新生兒的營養(yǎng)支持

1、新生兒營養(yǎng)支持新生兒營養(yǎng)支持 宋瑋前前 言言 隨著醫(yī)學新技術的進步,新生兒復蘇與生命支持技術有了較大的發(fā)展。持續(xù)生命體征監(jiān)護、機械通氣、肺表面活性物質的應用、一氧化氮吸入治療、體外膜氧化等新技術使越來越多的高危新生兒,尤其是早產兒、極低出生體重兒(vlbwi) 得以存活。 合理營養(yǎng)支持是為新生兒順利康復與健康成長過程之提供物質基礎與動力源泉。新生兒營養(yǎng)支持是通過腸內和(或)腸外支持途徑,為患兒提供所需熱量與營養(yǎng)素,從而達到維持機體能量與氮平衡的目的,逐步達到1020g/kg/d的體重增長速率。新生兒的營養(yǎng)需求新生兒的營養(yǎng)需求熱卡熱卡維持體重： 5060kcal/kgd體重增長: 足月兒：100

2、120kcal/kgd 早產兒：110140kcal/kgd碳水化合物碳水化合物 1014g/kgd （占總熱卡4050）蛋白質蛋白質 足月兒23g/kgd 早產兒34g/kgd （占總熱卡510）脂脂 肪肪 57g/kgd（50總熱卡）總熱卡）維生素和礦物質的每天需求量維生素和礦物質的每天需求量 維生素維生素 足月兒足月兒 早產兒早產兒 礦物質礦物質 足月兒足月兒 早產兒早產兒vita (iu) 500 1400 鈣鈣 (mg/kg) 60 200vitd (iu) 400 600800 磷磷(mg/kg) 40 100vite (iu) 5 525 鎂鎂(mg/kg) 8 10vitk (

3、ug) 15 15 1.5kg 48vitc (mg) 20 5060 鈉鈉(mmol/kg) 12 2.53.5vitb1(mg) 0.2 0.2 鉀鉀(mmol/kg) 23 23vitb2(mg) 0.4 0.2 鐵鐵(mg/kg) 2 24vitb6(mg) 0.4 0.4 銅銅(ug/kg) 2030 100120煙酸煙酸(mg) 5 5 鋅鋅(ug/kg) 500 12001500vitb12(ug) 1.5 1.5葉酸葉酸 (ug) 50 50100生物素生物素(ug) 6 6液液 體體 入入 量量新生兒不同日齡液體需要量新生兒不同日齡液體需要量( (ml/kg) )日齡日齡10

4、00g1500g2500g2500g110080604021201008060371401201008010014150200150200150200150 注：置輻射暖箱注：置輻射暖箱20ml/kgd, , 光療光療10ml/kgd， 窒息窒息20ml/kgd， 機械通氣機械通氣10ml/kgd。胃胃 腸腸 道道 喂喂 養(yǎng)養(yǎng)開始胃腸道開始胃腸道 喂養(yǎng)的原則喂養(yǎng)的原則開始喂養(yǎng)的標準：開始喂養(yǎng)的標準： 在滿足下列條件時，可于生后在滿足下列條件時，可于生后4h開始喂養(yǎng)。開始喂養(yǎng)。吸出物沒有膽汁樣胃內容物吸出物沒有膽汁樣胃內容物 無明顯腹脹無明顯腹脹腹部沒有觸痛腹部沒有觸痛腸鳴音存在腸鳴音存在無胃出

5、血的征象無胃出血的征象呼吸，心血管系統(tǒng)功能和血液動力學穩(wěn)定呼吸，心血管系統(tǒng)功能和血液動力學穩(wěn)定早產兒開始喂養(yǎng)的時間早產兒開始喂養(yǎng)的時間對于對于1500g，穩(wěn)定的早產兒在，穩(wěn)定的早產兒在2424小時內開始。小時內開始。對于對于1500g，穩(wěn)定的早產兒，生后，穩(wěn)定的早產兒，生后2 23 3天內天內開始，同時開始胃腸道外營養(yǎng)，以提供適當的開始，同時開始胃腸道外營養(yǎng)，以提供適當的熱卡熱卡。 有以下情況者應延遲喂養(yǎng)，以預防壞死性有以下情況者應延遲喂養(yǎng)，以預防壞死性小腸結腸炎小腸結腸炎宮內窘迫和窒息宮內窘迫和窒息機械通氣機械通氣臍動脈插管臍動脈插管動脈導管未閉（動脈導管未閉（pdapda）應用消炎痛應用消

