新生兒黃疸的診斷與治療

1、logo新生兒黃疸的診斷與治療新生兒黃疸的診斷與治療廣州市兒童醫(yī)院廣州市兒童醫(yī)院廣州市婦女兒童醫(yī)療中心廣州市婦女兒童醫(yī)療中心關(guān)于新生兒黃疸的若干問題關(guān)于新生兒黃疸的若干問題廣州市婦女兒童醫(yī)療中心廣州市婦女兒童醫(yī)療中心關(guān)于新生兒黃疸的若干問題關(guān)于新生兒黃疸的若干問題1.1.新生兒新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)膽紅素代謝特點(diǎn)衰老的紅細(xì)胞的衰老的紅細(xì)胞的分解代謝分解代謝80%80% 無效的無效的血紅素形成血紅素形成（旁路）（旁路）網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)肝臟肝臟肝內(nèi)血紅素組織血紅素膽紅素膽紅素+ +血漿白蛋白血漿白蛋白-血液內(nèi)血液內(nèi)膽紅素膽紅素+y+y、z z蛋白蛋白結(jié)合作用結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素毛細(xì)膽管毛細(xì)膽

2、管光光面面內(nèi)內(nèi)質(zhì)質(zhì)網(wǎng)網(wǎng)結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素重吸收后重吸收后90%90%腸腸肝肝循循環(huán)環(huán)-肝細(xì)胞肝細(xì)胞葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸90%90%o-o-葡萄糖結(jié)合物葡萄糖結(jié)合物o-o-木糖結(jié)合物木糖結(jié)合物-腸腔腸腔細(xì)菌作用細(xì)菌作用尿膽原尿膽原80% 80% 排出排出10%10%腎臟腎臟門門v v尿：尿膽原尿：尿膽原（0-4mg/d0-4mg/d）糞：尿膽素（糞：尿膽素（40-280mg/d40-280mg/d）圖圖 正常膽紅素代謝正常膽紅素代謝1020% %尿膽原尿膽原conjugated bilirubin bile duct intestinal tract urobilinogen 腸肝循環(huán)（腸肝循

3、環(huán)（enterohepatic circulation）廣州市婦女兒童醫(yī)療中心廣州市婦女兒童醫(yī)療中心關(guān)于新生兒黃疸的若干問題關(guān)于新生兒黃疸的若干問題2.2.膽紅素對(duì)機(jī)體的利與弊膽紅素對(duì)機(jī)體的利與弊廣州市婦女兒童醫(yī)療中心廣州市婦女兒童醫(yī)療中心有關(guān)膽紅素對(duì)機(jī)體的利弊有關(guān)膽紅素對(duì)機(jī)體的利弊v膽紅素具有神經(jīng)毒性膽紅素具有神經(jīng)毒性v膽紅素影響肺表面活性物質(zhì)的生物活性膽紅素影響肺表面活性物質(zhì)的生物活性v膽紅素是一種抗氧化物質(zhì)，具有清除體內(nèi)自由基膽紅素是一種抗氧化物質(zhì)，具有清除體內(nèi)自由基的生理功能的生理功能廣州市婦女兒童醫(yī)療中心廣州市婦女兒童醫(yī)療中心關(guān)于新生兒黃疸的若干問題關(guān)于新生兒黃疸的若干問題3.3.新

4、生兒新生兒黃疸診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷思路黃疸診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷思路廣州市婦女兒童醫(yī)療中心廣州市婦女兒童醫(yī)療中心新生兒黃疸診斷標(biāo)準(zhǔn)新生兒黃疸診斷標(biāo)準(zhǔn)黃疸黃疸檢測血清膽紅素檢測血清膽紅素生理性黃疸生理性黃疸生后生后23d出現(xiàn)出現(xiàn) 35d加重加重 23周消退周消退總膽紅素總膽紅素220.6(256.5)mol/l 每日增加每日增加85mol/l 一般狀況良好，無其他臨床表現(xiàn)一般狀況良好，無其他臨床表現(xiàn)病理性黃疸病理性黃疸生后生后24h內(nèi)出現(xiàn)的黃疸內(nèi)出現(xiàn)的黃疸 總膽紅素總膽紅素220.6(256.5)mol/l膽紅素每日增加膽紅素每日增加85mol/l 血清結(jié)合膽紅素血清結(jié)合膽紅素34mol/l黃疸持續(xù)時(shí)間黃疸持

