ckd營養(yǎng)治療進展與問題修改PPT學習教案

1、會計學1ckd營養(yǎng)治療進展與問題修改營養(yǎng)治療進展與問題修改綜合考慮對蛋白質(zhì)、能量、水、綜合考慮對蛋白質(zhì)、能量、水、電解質(zhì)、微量元素和酸堿失衡等電解質(zhì)、微量元素和酸堿失衡等的糾正。的糾正。第1頁/共65頁nCKD營養(yǎng)治療尚待解決的問題營養(yǎng)治療尚待解決的問題第2頁/共65頁第3頁/共65頁第4頁/共65頁第5頁/共65頁些方面差距較大，尚待解決的問題不少。第6頁/共65頁nCKD營養(yǎng)治療尚待解決的問題營養(yǎng)治療尚待解決的問題第7頁/共65頁脂代謝糖代謝蛋白質(zhì)及氨基酸代謝酸堿失衡慢性腎臟病存在多種代謝紊亂慢性腎臟病存在多種代謝紊亂鈣磷代謝及甲旁亢第8頁/共65頁第9頁/共65頁第10頁/共65頁氨基酸

2、支鏈氨基酸低蛋白飲食酮酸c AMP胰高血糖素211 + 2 增加腎臟血流 高濾過Lang et al. (1995), Sem. Nephrol. 15, 415-418高蛋白第11頁/共65頁腎血漿流量增加腎單位丟失腎小球濾過率降低原理:限制蛋白質(zhì)飲食 & 酮酸/氨基酸補充腎小球高濾過促進CKD的進展腎臟體積和重量增加腎小球濾過率增加蛋白尿排泄增加高蛋白攝入 腎小球纖維化腎功能減退第12頁/共65頁蛋白尿促進CKD的進展CKD殘存腎單位殘存腎單位腎小球的血流動力學腎小球的血流動力學腎小球濾過膜的選擇性濾過功能腎小球濾過膜的選擇性濾過功能腎小球過度濾過的蛋白質(zhì)腎小球過度濾過的蛋白質(zhì)炎癥

3、反應(yīng)導致間質(zhì)損傷炎癥反應(yīng)導致間質(zhì)損傷腎功能減退腎功能減退蛋白尿是促進CKD進展中重要決定因素球內(nèi)高壓球內(nèi)高壓腎小管重吸收腎小管重吸收改變改變破壞破壞第13頁/共65頁1,25(OH)2D3 系統(tǒng)毒性系統(tǒng)毒性n造血：貧血造血：貧血n神經(jīng)：尿毒癥周圍神經(jīng)神經(jīng)：尿毒癥周圍神經(jīng)炎炎n免疫：感染免疫：感染n心血管：異常鈣化心血管：異常鈣化n內(nèi)分泌代謝：胰島素抵內(nèi)分泌代謝：胰島素抵抗，脂代謝紊亂抗，脂代謝紊亂n其他：軟組織鈣化其他：軟組織鈣化血鈣血鈣腎功能不全腎功能不全PTHPTH 骨病骨病n高轉(zhuǎn)化骨病高轉(zhuǎn)化骨病n低轉(zhuǎn)化骨病低轉(zhuǎn)化骨病n混合性骨病混合性骨病血磷血磷甲狀旁腺甲狀旁腺第14頁/共65頁總膽固醇

4、總膽固醇240mg/dL(%)LDL膽固醇膽固醇130mg/dL(%)HDL膽固醇膽固醇300mg/dL(%)50 85 50 60 30 10 35 40有腎功能障礙慢性有腎功能障礙慢性腎臟病人群腎臟病人群無腎功能障礙慢性無腎功能障礙慢性腎臟病人群腎臟病人群Am J Kidney Dis 32:S142-S156,1998(suppl 3)第15頁/共65頁慢性腎臟病慢性腎臟病脂質(zhì)清除胰島素代謝異常apoA1甘油三酯膽固醇酰基轉(zhuǎn)移酶LDL脂蛋白脂酶活性HDL成熟障礙血脂代謝紊亂血脂代謝紊亂肝臟LDL受體對LDL清除Lp(a)當代腎臟病學 第18章 240-242ApoB第16頁/共65頁GF