6、炎痛敗血癥敗血癥換血術后換血術后2424小時以內等小時以內等乳乳 類類 選選 擇擇母乳母乳 無論足月兒或早產兒，生母母乳無論足月兒或早產兒，生母母乳 均是首選，以下均是首選，以下情況除外情況除外懷疑或明確診斷為半乳糖血癥患兒懷疑或明確診斷為半乳糖血癥患兒母親患有活動性結核病，母親患有活動性結核病，hivhiv病毒、病毒、cmvcmv病毒感染病毒感染母親正在接受同位素放療，或曾暴露于放射性物質母親正在接受同位素放療，或曾暴露于放射性物質下（乳汁內含放射活性物質）下（乳汁內含放射活性物質）母親正在接受抗代謝藥物及其他化療藥物治療母親正在接受抗代謝藥物及其他化療藥物治療, ,或接受一或接受一些可通過

7、乳汁分泌的藥物治療（直至完全清除）些可通過乳汁分泌的藥物治療（直至完全清除）母親正在吸毒、酗酒母親正在吸毒、酗酒乳房單純性皰疹病毒感染（另一側無感染乳房能夠繼續(xù)喂乳房單純性皰疹病毒感染（另一側無感染乳房能夠繼續(xù)喂養(yǎng)）養(yǎng)）母親肝炎病毒攜帶者母親肝炎病毒攜帶者, ,嬰兒應在出生后嬰兒應在出生后2424小時內給予特異小時內給予特異性高效乙肝免疫球蛋白性高效乙肝免疫球蛋白, ,繼之接受乙肝疫苗繼之接受乙肝疫苗標準配方奶標準配方奶 在母親不能哺乳或母乳不足時，用于足在母親不能哺乳或母乳不足時，用于足月兒。月兒。早產兒配方奶早產兒配方奶 在母親不能哺乳或母乳不足在母親不能哺乳或母乳不足時，用于早產兒。時，

8、用于早產兒。特點特點 蛋白含量高蛋白含量高, ,乳清蛋白與酪蛋白比例為乳清蛋白與酪蛋白比例為60406040或或70307030，供應足量的胱氨酸。供應足量的胱氨酸。 脂肪中中鏈脂肪酸高，利于促進嬰兒腦細胞的生長發(fā)育。脂肪中中鏈脂肪酸高，利于促進嬰兒腦細胞的生長發(fā)育。 碳水化合物中碳水化合物中60%60%為多聚葡萄糖，供給所需熱量，不增加為多聚葡萄糖，供給所需熱量，不增加血滲透壓。血滲透壓。 鈉含量增加，補充早產兒腎排鈉增加的需要。鈉含量增加，補充早產兒腎排鈉增加的需要。 鈣含量為正常母乳含量的鈣含量為正常母乳含量的3 3倍，使倍，使capcap接近接近2121。 維生素和微量元素的強化。維生

9、素和微量元素的強化?？傊傊? ,早產兒配方奶補充母乳中各種營養(yǎng)成分的不足，早產兒配方奶補充母乳中各種營養(yǎng)成分的不足，但缺乏母乳中的許多生長因子但缺乏母乳中的許多生長因子、酶、酶、iga和巨噬細胞等。和巨噬細胞等。母乳添加劑：用于母乳喂養(yǎng)的體重母乳添加劑：用于母乳喂養(yǎng)的體重2000克的早產兒，強化母乳，補充不克的早產兒，強化母乳，補充不足足 純母乳喂養(yǎng)的純母乳喂養(yǎng)的vlbw攝入的包括蛋白質攝入的包括蛋白質、礦物質等在內的營養(yǎng)成分不夠其生長所需，生礦物質等在內的營養(yǎng)成分不夠其生長所需，生長速度較慢長速度較慢,有造成骨發(fā)育不良和代謝性骨病的有造成骨發(fā)育不良和代謝性骨病的危險。因此，推薦母乳喂養(yǎng)的早

10、產兒使用含蛋危險。因此，推薦母乳喂養(yǎng)的早產兒使用含蛋白質白質、礦物質和維生素的母乳強化劑以滿足預礦物質和維生素的母乳強化劑以滿足預期的營養(yǎng)需求。添加時間是當期的營養(yǎng)需求。添加時間是當vlbw耐受耐受100ml/kg/d的母乳喂養(yǎng)之后。的母乳喂養(yǎng)之后。喂喂 養(yǎng)養(yǎng) 方方 式式直接哺乳直接哺乳：足月兒和足月兒和3434周，病情穩(wěn)定，呼吸頻率周，病情穩(wěn)定，呼吸頻率6060次次/ /分的早產兒。分的早產兒。奶瓶喂養(yǎng)奶瓶喂養(yǎng): : 適用于適用于3434周以上具有完善吸吮和吞周以上具有完善吸吮和吞咽能力咽能力, ,又無條件接受母乳喂養(yǎng)的新又無條件接受母乳喂養(yǎng)的新生兒。兒。開奶量及喂奶次數開奶量及喂奶次數出生