5、續(xù)時(shí)間2周周(早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒4周周) 或黃疸退而復(fù)現(xiàn)或黃疸退而復(fù)現(xiàn)臨床觀察臨床觀察 動(dòng)態(tài)隨訪動(dòng)態(tài)隨訪進(jìn)一步分析黃疸原因進(jìn)一步分析黃疸原因廣州市婦女兒童醫(yī)療中心廣州市婦女兒童醫(yī)療中心新生兒黃疸診斷思路新生兒黃疸診斷思路黃疸黃疸總膽紅素和直接膽紅素測定總膽紅素和直接膽紅素測定生理性黃疸生理性黃疸病理性黃疸病理性黃疸直接膽紅素升高為主直接膽紅素升高為主間接膽紅素升高為主間接膽紅素升高為主新生兒敗血癥新生兒敗血癥torch感染感染先天性膽道閉鎖先天性膽道閉鎖新生兒肝炎新生兒肝炎膽汁淤積綜合征膽汁淤積綜合征膽總管囊腫膽總管囊腫半乳糖血癥等半乳糖血癥等血型鑒定、血型鑒定、coombs試驗(yàn)試驗(yàn)coombs陽性

6、陽性coombs陰性陰性同族免疫母子血型不合溶血同族免疫母子血型不合溶血血細(xì)胞壓積檢查血細(xì)胞壓積檢查正?；蚪档驼；蚪档蜕呱呒t細(xì)胞形態(tài)、網(wǎng)織紅細(xì)胞紅細(xì)胞形態(tài)、網(wǎng)織紅細(xì)胞高血粘滯度綜合征高血粘滯度綜合征紅細(xì)胞增多癥紅細(xì)胞增多癥異常異常正常正常酶學(xué)檢查、血紅蛋白電泳等酶學(xué)檢查、血紅蛋白電泳等異常異常正常正常球形紅細(xì)胞增多球形紅細(xì)胞增多口形紅細(xì)胞增多口形紅細(xì)胞增多橢圓形紅細(xì)胞增多等橢圓形紅細(xì)胞增多等g-6-pd缺乏癥缺乏癥丙酮酸激酶缺乏癥丙酮酸激酶缺乏癥地中海貧血等地中海貧血等血管外出血：頭顱血腫、皮下出血血管外出血：頭顱血腫、皮下出血腸肝循環(huán)增加：幽門狹窄、腸梗阻等腸肝循環(huán)增加：幽門狹窄、腸梗

7、阻等 胎糞排出延遲胎糞排出延遲代謝異常：呆小病、半乳糖血癥等代謝異常：呆小病、半乳糖血癥等藥物或激素：母乳性黃疸等藥物或激素：母乳性黃疸等其他：窒息缺氧、酸中毒、感染等其他：窒息缺氧、酸中毒、感染等廣州市婦女兒童醫(yī)療中心廣州市婦女兒童醫(yī)療中心關(guān)于新生兒黃疸的若干問題關(guān)于新生兒黃疸的若干問題4.4.新生兒新生兒黃疸診療路徑黃疸診療路徑廣州市婦女兒童醫(yī)療中心廣州市婦女兒童醫(yī)療中心algorithm for the management of jaundice in the newborn nursery廣州市婦女兒童醫(yī)療中心廣州市婦女兒童醫(yī)療中心關(guān)于新生兒黃疸的若干問題關(guān)于新生兒黃疸的若干問題5.

8、5.新生兒新生兒黃疸干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)黃疸干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)廣州市婦女兒童醫(yī)療中心廣州市婦女兒童醫(yī)療中心新生兒黃疸干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)新生兒黃疸干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)v一般以血清總膽紅素一般以血清總膽紅素205.2(或或220.6)mol/l，間，間接膽紅素增高為主，進(jìn)行光療，接膽紅素增高為主，進(jìn)行光療，342.0mol/l為為換血標(biāo)準(zhǔn)。換血標(biāo)準(zhǔn)。v近年來發(fā)現(xiàn)按總膽紅素標(biāo)準(zhǔn)存在過度治療和治療近年來發(fā)現(xiàn)按總膽紅素標(biāo)準(zhǔn)存在過度治療和治療不足的情況。不足的情況。v2004年美國兒科學(xué)會(huì)提出小時(shí)膽紅素值超過第年美國兒科學(xué)會(huì)提出小時(shí)膽紅素值超過第95百分位即為異常，應(yīng)給予干預(yù)，并列出光療與換百分位即為異常，應(yīng)給予干預(yù)，并列出光療與換血的小時(shí)膽紅素列

9、線圖，便于臨床使用。血的小時(shí)膽紅素列線圖，便于臨床使用。v2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)新生兒學(xué)組制訂了早年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)新生兒學(xué)組制訂了早期新生兒黃疸干預(yù)推薦方案。期新生兒黃疸干預(yù)推薦方案。廣州市婦女兒童醫(yī)療中心廣州市婦女兒童醫(yī)療中心足月新生兒黃疸干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)足月新生兒黃疸干預(yù)標(biāo)準(zhǔn) 膽紅素膽紅素mol/l(mg/dl)時(shí)齡時(shí)齡24487272考慮光療考慮光療103 (6)154 (9)205 (12)257 (15)光療光療154 (9)205 (12)257 (15)291 (17)光療失敗換血光療失敗換血205 (12)291 (17)342 (20)376 (22)換血換血257 (15