5、RAm J Kidney Dis. 2005 Jun;45(6):978-93 代謝性酸中毒當當GFR較正常水平下較正常水平下降降20-25%時時第17頁/共65頁代謝性酸中毒慢性腎臟病慢性腎臟病n氨的產(chǎn)生氨的產(chǎn)生n碳酸氫鹽損失碳酸氫鹽損失n泌泌H+功能受損功能受損n酸性代謝產(chǎn)物酸性代謝產(chǎn)物 排泄障礙排泄障礙第18頁/共65頁慢性腎臟病慢性腎臟病代謝性酸中毒u營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良u損害骨骼系統(tǒng)損害骨骼系統(tǒng)u加速腎臟病進展加速腎臟病進展u抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)u危害心血管系統(tǒng)危害心血管系統(tǒng)第19頁/共65頁尿毒癥毒素潴留尿毒癥毒素潴留CRF抑制糖代謝酶活性抑制糖代謝酶活性葡萄糖儲存減少葡萄

6、糖儲存減少葡萄糖氧化減弱葡萄糖氧化減弱糖異生受抑糖異生受抑胰島素抵抗胰島素抵抗胰島素清除降低胰島素清除降低第20頁/共65頁尿毒癥胰島素清除減少含氮廢物堆積肌肉攝取葡萄糖減少代謝性酸中毒等胰島素抵抗高胰島素血癥第21頁/共65頁第22頁/共65頁nCKD營養(yǎng)治療尚待解決的問題營養(yǎng)治療尚待解決的問題第23頁/共65頁第24頁/共65頁營養(yǎng)不良營養(yǎng)物質(zhì)攝入減低 *尿毒癥食欲減退 *透析過程 *酸中毒 *并發(fā)癥 *胃腸道不適 *抑郁狀態(tài) *腦病 *社會經(jīng)濟原因高分解代謝 *相關(guān)疾病 *炎癥狀態(tài) *透析過程本身 *酸中毒 *內(nèi)分泌失調(diào)透析過程中營養(yǎng)物質(zhì)丟失 *氨基酸 *肽 *蛋白質(zhì) *葡萄糖NKF K

7、/DOQI 2000第25頁/共65頁DIALYSIS & TRANSPLANTATION VOLUME 29,NUMBER 10 OCTOBER 2000(614-619)CHINESE NURSING RESEARCH February ,2003 Vol. 17 No. 2B（189-190）第26頁/共65頁第27頁/共65頁常用成人人體測量指標及評價標準常用成人人體測量指標及評價標準指標指標計算方法計算方法評價標準評價標準標準體重百分比標準體重百分比（SBW%）SBW%=體重體重(kg)/身高身高(cm)-105SBW=身高身高(cm)-105(Broca改良公式改良公式 )

8、120%：肥胖：肥胖體重指數(shù)體重指數(shù)#（BMI）BMI=體重體重(kg)/身高身高(m2)120%:肥胖肥胖90%120%:正常正常80%90%:輕度體脂消耗輕度體脂消耗60%80%:中度體脂消耗中度體脂消耗90%:正常正常80%90%:輕度體脂消耗輕度體脂消耗60%80%:中度體脂消耗中度體脂消耗60%:重度體脂消耗重度體脂消耗# 美國標準；美國標準；*中國標準中國標準第28頁/共65頁第29頁/共65頁慢性腎衰常用營養(yǎng)檢測指標及其臨床意義慢性腎衰常用營養(yǎng)檢測指標及其臨床意義（NKF-K/DOQI指南）指南）指標指標正常參考值正常參考值意義意義白蛋白白蛋白3555g/L目標值40g/L前白蛋

9、白前白蛋白0.280.36g/L0.3g/L應(yīng)行PEM評估轉(zhuǎn)鐵蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白2.64.3g/L對個體營養(yǎng)狀況評價價值不大肌酐肌酐-透析前或平穩(wěn)的肌酐884umol/L者行PEM評估總膽固醇總膽固醇2.85.7mmol/L3.94.7mmol/L或處于下降趨勢者應(yīng)檢查是否存在營養(yǎng)不良生化指標生化指標第30頁/共65頁第31頁/共65頁第32頁/共65頁n67分：正常營養(yǎng)狀況第33頁/共65頁第34頁/共65頁第35頁/共65頁NKF-K/DOQI指南推薦用于維持性透析患者的營養(yǎng)檢測指標指南推薦用于維持性透析患者的營養(yǎng)檢測指標分類分類測量測量測量最小頻率測量最小頻率常規(guī)測量指標常規(guī)測量指標透析前或穩(wěn)

