主要護(hù)理診斷及措施

1、主要護(hù)理診斷及措施：1、氣體交換受損：與咳嗽、咯血有關(guān)護(hù)理措施：（1）置患者于半臥位或抬高床頭，安靜休息，減少氧的消耗。（2）給氧根據(jù)缺氧程度決定氧流量及供氧。（3）按醫(yī)囑給予抗感染藥物消除肺部炎癥，促進(jìn)氣體交換，并觀察藥物療效。2、清理呼吸道低效： 與呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有關(guān)。（1）保持室內(nèi)適當(dāng)?shù)臏囟扰c濕度，鼓勵(lì)患者多飲水，防止痰液黏稠不易咳出。（2）幫助患者翻身、拍背，方法為：五指并攏、稍向內(nèi)合掌成空心狀，由下向上，由外向內(nèi)地輕叩背部，以利分泌物排出。也可進(jìn)行體位引流。（3）給予超聲霧化吸入以稀釋痰液利于咳出，必要時(shí)及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢。3、體溫過(guò)高：與免疫力低下及肺部感

2、染有關(guān)護(hù)理措施：（1）保持室內(nèi)空氣清新，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，每天兩次紫外線消毒。臥床休息、限制活動(dòng)量、減少機(jī)體消耗。（2）高熱期間給予清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不低于3000。（3）密切觀察體溫的變化，體溫高達(dá)39.0 時(shí)，給予冰塊物理降溫，降溫時(shí)注意保暖、防虛脫、保持皮膚清潔干燥、及時(shí)更衣、更換床單被套等。（4）遵醫(yī)囑使用抗菌藥物，合理安排抗生素輸注順序，保證一定的血藥濃度。（5）使用升白細(xì)胞藥物時(shí)應(yīng)將藥物4冰箱保存，抽取劑量準(zhǔn)確，防止藥液浪費(fèi)，使用后應(yīng)注意定期觀察血象的變化。4、有出血加重的危險(xiǎn)：與血小板降低有關(guān)護(hù)理措施：（1）經(jīng)常檢查皮膚、粘膜有無(wú)出血點(diǎn)及瘀點(diǎn)、

3、瘀斑，注意觀察有無(wú)鼻出血、血尿及大便顏色的變化。（2）抽血時(shí)，止血帶禁忌繃扎太久，以免引起皮膚粘膜出血點(diǎn)的出現(xiàn)。（3）避免外傷，各種處置及操作時(shí)動(dòng)作輕柔，禁用熱敷與乙醇擦浴，避免肌注，減少靜脈穿刺。（4）飲食質(zhì)地柔軟，禁辛辣、油炸之食、禁硬毛刷刷牙、給予口腔護(hù)理，避免刺激、摩擦皮膚、衣著松軟、毛巾柔軟，保持鼻腔濕潤(rùn)，防干燥出血。5、舒適度改變：與胸悶伴咳嗽、咯血有關(guān)護(hù)理措施：（1）咯血后及時(shí)漱口，囑患者勿將血液咽下。（2）胸悶氣喘時(shí)給予低流量氧氣吸入3-5分，必要時(shí)可高流量面罩吸氧7-9分，端坐臥位，指導(dǎo)家屬為患者進(jìn)行背部叩擊，加速痰液的排出。遵醫(yī)囑正確及時(shí)為患者霧化及吸痰。（3）細(xì)心傾聽(tīng)患者

4、述說(shuō)不舒適的原因，幫助患者分析問(wèn)題，減輕痛苦。6、活動(dòng)無(wú)耐力：與長(zhǎng)期臥床、貧血、發(fā)熱有關(guān)護(hù)理措施：（1）指導(dǎo)患者定時(shí)翻身，下床活動(dòng)一定要有人攙扶，防止體位性低血壓。（2）創(chuàng)造一個(gè)良好的進(jìn)食環(huán)境，保證食物的色、香、味，以增進(jìn)病人的食欲。對(duì)病人及家屬講解保持充足攝入量的重要性，鼓勵(lì)病人多進(jìn)食。給予高蛋白、高熱量、高維生素、清淡易消化的飲食，（3）遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)藥物應(yīng)用。7、電解質(zhì)紊亂：與長(zhǎng)期納差，發(fā)熱出汗過(guò)多及使用兩性霉素B有關(guān)護(hù)理措施：（1）定期化驗(yàn)?zāi)I功能+電解質(zhì)，監(jiān)測(cè)肌酐、血清鉀、血清鈣的變化。較低時(shí)，遵醫(yī)囑給予口服補(bǔ)達(dá)秀等，或者緩慢靜脈泵入氯化鉀溶液。（2）定時(shí)記錄尿液的量及顏色，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。

