要量： 60 80ml/kg , 用

15、 1/5 張；繼續(xù)丟失量：丟多少補(bǔ)多少，用1/21/3張。二者加起來1/31/4張，1224小時(shí)均勻靜滴。大家可以根據(jù)上面的做法來計(jì)算第二天的補(bǔ)液量。這是一個(gè)很大的話題，限于本人的知識(shí)，本不想寫的，但朋友說想學(xué) 液體療法，所以就寫了這個(gè)話題。所以此帖說的比較基本，沒辦法， 我自己對(duì)于液體療法也不精通。 其實(shí)教科書中都有許多篇幅來講液體 療法，照書抄也沒意思，所以這里只說我自已的理解，算是一種補(bǔ)充 吧。懇請(qǐng)各位高手指導(dǎo)，小生有禮了。一：基礎(chǔ)問題：1. 張力的概念：這是個(gè)首先要明確的概念，許多人就是被這個(gè)問題給糊住的。 張力指溶液在體內(nèi)維持滲透壓的能力。 從某種意義上說張 力等同于滲透壓。 更明確

16、的說是： 不能自由出入細(xì)胞膜的離子在溶液 中維持滲透壓的能力。 對(duì)于人體而言， 鈉離子對(duì)維持體液滲透壓有舉 足輕重的作用， 所以臨床所說的張力， 幾乎都是指鈉離子所維持的滲 透壓。因此臨床都用 10%的氯化鈉配比不同張力的溶液，以適應(yīng)不同 的需要。 5%糖水是等滲的，但是 0 張力的，生理鹽水， 5%糖鹽水都是 等滲等張液。 5% S B 是高滲液，所以兒科常配成 1.4%作為等張液使 用。2. 張力的類型：為了適應(yīng)臨床不同需求，張力配制比較靈活，兒科 醫(yī)生常會(huì)配制 2：1 溶液，等張液， 1/2 張、2/3 張、1/3 張、1/5 張 等含鈉量不同的溶液。3. 張力溶液的配制：教科書中都不具

17、體論述，所以臨床配起來感覺無從下手?；鶎?shí)也是有規(guī)律可循的。臨床常用10涼化鈉（10ml/支）， 5%SB（10ml/支）與5%或 10%勺糖水等配比不同張力溶液。10%氯化鈉 相當(dāng)于11倍的等張液5% SB相當(dāng)于3.5倍的等張液明白了這兩個(gè) 倍數(shù)關(guān)系，那配比就簡單多了，具體為何是如此倍數(shù)，說起來麻煩， 不說也罷。 2：1 溶液：很簡單， 只要記住 100+6+10這個(gè)公式就是了。 這個(gè)公式代表的是： 5%G S 100ml + 10%氯化鈉 6ml +5% SB10ml =2： 1溶液，算起來就是：（6X 11+10X 3.5 ）寧116=1 ,根據(jù)這個(gè)公式， 你可以靈活運(yùn)用，想配多少量的 2

18、： 1 溶液都可以。其他類型的配比， 舉兩個(gè)例子就能說明問題了：現(xiàn)在想配500ml的1/2張溶液，可以用 500- 20=25ml 10%氯化鈉，即 5% G S 500ml +10%氯化鈉 25ml=1/2 張。如想配1.4% S B，只要把你想要用的5% SB量稀釋三倍即可， 如現(xiàn)在想給一患兒用 5% SB 20ml 配成 1.4%，那就是 5% GS 60ml+5% SB 20ml =1.4%的等張液。臨床配比時(shí)要考慮機(jī)體自身的調(diào)節(jié)水電解 質(zhì)平衡的能力，所以不必苛求精確。二：液體療法用于脫水要注意的問題液體療法多用于脫水， 兒科的特點(diǎn)就是小兒易脫水， 所以從某種意義 上說，液體療法就是針

19、對(duì)脫水而言的。 脫水分輕中重， 有等滲，低滲， 高滲之別。具體標(biāo)準(zhǔn)書中都有，這里只是明確實(shí)際中 10個(gè)問題。1. 判斷脫水以及其程度是根據(jù)臨床癥狀和體征而不是體重減少的程 度。脫水性質(zhì)依靠的是血鈉。2. 兒科查看脫水：精神、囟門、眼眶、眼淚、口干程度、口腔津液、 尿量、皮膚粘膜情況、呼吸心率。這些是重點(diǎn)對(duì)象。3. 不要把肥胖兒的脫水程度估計(jì)過輕，也不要把營養(yǎng)不良的病兒估 計(jì)過重。4. 低滲脫水，血鈉v 120mmol/L,不論原因，均要迅速提高血鈉水平， 常用 3%氯化鈉， 12ml/kg 可提高血鈉 10 mmol/L5. 高滲性脫水是沒有循環(huán)血量不足的情況出現(xiàn)的，對(duì)此的補(bǔ)液，不 能急于求成

20、而直接使用低滲溶液， 這樣做反而會(huì)使細(xì)胞內(nèi)水腫。 正確 的做法是仍給于等張的 2：1 溶液擴(kuò)容，而后再漸漸下降張力，使其 過程有個(gè)梯度。6. 擴(kuò)容一定要及時(shí)足量。特別是伴有休克的小兒，擴(kuò)容是液體治療的關(guān)鍵，第一步不成功，那補(bǔ)液方案全盤皆輸。 2： 1 溶液是經(jīng)典擴(kuò) 容液、 10 20ml/kg 是標(biāo)準(zhǔn)量、 20ml/kg.h 是速度、 0.51 小時(shí)擴(kuò)容 成功是生命關(guān)。擴(kuò)容就像搶救農(nóng)藥中毒一樣，力求快速阿托品化。那 么達(dá)到擴(kuò)容化的指標(biāo)是什么呢？面部轉(zhuǎn)紅、 呼吸平穩(wěn)、 心率較前下降 或至正常、皮膚彈性上升干燥度減輕、哭聲有力、出現(xiàn)小便、血壓上 升。這些就是指標(biāo)。 對(duì)于一次擴(kuò)容不成功的， 不要拘于 20ml/kg 的量， 再次評(píng)估后再次擴(kuò)容，所有這一切都是為了一個(gè)目標(biāo)：擴(kuò)容成功。7. 補(bǔ)液計(jì)劃要制定。做到定量、定性、定速。一般情況下可以先制 定計(jì)劃的前半部， 就是擴(kuò)容和補(bǔ)充累