10、)342 (20)428 (25)428 (25)廣州市婦女兒童醫(yī)療中心廣州市婦女兒童醫(yī)療中心早產(chǎn)兒黃疸干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)早產(chǎn)兒黃疸干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)胎齡胎齡出生體重出生體重28w 1000g31w 1500g34w 2000g36w 膽紅素膽紅素mol/l(mg/dl)出生出生24h光療光療1786(15)17103(16)17103(16)17120換血換血86120(57)86154(59)86171(510)8618848h光療光療86120(57)103154(69)103171(610)120205換血換血120154(79)137152(813)171257(1015)20529172h光療光療12

11、0(7)154(9)171205(1012)205239換血換血154171(910)188257(1115)257291(1517)274308廣州市婦女兒童醫(yī)療中心廣州市婦女兒童醫(yī)療中心hour-specific bilirubin nomogramterm and near term well newborns廣州市婦女兒童醫(yī)療中心廣州市婦女兒童醫(yī)療中心關(guān)于新生兒黃疸診斷、干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)存在的問題關(guān)于新生兒黃疸診斷、干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)存在的問題v適于我國新生兒的黃疸診斷標(biāo)準(zhǔn)？適于我國新生兒的黃疸診斷標(biāo)準(zhǔn)？v膽紅素值達(dá)到多少作為干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)？膽紅素值達(dá)到多少作為干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)？v怎樣杜絕過度治療和治療不足？怎樣杜絕

12、過度治療和治療不足？廣州市婦女兒童醫(yī)療中心廣州市婦女兒童醫(yī)療中心關(guān)于新生兒黃疸的若干問題關(guān)于新生兒黃疸的若干問題6.6.經(jīng)皮膽紅素測定經(jīng)皮膽紅素測定廣州市婦女兒童醫(yī)療中心廣州市婦女兒童醫(yī)療中心關(guān)于經(jīng)皮膽紅素測定技術(shù)關(guān)于經(jīng)皮膽紅素測定技術(shù)v測定局部皮膚的光發(fā)射參數(shù)反映膽紅素的情況測定局部皮膚的光發(fā)射參數(shù)反映膽紅素的情況v易受膚色、血色素、皮膚厚薄、檢測部位等影響易受膚色、血色素、皮膚厚薄、檢測部位等影響v受檢測時(shí)膽紅素狀態(tài)的影響，血中膽紅素水平過受檢測時(shí)膽紅素狀態(tài)的影響，血中膽紅素水平過低或過高時(shí)不準(zhǔn)確低或過高時(shí)不準(zhǔn)確廣州市婦女兒童醫(yī)療中心廣州市婦女兒童醫(yī)療中心關(guān)于新生兒黃疸的若干問題關(guān)于新生兒

13、黃疸的若干問題7.7.核核黃疸和膽紅素腦病黃疸和膽紅素腦病廣州市婦女兒童醫(yī)療中心廣州市婦女兒童醫(yī)療中心核黃疸和膽紅素腦病核黃疸和膽紅素腦病v核黃疸是一個(gè)病理學(xué)名詞，當(dāng)大腦，主要是腦的核黃疸是一個(gè)病理學(xué)名詞，當(dāng)大腦，主要是腦的核團(tuán)和小腦被膽紅素浸染，并因膽紅素毒性引起核團(tuán)和小腦被膽紅素浸染，并因膽紅素毒性引起慢性永久性損害，即稱為核黃疸。慢性永久性損害，即稱為核黃疸。v膽紅素腦病則是膽紅素神經(jīng)毒性引起相應(yīng)的臨床膽紅素腦病則是膽紅素神經(jīng)毒性引起相應(yīng)的臨床癥狀。癥狀。v我國教科書將膽紅素腦病分為：警告期、痙攣期、我國教科書將膽紅素腦病分為：警告期、痙攣期、恢復(fù)期、后遺癥期?；謴?fù)期、后遺癥期。v近年歐