11、體重出生體重 （g）1000100010011001150015001501150120002000200120012500250025002500開奶量開奶量（mlml）1 12 23 34 45 51010101015151515每次加奶量每次加奶量 （mlml）1 12 25 51010101015151515喂奶間隔時間喂奶間隔時間 （h h）1 12 22 23 33 33 3管飼法管飼法適應證適應證 0.8cm/w或25百分位頭圍增長糾正月齡3個月0.5cm/w36個月0.25cm/w 總之，在新生兒住院期間，總之，在新生兒住院期間，合理喂養(yǎng)的目標是維持營養(yǎng)和代合理喂養(yǎng)的目標是維持

12、營養(yǎng)和代謝的平衡，達到宮內增長速率謝的平衡，達到宮內增長速率（足月兒平均（足月兒平均15153030g/d/d，早產兒，早產兒10101515g/k/kg d)d)，而出院后營養(yǎng)支，而出院后營養(yǎng)支持的目標是完成追趕性生長。持的目標是完成追趕性生長。 腸腸 外外 營營 養(yǎng)養(yǎng) 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)(parenteral nutr ition, pn)支持是支持是指新生兒不能耐受經腸道喂養(yǎng)時指新生兒不能耐受經腸道喂養(yǎng)時, ,完全由靜完全由靜脈供給熱量、液體、蛋白質、糖類、脂肪、脈供給熱量、液體、蛋白質、糖類、脂肪、維生素和礦物質等來滿足機體代謝及生長維生素和礦物質等來滿足機體代謝及生長發(fā)育需要的營養(yǎng)支持

13、方式。發(fā)育需要的營養(yǎng)支持方式。適適 應應 證證 原則原則 經胃腸道攝入不能達到所需總熱量的經胃腸道攝入不能達到所需總熱量的70%70%者，或手者，或手術新生兒預計不能經腸道喂養(yǎng)術新生兒預計不能經腸道喂養(yǎng)3 3天以上。天以上。 常見疾病舉例常見疾病舉例先天性消化道畸形先天性消化道畸形: : 食道閉鎖、腸閉鎖等食道閉鎖、腸閉鎖等 獲得性消化道疾患：獲得性消化道疾患： 短腸綜合征、壞死性小腸結腸炎、頑固短腸綜合征、壞死性小腸結腸炎、頑固 性腹瀉等性腹瀉等 早產兒早產兒: : 低、極低和超低出生體重兒、低、極低和超低出生體重兒、eugr 早期早期pn的時機的時機 生后生后24h即可開始應用。只有當患兒

14、存在即可開始應用。只有當患兒存在嚴重敗血癥、明顯酸中毒和電解質紊亂、嚴重敗血癥、明顯酸中毒和電解質紊亂、嚴重臟器功能衰竭時嚴重臟器功能衰竭時, , pn 應用需慎重。應用需慎重。 pn 的的 途途 徑徑 周圍靜脈周圍靜脈適合短期（2周）應用或pn 開始時優(yōu)點：操作簡單，并發(fā)癥少而輕。缺點：長期應用會引起靜脈炎。注意點：葡萄糖濃度16h,最好采用最好采用tna輸注輸注式式v 定期監(jiān)測血脂定期監(jiān)測血脂,避免高脂血癥的發(fā)生避免高脂血癥的發(fā)生v 有高膽紅素血癥、出血傾向或凝血功能障有高膽紅素血癥、出血傾向或凝血功能障礙、嚴重感染等情況時礙、嚴重感染等情況時,脂肪乳劑減量使脂肪乳劑減量使用或停用用或停用

15、 葡萄糖葡萄糖葡萄糖是葡萄糖是pn中的碳水化合物中的碳水化合物, ,它可以被它可以被任何一種細胞代謝任何一種細胞代謝, ,也是中樞神經組織、紅也是中樞神經組織、紅細胞和腎皮質的必需營養(yǎng)素。細胞和腎皮質的必需營養(yǎng)素。 新生兒不推薦使用胰島素新生兒不推薦使用胰島素！過高的輸注速度可導致高血糖、尿糖和滲透性利尿。通過在數天內逐步增加葡萄糖攝入量可以達到耐受。開始劑量為48mg/(kgmin),按12mg/(kgmin)的速度逐漸增加,最大劑量不超1114mg/(kgmin),并注意監(jiān)測血糖。通常從68g/(kgd)開始,逐漸加至耐受量1415 g/(kgd) 。電解質電解質 每天供給每天供給, ,推