10、定的血白蛋白透析前或穩(wěn)定的血白蛋白每月每月1次次日常的透析后體重日常的透析后體重(HD)每月每月1次次或通常排空腹透液后體重或通常排空腹透液后體重(PD)標準體重標準體重每每4個月個月1次次SGA每每6個月個月1次次飲食記錄飲食記錄每每6個月個月1次次nPNA每每34個月個月1次次進一步測量指標進一步測量指標透析前或穩(wěn)定的血前白蛋白透析前或穩(wěn)定的血前白蛋白必要時必要時皮褶厚度皮褶厚度必要時必要時臂中部肌群直徑、周徑和面積臂中部肌群直徑、周徑和面積必要時必要時雙能雙能X線吸收儀測量法線吸收儀測量法(DXA)必要時必要時臨床有用的指標臨床有用的指標（若低則提示需要進行更詳盡（若低則提示需要進行更詳

11、盡的蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)狀況的評估）的蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)狀況的評估）透析前或穩(wěn)定的透析前或穩(wěn)定的肌酐肌酐必要時必要時尿素氮尿素氮必要時必要時膽固醇膽固醇必要時必要時肌酐指數(shù)肌酐指數(shù)必要時必要時第36頁/共65頁nCKD營養(yǎng)治療尚待解決的問題營養(yǎng)治療尚待解決的問題第37頁/共65頁第38頁/共65頁第39頁/共65頁第40頁/共65頁傳統(tǒng)的低蛋白飲食 (LPD): 0.6 g/kg理想體重/天每天最小的蛋白質(zhì)需要量其中50%以上必須為優(yōu)質(zhì)蛋白限制蛋白質(zhì)攝入外，補充支鏈氨基酸等必須需氨基酸也有其重要價值30-35 kcal/kg理想體重/天低蛋白飲食配合酮酸/氨基酸 S(V)LPD: 0.3-0.4 g/k

12、g理想體重/天或 0.6 g/kg理想體重/天 CKD患者的營養(yǎng)治療限制蛋白質(zhì)飲食的特征第41頁/共65頁第42頁/共65頁第43頁/共65頁分期分期12 34 5 ESRD( Stage 3 = 47,000 /百萬人口百萬人口 蛋白(g/kgBw/d) 酮酸(g/kgBw/d) 0.8/0.60.12(1片開同片開同/5kg體重體重)0.6/0.40.12/0.215-2930-5960-8990GFR限蛋白飲食限蛋白飲食低蛋白飲食低蛋白飲食+酮酸酮酸透析前透析前CKD(非糖尿病非糖尿病)1.2/1.30.075/0.12開放飲食開放飲食+酮酸酮酸 2005修訂版修訂版合并營養(yǎng)不良的合并營

13、養(yǎng)不良的HD,CAPD第44頁/共65頁低蛋白飲食+酮酸的益處補充機體所缺氨基酸，改善蛋白質(zhì)代謝補充機體所缺氨基酸，改善蛋白質(zhì)代謝降低高血磷，改善低血鈣，減輕繼發(fā)性甲亢降低高血磷，改善低血鈣，減輕繼發(fā)性甲亢減輕氮質(zhì)血癥，改善代謝性酸中毒減輕氮質(zhì)血癥，改善代謝性酸中毒減輕胰島素抵抗，改善糖代謝減輕胰島素抵抗，改善糖代謝增加脂酶活性，改善脂代謝增加脂酶活性，改善脂代謝減少蛋白尿排泄，延緩減少蛋白尿排泄，延緩CKD進展進展慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療專家共識任何一個中度或重度CKD患者應(yīng)該從限制蛋白質(zhì) 飲食合并酮酸/氨基酸治療中獲益第45頁/共65頁第46頁/共65頁第47頁/共65頁影響患者順應(yīng)性的因素