14、美國家多將膽紅素腦病分為急性和慢性膽近年歐美國家多將膽紅素腦病分為急性和慢性膽紅素腦病。紅素腦病。廣州市婦女兒童醫(yī)療中心廣州市婦女兒童醫(yī)療中心核黃疸和膽紅素腦病核黃疸和膽紅素腦病v急性膽紅素腦病分為急性膽紅素腦病分為3期：初期期：初期(輕度遲鈍、肌張輕度遲鈍、肌張力低下、運(yùn)動(dòng)減少、吸吮欠佳、哭聲高尖力低下、運(yùn)動(dòng)減少、吸吮欠佳、哭聲高尖)；中；中期期(中度遲鈍、易激惹、肌張力增高、角弓反張、中度遲鈍、易激惹、肌張力增高、角弓反張、吸吮欠佳、哭聲高尖吸吮欠佳、哭聲高尖)；極期；極期(極度遲鈍至昏迷、極度遲鈍至昏迷、肌張力增高、角弓反張、拒食、哭聲高尖肌張力增高、角弓反張、拒食、哭聲高尖)。v慢性膽

15、紅素腦病主要表現(xiàn)為錐體外系運(yùn)動(dòng)異常，慢性膽紅素腦病主要表現(xiàn)為錐體外系運(yùn)動(dòng)異常，常見手足徐動(dòng)、斜視、凝視、聽力障礙，少數(shù)有常見手足徐動(dòng)、斜視、凝視、聽力障礙，少數(shù)有智力缺陷。智力缺陷。v腦干誘發(fā)電位、腦電圖、功能磁共振成像有助于腦干誘發(fā)電位、腦電圖、功能磁共振成像有助于早期診斷。早期診斷。廣州市婦女兒童醫(yī)療中心廣州市婦女兒童醫(yī)療中心核黃疸和膽紅素腦病核黃疸和膽紅素腦病v90年代推薦使用膽紅素年代推薦使用膽紅素(b)/白蛋白白蛋白(a)比值評(píng)估膽比值評(píng)估膽紅素腦病的危險(xiǎn)度。比值越高，膽紅素與白蛋白紅素腦病的危險(xiǎn)度。比值越高，膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)越松，游離膽紅素水平越高，越不利于膽紅聯(lián)結(jié)越松，游離膽紅

16、素水平越高，越不利于膽紅素轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝，膽紅素易于通過血腦屏障而出現(xiàn)素轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝，膽紅素易于通過血腦屏障而出現(xiàn)腦病。腦病。廣州市婦女兒童醫(yī)療中心廣州市婦女兒童醫(yī)療中心關(guān)于膽紅素腦病存在的問題關(guān)于膽紅素腦病存在的問題v膽紅素腦病是否出現(xiàn)后遺癥，后遺癥的嚴(yán)重程度膽紅素腦病是否出現(xiàn)后遺癥，后遺癥的嚴(yán)重程度及影響因素？及影響因素？v膽紅素腦病早期診斷的特異敏感方法？膽紅素腦病早期診斷的特異敏感方法？v我國膽紅素我國膽紅素(b)/(b)/白蛋白白蛋白(a)(a)干預(yù)指標(biāo)？干預(yù)指標(biāo)？廣州市婦女兒童醫(yī)療中心廣州市婦女兒童醫(yī)療中心關(guān)于新生兒黃疸的若干問題關(guān)于新生兒黃疸的若干問題8.8.母乳性黃疸母乳性黃疸廣州市

17、婦女兒童醫(yī)療中心廣州市婦女兒童醫(yī)療中心關(guān)于母乳性黃疸關(guān)于母乳性黃疸v早發(fā)型母乳性黃疸的主要原因：喂奶延遲、奶量早發(fā)型母乳性黃疸的主要原因：喂奶延遲、奶量不足或喂養(yǎng)次數(shù)少，腸蠕動(dòng)慢，腸道正常菌群建不足或喂養(yǎng)次數(shù)少，腸蠕動(dòng)慢，腸道正常菌群建立延遲，胎糞排出延遲，膽紅素腸肝循環(huán)增加。立延遲，胎糞排出延遲，膽紅素腸肝循環(huán)增加。 出現(xiàn)時(shí)間：生后出現(xiàn)時(shí)間：生后34d；高峰期：生后；高峰期：生后57d v遲發(fā)型母乳性黃疸的主要原因：母乳中葡萄糖醛遲發(fā)型母乳性黃疸的主要原因：母乳中葡萄糖醛酸苷酶含量高、活性強(qiáng)，在腸道水解結(jié)合膽紅素酸苷酶含量高、活性強(qiáng)，在腸道水解結(jié)合膽紅素成為未結(jié)合膽紅素，使之回吸收增加成為未