16、薦需要量見下表推薦需要量見下表腸外營養(yǎng)期間新生兒每天所需電解腸外營養(yǎng)期間新生兒每天所需電解質推薦量質推薦量 mmolmmol/( /( k kgd d)電解質電解質 早產兒早產兒 足月兒足月兒 鈉鈉 2.02.03.0 3.0 2.02.03.0 3.0 鉀鉀 2.02.03.0 3.0 2.02.03.03.0鈣鈣 1.01.02.0 2.0 1.01.02.0 2.0 磷磷 1.01.01.2 1.2 1.01.01.3 1.3 鎂鎂 0.30.30.4 0.4 0.40.40.5 0.5 維生素維生素根據我國營養(yǎng)學會及美國醫(yī)學會營養(yǎng)根據我國營養(yǎng)學會及美國醫(yī)學會營養(yǎng)指導小組推薦指導小組推薦

17、,靜脈營養(yǎng)時需補充靜脈營養(yǎng)時需補充13種維生種維生素素,包括包括4種脂溶性維生素種脂溶性維生素(a、d、e、k)和和9種水溶性維生素種水溶性維生素(b1 b2、b6、b12、c、煙酸、葉酸、泛酸和生物素煙酸、葉酸、泛酸和生物素) 。腸外營養(yǎng)期間新生兒每天所需維腸外營養(yǎng)期間新生兒每天所需維生素推薦量生素推薦量 維生素維生素 早產兒早產兒 足月兒足月兒vita (g) 300500 300750vitd(iu) 160 400vite(mg) 34 310vitk(g) 6080 200vitb1(mg) 0.10.5 0.40.5vitb2 (mg) 0.150.30 0.40.6泛酸泛酸 (m

18、g) 0.41.5 25vitb6 (mg) 0.100. 35 0.11.0vitb12 (mg) 0.30. 6 0.30.6vitc(mg) 2040 6080 葉酸葉酸(g) 50200 2080生物素生物素(g) 68 2030煙酸煙酸(mg) 56 1017 微量元素微量元素 腸外營養(yǎng)期間新生兒每天所腸外營養(yǎng)期間新生兒每天所需微量元素推薦量需微量元素推薦量( (g/k/kgd d) )微量元素微量元素 早產兒早產兒 足月兒足月兒 鐵鐵 100100200 200 5050 鋅鋅 300300500 500 100100250250 銅銅 202050 50 20203030 硒硒

19、1 12 2 2 23 3 錳錳 1 13 3 1 13 3 鉬鉬 0.250.252 2 0.250.253 3 鉻鉻 0.250.253 3 0.250.252 2 碘碘 1 11.5 1.5 1 11.51.5 氟氟 無無 2020pnpn并發(fā)癥及其防治并發(fā)癥及其防治 腸外營養(yǎng)有關的并發(fā)癥可分為機械性、腸外營養(yǎng)有關的并發(fā)癥可分為機械性、感染性和代謝性三大類。感染性和代謝性三大類。機械性機械性: : 主要發(fā)生在放置中心靜脈導管時主要發(fā)生在放置中心靜脈導管時, , 包括包括氣胸、血管損傷、導管移位和斷裂。氣胸、血管損傷、導管移位和斷裂。 預防措施主要是進行中心靜脈置管時應具預防措施主要是進行

20、中心靜脈置管時應具有技術較熟練的專人操作有技術較熟練的專人操作, ,另外導管的材料另外導管的材料選擇也非常重要。選擇也非常重要。感染性感染性: : 主要發(fā)生在應用中心靜脈主要發(fā)生在應用中心靜脈pnpn期間期間, ,導管有導管有關的感染一旦發(fā)生關的感染一旦發(fā)生, , 應及時拔管和加用廣應及時拔管和加用廣譜抗生素譜抗生素, , 抗生素用至體溫正常后抗生素用至體溫正常后1 1周。導周。導管感染中應注意霉菌感染管感染中應注意霉菌感染, , 因而拔管時常因而拔管時常規(guī)作血培養(yǎng)和導管末端培養(yǎng)規(guī)作血培養(yǎng)和導管末端培養(yǎng), ,以便合理選擇以便合理選擇抗生素。抗生素。 為了更有效地應用中心靜脈為了更有效地應用中心