14、影響患者順應(yīng)性的因素順應(yīng)性順應(yīng)性患者的鼓勵患者的鼓勵社會問題社會問題飲食的實用性飲食的實用性- - 限制的范圍限制的范圍- - 個人飲食習慣個人飲食習慣- - 當?shù)仫嬍沉晳T當?shù)仫嬍沉晳T 營養(yǎng)師營養(yǎng)師內(nèi)科醫(yī)生內(nèi)科醫(yī)生/ / 腎臟科醫(yī)腎臟科醫(yī)生生第48頁/共65頁第49頁/共65頁透析治療的目標第50頁/共65頁常規(guī)透析患者熱量和蛋白質(zhì)攝入推薦量常規(guī)透析患者熱量和蛋白質(zhì)攝入推薦量透析方式透析方式中國中國NKF-K/DOQI、ADAESPENEBPG蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)攝入攝入g/(kg d)HD1.21.2(HBV50%)1.21.4(HBV50%)1.1CAPD1.21.31.21.3(HBV50%)1

15、.21.5(HBV50%)1.2熱量攝熱量攝入入kcal/(kg d)HD和和CAPD60歲歲:3560歲歲:303560歲歲:3035353535(PD)HBV.高生物價蛋白；高生物價蛋白；HD.血液透析；血液透析；CAPD.腹膜透析；腹膜透析；ESPEN2006年歐洲臨床營養(yǎng)代謝學會；年歐洲臨床營養(yǎng)代謝學會；EBPG2007年歐洲最近實踐指南年歐洲最近實踐指南第51頁/共65頁第52頁/共65頁平衡。平衡。第53頁/共65頁第54頁/共65頁正腎性貧血。氧化應(yīng)激和炎癥狀態(tài)正腎性貧血。氧化應(yīng)激和炎癥狀態(tài)等，減少心血管并發(fā)癥。等，減少心血管并發(fā)癥。第55頁/共65頁第56頁/共65頁第57頁/

16、共65頁第58頁/共65頁v復(fù)診頻率復(fù)診頻率CRF門診患者必須每門診患者必須每 4-6 周復(fù)診一次周復(fù)診一次(依據(jù)依據(jù)CRF進展和進展和開開 同用藥劑量而有不同同用藥劑量而有不同)v營養(yǎng)師需要檢查的指標營養(yǎng)師需要檢查的指標所有人體測量參數(shù)和所有人體測量參數(shù)和飲食建議飲食建議 (例如：熱卡攝入，蛋白限制，碳水化合物，例如：熱卡攝入，蛋白限制，碳水化合物，脂脂 肪，鉀肪，鉀,鈉等鈉等)，提供病人食譜計劃，提供病人食譜計劃v腎內(nèi)科醫(yī)生需檢查的指標腎內(nèi)科醫(yī)生需檢查的指標血尿指標血尿指標(尿素，肌酐，白蛋白等尿素，肌酐，白蛋白等)調(diào)整酮酸劑量調(diào)整酮酸劑量影響患者順應(yīng)性因素的解決方案影響患者順應(yīng)性因素的解

17、決方案第59頁/共65頁nCKD營養(yǎng)治療尚待解決的問題營養(yǎng)治療尚待解決的問題第60頁/共65頁食嗎？何時應(yīng)當開始給予低蛋白食嗎？何時應(yīng)當開始給予低蛋白飲食？所有飲食？所有CKD患者都按照一個患者都按照一個標準給予低蛋白飲食嗎？標準給予低蛋白飲食嗎？第61頁/共65頁全一樣嗎？全一樣嗎？9.應(yīng)用低蛋白飲食能夠延緩應(yīng)用低蛋白飲食能夠延緩CKD進進展嗎？為什么有的研究未發(fā)現(xiàn)此展嗎？為什么有的研究未發(fā)現(xiàn)此種作用？種作用？第62頁/共65頁營養(yǎng)不良治療的難度取決于其機制的復(fù)雜性分類分類蛋白質(zhì)能量攝入不足蛋白質(zhì)能量攝入不足營養(yǎng)物質(zhì)丟失過多營養(yǎng)物質(zhì)丟失過多蛋白質(zhì)分解代謝增強蛋白質(zhì)分解代謝增強尿毒癥本身尿毒癥本身尿毒癥毒素蓄積尿毒癥毒素蓄積系統(tǒng)性炎癥系統(tǒng)性炎癥內(nèi)分泌激素紊亂內(nèi)分泌激素紊亂代謝性酸中毒代謝性酸中毒病生理因素病