18、結(jié)合膽紅素，使之回吸收增加 出現(xiàn)時(shí)間：生后出現(xiàn)時(shí)間：生后68d；高峰期：生后數(shù)周；高峰期：生后數(shù)周數(shù)月數(shù)月廣州市婦女兒童醫(yī)療中心廣州市婦女兒童醫(yī)療中心關(guān)于母乳性黃疸關(guān)于母乳性黃疸v目前無確診母乳性黃疸的實(shí)驗(yàn)室檢測手段目前無確診母乳性黃疸的實(shí)驗(yàn)室檢測手段v采用排他性診斷和治療性診斷采用排他性診斷和治療性診斷(試停母乳，改喂配試停母乳，改喂配方乳方乳35d)v不主張放棄母乳喂養(yǎng)；主張少量多次喂哺，刺激不主張放棄母乳喂養(yǎng)；主張少量多次喂哺，刺激腸蠕動(dòng)，增加排便次數(shù)腸蠕動(dòng)，增加排便次數(shù)廣州市婦女兒童醫(yī)療中心廣州市婦女兒童醫(yī)療中心關(guān)于新生兒黃疸的若干問題關(guān)于新生兒黃疸的若干問題9.9.先天性膽道閉鎖和新

19、生兒肝炎先天性膽道閉鎖和新生兒肝炎廣州市婦女兒童醫(yī)療中心廣州市婦女兒童醫(yī)療中心先天性膽道閉鎖與新生兒肝炎鑒別診斷先天性膽道閉鎖與新生兒肝炎鑒別診斷黃疸出現(xiàn)時(shí)間黃疸出現(xiàn)時(shí)間大便顏色大便顏色全身癥狀全身癥狀食欲食欲膽紅素膽紅素病程早期肝功能病程早期肝功能-fp膽道超聲顯像膽道超聲顯像肝膽肝膽ct掃描掃描qqm锝锝-ida顯像顯像低密度脂蛋白低密度脂蛋白x12指腸液連續(xù)指腸液連續(xù)24h觀察觀察先天性膽道閉鎖先天性膽道閉鎖生理性黃疸期后持續(xù)加深生理性黃疸期后持續(xù)加深生后即陶土色，也可由黃轉(zhuǎn)白生后即陶土色，也可由黃轉(zhuǎn)白無無正常正常直膽持續(xù)升高，后轉(zhuǎn)雙相直膽持續(xù)升高，后轉(zhuǎn)雙相正常正常多為陰性，可陽性多為陰

20、性，可陽性10g/ml顯示發(fā)育不良顯示發(fā)育不良膽道發(fā)育不良或缺如膽道發(fā)育不良或缺如未見放射性物質(zhì)未見放射性物質(zhì)陽性陽性,400mg/dl有利于診斷有利于診斷無膽汁無膽汁新生兒肝炎新生兒肝炎生理性黃疸退而復(fù)現(xiàn)生理性黃疸退而復(fù)現(xiàn)先排黃色糞便，后轉(zhuǎn)白色先排黃色糞便，后轉(zhuǎn)白色可有可有較差，可有嘔吐、腹脹等較差，可有嘔吐、腹脹等雙相，以直膽升高為主雙相，以直膽升高為主異常異常陽性，陽性，35g/ml基本正?；菊８闻K彌漫性病變肝臟彌漫性病變出現(xiàn)放射性物質(zhì)出現(xiàn)放射性物質(zhì)陰性，日齡大者也有陽性陰性，日齡大者也有陽性有膽汁，重癥也無膽汁有膽汁，重癥也無膽汁廣州市婦女兒童醫(yī)療中心廣州市婦女兒童醫(yī)療中心關(guān)于新生

21、兒黃疸的若干問題關(guān)于新生兒黃疸的若干問題10.10. 膽汁淤積綜合征膽汁淤積綜合征廣州市婦女兒童醫(yī)療中心廣州市婦女兒童醫(yī)療中心關(guān)于膽汁淤積綜合征關(guān)于膽汁淤積綜合征v多見于早產(chǎn)兒、窒息缺氧時(shí)間長、重癥感染敗多見于早產(chǎn)兒、窒息缺氧時(shí)間長、重癥感染敗血癥及長時(shí)期施行血癥及長時(shí)期施行tpn的嬰兒。的嬰兒。v可能與禁食時(shí)間長、營養(yǎng)液配方不合理、攝入可能與禁食時(shí)間長、營養(yǎng)液配方不合理、攝入過量氨基酸及葡萄糖、短時(shí)間內(nèi)過快過多輸注過量氨基酸及葡萄糖、短時(shí)間內(nèi)過快過多輸注脂肪乳、谷氨酰胺和?；撬岬娜狈σ约暗鞍彼嶂救?、谷氨酰胺和?；撬岬娜狈σ约暗鞍彼岬脑龆?、感染、氧化損傷、膽汁分泌或膽鹽形的增多、感染、氧化損