5、8、導(dǎo)管相關(guān)性感染護(hù)理措施：（1）患者血小板較低的情況下，定時(shí)用生理鹽水對(duì)患者導(dǎo)管進(jìn)行沖管。（2）嚴(yán)密觀察穿刺處皮膚有無(wú)紅腫熱痛感染現(xiàn)象，有無(wú)膿性分泌物，若觀察穿刺部位有滲血或患者出汗較多敷料潮濕發(fā)生卷邊、脫開(kāi)等情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換敷貼，保持局部皮膚干燥，減少感染的發(fā)生。（3）每次更換敷貼時(shí)應(yīng)徹底洗手，戴口罩、帽子，嚴(yán)格消毒皮膚，按常規(guī)用碘伏消毒穿刺點(diǎn)及其周?chē)つw6-10，無(wú)菌敷料覆蓋。（4）若有導(dǎo)管堵塞時(shí)，可用生理鹽水反復(fù)脈沖式注射直至完全通暢，必要時(shí)可采用尿激酶溶栓處理。9、睡眠形態(tài)紊亂：與肺部感染引起的胸悶伴咳嗽、咯血有關(guān)護(hù)理措施：（1）建立良好的休息環(huán)境，及時(shí)熄燈，避免噪音（不要超過(guò)30

6、分貝），為患者創(chuàng)造安靜舒適的氛圍。（2）夜間查房時(shí)，除了必要的操作外，盡量不要干擾病人的睡眠。（3）減少探視，限制陪護(hù)，及時(shí)清除無(wú)關(guān)人員，督促患者早點(diǎn)入睡。（4）積極治療肺部感染。10、皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床生活無(wú)法自理有關(guān)護(hù)理措施：（1）臥床休息，嚴(yán)密觀察雙下肢水腫的范圍、程度等。（2）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)電解質(zhì)的變化，保持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。（3）胸悶、氣喘時(shí)給予吸氧，端坐臥位，遵醫(yī)囑強(qiáng)心、利尿等治療。（4）定時(shí)檢查身體各處受壓部位（尤其是坐骨結(jié)節(jié)）的皮膚是否紅腫、疼痛，如有以上癥狀，立即用膠原蛋白材料覆蓋，臀部墊以軟枕，防止繼續(xù)受壓。（5）建立壓瘡評(píng)估單，定期進(jìn)行壓瘡評(píng)估，并采取相關(guān)措施，防止

7、壓瘡的進(jìn)一步發(fā)生。11、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與長(zhǎng)期發(fā)熱消耗增加有關(guān)護(hù)理措施：（1）爭(zhēng)取每天測(cè)量體重，遵醫(yī)囑定期檢測(cè)血清白蛋白、血紅蛋白、肌酐等水平，以了解患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。（2）鼓勵(lì)患者進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素飲食，指導(dǎo)家屬為患者準(zhǔn)備可口的食物，必要時(shí)請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師共同制定飲食計(jì)劃。（3）遵醫(yī)囑經(jīng)靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。（4）為患者創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，保證室內(nèi)空氣清新，減少環(huán)境中的不良刺激，包括視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、嗅覺(jué)。（5）患者如果出現(xiàn)口腔炎或口腔疼痛時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)患者勿食過(guò)硬過(guò)熱的食物，避免刺激性強(qiáng)的調(diào)味品或飲料。12、知識(shí)缺乏：病人及家屬對(duì)相關(guān)疾病不了解護(hù)理措施：（1）關(guān)心體貼患者，耐心與患者交談，通過(guò)交

8、談了解患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度（2）采用多種形式向患者及家屬進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)的宣教。（3）創(chuàng)造一個(gè)相互尊重、與諧信任的氛圍，認(rèn)真傾聽(tīng)患者的述說(shuō)，并認(rèn)真解答，鼓勵(lì)患者及家屬自學(xué)有關(guān)疾病的知識(shí)。（4）請(qǐng)患有相同疾病且恢復(fù)良好的患者進(jìn)行現(xiàn)身說(shuō)法，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。13、口腔黏膜受損：與機(jī)體抵抗力降低有關(guān)護(hù)理措施：(1)保持口腔清潔，三餐后及臨睡前漱口。(2)囑病人不要進(jìn)過(guò)熱食物，勿進(jìn)對(duì)口腔黏膜有刺激的食物。(3)進(jìn)軟食，禁辛辣、油炸之食、禁刷牙、給予口腔護(hù)理。14、排尿異常：與血容量不足，腎血管損傷有關(guān)護(hù)理措施：（1）定期檢查腎功電解質(zhì)。 （2）定時(shí)記錄尿液的量及顏色，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量

9、。（3）遵醫(yī)囑給予碳酸氫鈉靜脈滴注及利尿藥物應(yīng)用。15、心輸出量減少：與體液過(guò)多，電解質(zhì)紊亂有關(guān)護(hù)理措施：（1）必要時(shí)吸氧，限制活動(dòng)，減少耗氧量。（2）適當(dāng)限制液體入量。（3）遵醫(yī)囑給藥，糾正電解質(zhì)紊亂。（4）遵醫(yī)囑使用加強(qiáng)心肌收縮力的藥物，并注意用藥反應(yīng)。16、預(yù)感性悲哀：與疾病久治不愈有關(guān)護(hù)理措施：（1）安慰與鼓勵(lì)病人，與病人談心，了解其心理變化。（2）向病人講述有關(guān)疾病方面的知識(shí)（3）指導(dǎo)病人按時(shí)用藥，并注意觀察藥物不良反應(yīng)，使病人產(chǎn)生安全感，信賴(lài)感，以達(dá)到最佳心理狀態(tài)。17、自尊紊亂：與患者長(zhǎng)期臥床，身體功能喪失有關(guān)護(hù)理措施：（1）與病人多談心，找出自尊紊亂的原因。與病人共同探討減少這