21、靜脈pn pn ，減少導管感染，減少導管感染, ,建議應遵循以下幾點建議應遵循以下幾點導管需專人護理導管需專人護理不經導管抽血或推注抗生素等藥物不經導管抽血或推注抗生素等藥物, , 僅僅輸注營養(yǎng)液輸注營養(yǎng)液每每242448 h48 h更換導管插管處敷料更換導管插管處敷料1 1次次插管期間如出現(xiàn)不能解釋的發(fā)熱插管期間如出現(xiàn)不能解釋的發(fā)熱, ,應考慮應考慮導管感染的可能導管感染的可能代謝性代謝性: : 主要有高血糖癥和低血糖癥、高脂血癥、主要有高血糖癥和低血糖癥、高脂血癥、低磷血癥、靜脈營養(yǎng)有關的膽汁瘀積和肝低磷血癥、靜脈營養(yǎng)有關的膽汁瘀積和肝臟損害等。臟損害等。高血糖癥高血糖癥 主要發(fā)生在應用葡

22、萄糖水平過大或短主要發(fā)生在應用葡萄糖水平過大或短期內輸注葡萄糖過多期內輸注葡萄糖過多, ,尤其在早產兒尤其在早產兒, ,臨臨床表現(xiàn)開始時有多尿床表現(xiàn)開始時有多尿, ,繼而脫水繼而脫水, ,嚴重時嚴重時出現(xiàn)抽搐、昏迷等，預防的方法是輸入出現(xiàn)抽搐、昏迷等，預防的方法是輸入的葡萄糖要適量的葡萄糖要適量, ,注意從小劑量開始注意從小劑量開始, ,如如新生兒期開始用新生兒期開始用5%5%10%10%葡萄糖葡萄糖, ,按按4 46 6 m mg/(/(k kgminmin) )計算計算, ,以后逐漸增加以后逐漸增加。 研究表明研究表明, ,早產兒葡萄糖按早產兒葡萄糖按8m8mg/(k/(kgmin)min

23、)、足月兒按、足月兒按12m12mg/(k/(kgmin)min)的的速度給予較為安全。此外速度給予較為安全。此外, ,在輸注葡萄糖過在輸注葡萄糖過程中須密切監(jiān)測血糖和尿糖。程中須密切監(jiān)測血糖和尿糖。低血糖癥低血糖癥 一般發(fā)生在靜脈營養(yǎng)結束時營養(yǎng)液輸入一般發(fā)生在靜脈營養(yǎng)結束時營養(yǎng)液輸入突然中斷或營養(yǎng)液中加用胰島素過量。突然中斷或營養(yǎng)液中加用胰島素過量。 預防方法是停用預防方法是停用pnpn時應有時應有2 23d3d的逐步的逐步減量過程減量過程, ,可用可用5 %5 %10 %10 %葡萄糖補充。小葡萄糖補充。小兒兒tnatna中的葡萄糖水平不要太高中的葡萄糖水平不要太高, ,外周靜脈外周靜脈營

24、養(yǎng)葡萄糖水平營養(yǎng)葡萄糖水平12.5%,12.5%,中心靜脈營養(yǎng)葡中心靜脈營養(yǎng)葡萄糖水平萄糖水平20%,20%,一般不必加用胰島素。一般不必加用胰島素。高脂血癥高脂血癥 主要在應用脂肪乳劑時劑量偏大或輸注主要在應用脂肪乳劑時劑量偏大或輸注速度過快時發(fā)生速度過快時發(fā)生, ,特別當患者存在嚴重感染、特別當患者存在嚴重感染、肝腎功能不全及有脂代謝失調時更易發(fā)生。肝腎功能不全及有脂代謝失調時更易發(fā)生。 臨床特征為應用脂肪乳劑期間臨床特征為應用脂肪乳劑期間, ,患兒出患兒出現(xiàn)頭痛、嘔吐、貧血、血小板下降、凝血現(xiàn)頭痛、嘔吐、貧血、血小板下降、凝血酶原時間延長、自發(fā)性出血、酶原時間延長、自發(fā)性出血、dicdic及肝功能及肝功能損害損害( (表現(xiàn)為肝大、黃疸和血生化升高表現(xiàn)為肝大、黃疸和血生化升高) )等等, ,有作者稱上述表現(xiàn)為脂肪超載綜合征。有作者稱上述表現(xiàn)為脂肪超載綜合征。 為防止高脂血癥發(fā)生為防止高脂血癥發(fā)生, ,主張小兒應用脂主張小兒應用脂肪乳劑劑量應在肪乳劑劑量應在1 13 3g/k/kg/d, /d, 采用采用161624