22、傷、膽汁分泌或膽鹽形成障礙等有關(guān)。成障礙等有關(guān)。v膽汁淤積綜合征最早期但非特異性指標(biāo)為膽汁淤積綜合征最早期但非特異性指標(biāo)為谷氨谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶酰轉(zhuǎn)肽酶(ggt)，結(jié)合堿性磷酸酶可提高特異性；，結(jié)合堿性磷酸酶可提高特異性；直接膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶增高是膽汁淤積綜合征的直接膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶增高是膽汁淤積綜合征的晚期指征。晚期指征。廣州市婦女兒童醫(yī)療中心廣州市婦女兒童醫(yī)療中心關(guān)于膽汁淤積綜合征關(guān)于膽汁淤積綜合征v預(yù)防膽汁淤積主要是盡早開始經(jīng)胃腸道喂養(yǎng)，合預(yù)防膽汁淤積主要是盡早開始經(jīng)胃腸道喂養(yǎng)，合理調(diào)節(jié)理調(diào)節(jié)tpn營養(yǎng)液成分，縮短營養(yǎng)液成分，縮短tpn時(shí)間；選擇小時(shí)間；選擇小兒專用的氨基酸溶液；積極預(yù)防和治療腸道

23、感染；兒專用的氨基酸溶液；積極預(yù)防和治療腸道感染；采用低能量營養(yǎng)，以采用低能量營養(yǎng)，以5055kcal/kg.d為宜。使用為宜。使用加有?；撬?、減少甘氨酸含量的加有?；撬?、減少甘氨酸含量的tpn有預(yù)防膽汁有預(yù)防膽汁淤積的作用。淤積的作用。v一旦發(fā)生膽汁淤積癥，特別是伴有肝功能損害者，一旦發(fā)生膽汁淤積癥，特別是伴有肝功能損害者，應(yīng)減少或停用脂肪乳，適當(dāng)減少氨基酸輸注量，應(yīng)減少或停用脂肪乳，適當(dāng)減少氨基酸輸注量，加用消炎利膽藥物，如茵梔黃、肝泰樂、肌苷及加用消炎利膽藥物，如茵梔黃、肝泰樂、肌苷及atp可分別加入葡萄糖液中靜滴；口服消炎利膽可分別加入葡萄糖液中靜滴；口服消炎利膽片、熊去氧膽酸、思美泰

24、、魯米那等。片、熊去氧膽酸、思美泰、魯米那等。廣州市婦女兒童醫(yī)療中心廣州市婦女兒童醫(yī)療中心關(guān)于新生兒黃疸的若干問題關(guān)于新生兒黃疸的若干問題11.11. 新生兒溶血病新生兒溶血病廣州市婦女兒童醫(yī)療中心廣州市婦女兒童醫(yī)療中心新生兒溶血病血清學(xué)檢查項(xiàng)目與意義新生兒溶血病血清學(xué)檢查項(xiàng)目與意義血型血型母母oorh陰性陰性e陰性陰性c陰性陰性嬰嬰abrh陽性陽性e陽性陽性c陽性陽性新生新生兒血兒血清學(xué)清學(xué)檢查檢查結(jié)果結(jié)果直接抗人球直接抗人球改良法改良法+改良法改良法+間接抗人球間接抗人球抗抗d+抗抗e+抗抗c+釋放試驗(yàn)釋放試驗(yàn)釋放釋放igg抗抗a釋放釋放igg抗抗b游離抗體游離抗體igg抗抗a陽性陽性ig

25、g抗抗b陽性陽性產(chǎn)婦血清檢查產(chǎn)婦血清檢查有抗有抗d不不完全抗體完全抗體有抗有抗e不不完全抗體完全抗體有抗有抗c不不完全抗體完全抗體臨床意義臨床意義abo溶血病溶血病 (抗抗a)abo溶血病溶血病 (抗抗b)rh溶血病溶血病 (抗抗d)rh溶血病溶血病 (抗抗e)rh溶血病溶血病 (抗抗c)廣州市婦女兒童醫(yī)療中心廣州市婦女兒童醫(yī)療中心關(guān)于新生兒黃疸的若干問題關(guān)于新生兒黃疸的若干問題12.12. 早產(chǎn)兒黃疸早產(chǎn)兒黃疸廣州市婦女兒童醫(yī)療中心廣州市婦女兒童醫(yī)療中心有關(guān)早產(chǎn)兒黃疸有關(guān)早產(chǎn)兒黃疸v早產(chǎn)、低出生體重兒出生時(shí)血清白蛋白含量常較早產(chǎn)、低出生體重兒出生時(shí)血清白蛋白含量常較低，在較低的膽紅素水平即有