10、些顧慮的方法。（2）鼓勵(lì)病人正確面對(duì)疾病，消除悲觀情緒，積極配合治療。（3）安排同類(lèi)病人之間進(jìn)行交流，共同承擔(dān)對(duì)疾病的感受。（4）幫助病人爭(zhēng)取家庭與社會(huì)的經(jīng)濟(jì)支持。18、焦慮：與治療費(fèi)用高、預(yù)后不清楚及新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)事項(xiàng)不了解護(hù)理措施：（1）向患者及家屬講解白血病相關(guān)知識(shí)及配合事項(xiàng)，鼓勵(lì)病人提出問(wèn)題，耐心給予解答；（2）關(guān)心體貼患者，耐心與患者交談，通過(guò)交談了解患者對(duì)疾病、生活的顧慮。（3）學(xué)會(huì)采用量表對(duì)患者進(jìn)行焦慮或抑郁的評(píng)估。（4）講解M2目前治療預(yù)后新進(jìn)展，鼓勵(lì)病人提出問(wèn)題，耐心給予解答。（5）講解新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)政策，并提供幫助。19,、化療藥物的不良反應(yīng)護(hù)理措施：（1）選擇合適進(jìn)餐時(shí)間，可少食

11、多餐，減輕胃腸道反應(yīng)。（2）避免在化療前后兩小時(shí)內(nèi)進(jìn)食，當(dāng)出現(xiàn)惡心嘔吐時(shí)，暫停進(jìn)食，遵醫(yī)囑給予止吐堿化尿液等藥物，減慢化療藥物的滴速。（3）定期監(jiān)測(cè)生化、肝、腎功能，多飲水，多排尿，1-2。20、潛在并發(fā)癥：有加重出血的危險(xiǎn)，與血小板減低有關(guān)護(hù)理措施：（1）病情觀察：注意觀察病人出血發(fā)生的部位、發(fā)展，及時(shí)發(fā)現(xiàn)新的出血、重癥出血。結(jié)合相關(guān)輔助檢查結(jié)果，做出正確判斷，防止自發(fā)性出血（顱內(nèi)），高熱可增加病人出血的危險(xiǎn)。（2）一般護(hù)理：減少活動(dòng)。血小板20×109，須絕對(duì)臥床休息，協(xié)助做好各種生活護(hù)理，勤剪指甲等。各項(xiàng)護(hù)理操作輕柔。減少注射次數(shù)，避免用力拍打，止血帶過(guò)緊與時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，拔針后適當(dāng)

12、延長(zhǎng)按壓時(shí)間。皮下注射及采血后局部按壓時(shí)間要長(zhǎng)，有硬結(jié)、淤血可用喜療妥局部涂敷每日2-3次。防止鼻出血，室內(nèi)空氣濕潤(rùn)，避免用手捂鼻。少量出血時(shí)可用1%腎腺填塞，并局部冷敷。防止口腔、牙齦出血，忌剔牙，食煎炸、帶刺質(zhì)硬食物。顱內(nèi)出血的預(yù)防：病人突然出現(xiàn)頭痛、視力模糊、呼吸急促，提示有顱內(nèi)出血，預(yù)防性輸注血小板，一旦發(fā)生，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，并做好相關(guān)急救工作。 給予患者流質(zhì)或者半流質(zhì)飲食，保持患者大便通暢，防止大便干結(jié)引起出血不止，必要時(shí)給予開(kāi)塞露灌腸。21、潛在并發(fā)癥：有窒息的危險(xiǎn)，與咯血有關(guān)護(hù)理措施：（1）心理安慰（2）安靜休息 宜臥床休息，保持安靜。（3）藥物應(yīng)用止血藥物：咯血量較大者常用腦垂體后葉素510U加入10%葡萄糖液40緩慢靜脈推注，或繼續(xù)用腦垂體后葉素100U加入10%葡萄糖液250靜脈滴注。該藥有收縮血管與子宮平滑肌的作用，因此冠心病、高血壓及妊娠者禁用。注意觀察用藥不良反應(yīng)。鎮(zhèn)靜劑：對(duì)煩躁不安者常用鎮(zhèn)靜劑，如地西泮510肌注。，禁用嗎啡、派替定，以免抑制呼吸。鎮(zhèn)咳劑：大咯血伴劇烈咳嗽時(shí)用可待因口服或皮下注射，年老體弱、肺功能不全者慎用。（4）飲食 大咯血者暫禁食，小量咯血者宜進(jìn)少量涼或溫的流質(zhì)飲食，避免飲用濃茶、咖啡、酒等刺激性飲料。多飲水及多食富含纖維素食物，以保持大便通暢。（5）窒息的預(yù)防及搶救配合 應(yīng)向病人說(shuō)明咯血時(shí)不要屏氣，否則易誘發(fā)喉頭痙攣，出血