26、可能發(fā)生膽紅素腦低，在較低的膽紅素水平即有可能發(fā)生膽紅素腦病，宜早干預(yù)，并及時(shí)補(bǔ)充白蛋白。病，宜早干預(yù)，并及時(shí)補(bǔ)充白蛋白。v早產(chǎn)兒易發(fā)生缺氧酸中毒。白蛋白與膽紅素聯(lián)結(jié)早產(chǎn)兒易發(fā)生缺氧酸中毒。白蛋白與膽紅素聯(lián)結(jié)力受血力受血ph值影響，當(dāng)值影響，當(dāng)ph為為7.4時(shí)時(shí)1g白蛋白約可聯(lián)白蛋白約可聯(lián)結(jié)結(jié)15mg膽紅素；若膽紅素；若ph下降至下降至7.0，白蛋白與膽紅，白蛋白與膽紅素聯(lián)結(jié)力可降為素聯(lián)結(jié)力可降為0。對(duì)早產(chǎn)兒要注意供氧、糾酸。對(duì)早產(chǎn)兒要注意供氧、糾酸。v應(yīng)用脂肪乳時(shí)，血中游離脂肪酸增高，可與膽紅應(yīng)用脂肪乳時(shí)，血中游離脂肪酸增高，可與膽紅素競爭聯(lián)結(jié)白蛋白的位點(diǎn)，造成高素競爭聯(lián)結(jié)白蛋白的位點(diǎn)，造成

27、高ucb血癥。黃血癥。黃疸患兒，慎用脂肪乳，但非絕對(duì)禁忌。疸患兒，慎用脂肪乳，但非絕對(duì)禁忌。v胎糞排出延遲可導(dǎo)致早產(chǎn)兒黃疸加重。胎糞排出延遲可導(dǎo)致早產(chǎn)兒黃疸加重。廣州市婦女兒童醫(yī)療中心廣州市婦女兒童醫(yī)療中心關(guān)于新生兒黃疸的若干問題關(guān)于新生兒黃疸的若干問題13.13.新生兒新生兒黃疸光療法黃疸光療法廣州市婦女兒童醫(yī)療中心廣州市婦女兒童醫(yī)療中心廣州市婦女兒童醫(yī)療中心廣州市婦女兒童醫(yī)療中心光療原理和方法光療原理和方法v原理原理：膽紅素分子在波長：膽紅素分子在波長425475nm藍(lán)光成分和藍(lán)光成分和波長波長510530nm綠光照射下發(fā)生光氧化及異構(gòu)，綠光照射下發(fā)生光氧化及異構(gòu)，產(chǎn)生膽綠素和無毒水溶性雙

28、吡咯，經(jīng)膽汁、尿液產(chǎn)生膽綠素和無毒水溶性雙吡咯，經(jīng)膽汁、尿液和糞便排出。和糞便排出。v方法方法：連續(xù)照射；間歇照射：連續(xù)照射；間歇照射v方式方式：藍(lán)光箱；藍(lán)光床；藍(lán)光毯；綠光箱；：藍(lán)光箱；藍(lán)光床；藍(lán)光毯；綠光箱； 冷光源；陽光；日光燈冷光源；陽光；日光燈廣州市婦女兒童醫(yī)療中心廣州市婦女兒童醫(yī)療中心光療指征和禁忌證光療指征和禁忌證光療指征光療指征v總膽紅素達(dá)總膽紅素達(dá)204255mol/l(1215mg/dl)者者v早產(chǎn)兒總膽紅素達(dá)早產(chǎn)兒總膽紅素達(dá)171mol/l(10mg/dl)即可光療即可光療v黃疸出現(xiàn)過早并迅速進(jìn)展，應(yīng)盡早光療黃疸出現(xiàn)過早并迅速進(jìn)展，應(yīng)盡早光療v產(chǎn)前已確診產(chǎn)前已確診rh溶血

29、，生后出現(xiàn)黃疸即可光療溶血，生后出現(xiàn)黃疸即可光療v換血前做準(zhǔn)備工作時(shí)及換血后需光療換血前做準(zhǔn)備工作時(shí)及換血后需光療光療禁忌證光療禁忌證v結(jié)合膽紅素超過結(jié)合膽紅素超過68.4mol/l(4mg/dl)v有出血傾向有出血傾向廣州市婦女兒童醫(yī)療中心廣州市婦女兒童醫(yī)療中心影響光療效果的因素影響光療效果的因素v光源的波譜光源的波譜 藍(lán)光、綠光、冷光源藍(lán)光、綠光、冷光源v光照強(qiáng)度光照強(qiáng)度 640watts/cm2/nm (通常采用通常采用710) 隨燈管與暴露皮膚間距離增加而光照強(qiáng)度減弱隨燈管與暴露皮膚間距離增加而光照強(qiáng)度減弱 藍(lán)光燈管使用藍(lán)光燈管使用300h后能量減少后能量減少20%(2000h-45%

30、)v皮膚暴露的面積皮膚暴露的面積廣州市婦女兒童醫(yī)療中心廣州市婦女兒童醫(yī)療中心光療的副作用光療的副作用v發(fā)熱發(fā)熱：熒光燈產(chǎn)熱：熒光燈產(chǎn)熱v腹瀉腹瀉：光療代謝產(chǎn)物經(jīng)腸道排出時(shí)刺激腸壁：光療代謝產(chǎn)物經(jīng)腸道排出時(shí)刺激腸壁v皮疹皮疹：原因不明：原因不明v核黃素缺乏與溶血核黃素缺乏與溶血：核黃素吸收高峰在：核黃素吸收高峰在450nm，藍(lán)光治療時(shí)與膽紅素同時(shí)分解，光療超過藍(lán)光治療時(shí)與膽紅素同時(shí)分解，光療超過24h可造可造成體內(nèi)核黃素缺乏。而核黃素缺乏影響黃素腺嘌成體內(nèi)核黃素缺乏。而核黃素缺乏影響黃素腺嘌呤二核苷酸的合成，使紅細(xì)胞谷胱甘肽還原酶活呤二核苷酸的合成，使紅細(xì)胞谷胱甘肽還原酶活性降低，導(dǎo)致溶血加重性

31、降低，導(dǎo)致溶血加重v青銅癥青銅癥：膽汁郁積，光療阻止膽管對(duì)膽紅素光氧：膽汁郁積，光療阻止膽管對(duì)膽紅素光氧化物的排泄化物的排泄 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心廣州市婦女兒童醫(yī)療中心光療的副作用光療的副作用v低血鈣低血鈣：可能由于光源中所含紫外線通過皮膚產(chǎn)：可能由于光源中所含紫外線通過皮膚產(chǎn)生大量維生素生大量維生素d，使鈣沉著于骨而致血清鈣降低，使鈣沉著于骨而致血清鈣降低 v貧血貧血：母嬰血型不合溶血癥光療時(shí)因抗體的存在：母嬰血型不合溶血癥光療時(shí)因抗體的存在而有繼續(xù)溶血的現(xiàn)象。而有繼續(xù)溶血的現(xiàn)象。g-6-pd缺陷患兒光療時(shí)貧缺陷患兒光療時(shí)貧血加重，與核黃素被氧化有關(guān)，紅細(xì)胞內(nèi)核黃素血加重，與核黃素被氧化有

32、關(guān)，紅細(xì)胞內(nèi)核黃素減少，抑制輔酶減少，抑制輔酶的產(chǎn)生，使的產(chǎn)生，使g-6-pd與谷胱甘肽與谷胱甘肽還原酶活性降低而加重溶血還原酶活性降低而加重溶血 v 視網(wǎng)膜受損視網(wǎng)膜受損廣州市婦女兒童醫(yī)療中心廣州市婦女兒童醫(yī)療中心關(guān)于新生兒黃疸的若干問題關(guān)于新生兒黃疸的若干問題14.14.換血療法換血療法廣州市婦女兒童醫(yī)療中心廣州市婦女兒童醫(yī)療中心換血療法的指征換血療法的指征v產(chǎn)前已明確診斷，出生時(shí)臍血產(chǎn)前已明確診斷，出生時(shí)臍血hb120g/l伴水伴水腫、肝脾腫大和心衰者腫、肝脾腫大和心衰者v血清膽紅素超過以下指標(biāo)均可換血血清膽紅素超過以下指標(biāo)均可換血 生后生后12h內(nèi)膽紅素升高超過每小時(shí)內(nèi)膽紅素升高超過每

33、小時(shí)12mol/l 生后生后6h102mol/l(6mg/dl) 生后生后24h204mol/l或或1周內(nèi)周內(nèi)342mol/l 生后生后1周以上即使膽紅素周以上即使膽紅素204mol/l，如無膽，如無膽紅素腦病表現(xiàn)，可先行光療或其他治療紅素腦病表現(xiàn)，可先行光療或其他治療v有早期膽紅素腦病癥狀有早期膽紅素腦病癥狀v早產(chǎn)兒或上一胎溶血嚴(yán)重者，尤其伴缺氧酸中早產(chǎn)兒或上一胎溶血嚴(yán)重者，尤其伴缺氧酸中毒、敗血癥等時(shí)。指征應(yīng)放寬毒、敗血癥等時(shí)。指征應(yīng)放寬廣州市婦女兒童醫(yī)療中心廣州市婦女兒童醫(yī)療中心血液的選擇血液的選擇vrh血型不合時(shí)用血型不合時(shí)用rh系統(tǒng)與母同型，系統(tǒng)與母同型，abo系統(tǒng)與系統(tǒng)與新生兒同型或新生兒同型或o型血。在型血。在rh(d)溶血病無溶血