建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告審核備案申請(qǐng)書(shū)

1、建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告審核備案申請(qǐng)書(shū)建設(shè)項(xiàng)目名稱建設(shè)單位（公章）申請(qǐng)日期填 寫(xiě) 說(shuō) 明一、申請(qǐng)書(shū)由申請(qǐng)新建、改建、擴(kuò)建建設(shè)項(xiàng)目和技術(shù)改造、技術(shù)引進(jìn)項(xiàng)目（以下統(tǒng)稱建設(shè)項(xiàng)目）職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告審核（備案）的建設(shè)單位填寫(xiě)，一式兩份。二、申請(qǐng)書(shū)用鋼筆、簽字筆填寫(xiě)或者用打印機(jī)打印文本，字 跡要清晰、工整。三、申請(qǐng)書(shū)中“職業(yè)病危害類別”欄根據(jù)建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危 害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告結(jié)論選擇填寫(xiě)； 職業(yè)病危害類別一般的建設(shè)項(xiàng)目在“申請(qǐng)類別”欄選擇“備案”，其他危害類別的建設(shè)項(xiàng)目選擇 “審 核”。四、申請(qǐng)書(shū)中“申報(bào)材料”欄的“申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害 預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告審核（備案）的公函”由建設(shè)單位出具。申報(bào)材料：口1.

2、申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告審核（備案）的公函（2份）口2.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告（附電子版）（2份）口3.建設(shè)單位和職業(yè)衛(wèi)生專家對(duì)預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告的評(píng)審意見(jiàn)（2份）口4.職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)的資質(zhì)證明（影印件）（2份）口5.職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告法律責(zé)任承諾書(shū) （建設(shè)單位、技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)）（2份）口6.其他相關(guān)材料（2份）項(xiàng)目名稱項(xiàng)目地址項(xiàng)目性質(zhì)新建口 改建口 擴(kuò)建口技術(shù)改造口技術(shù)引進(jìn)口法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系電話總投資概算（萬(wàn)兀）職業(yè)衛(wèi)生投資概算（萬(wàn)元）建設(shè)單位地址郵政編碼預(yù)評(píng)價(jià)單位職業(yè)病危害類別一般口較重口嚴(yán)重口申請(qǐng)類別備案口 審核口申報(bào)材料:建設(shè)單位意見(jiàn):（單位公章）建設(shè)單位主要負(fù)責(zé)

3、人（簽名）：年 月日建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)書(shū)建設(shè)項(xiàng)目名稱建設(shè)單位（公章）申請(qǐng)日期填 寫(xiě) 說(shuō) 明一、申請(qǐng)書(shū)由申請(qǐng)新建、改建、擴(kuò)建建設(shè)項(xiàng)目和技術(shù)改造、 技術(shù)引進(jìn)項(xiàng)目（以下統(tǒng)稱建設(shè)項(xiàng)目）職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查的 建設(shè)單位填寫(xiě)，一式兩份。二、申請(qǐng)書(shū)用鋼筆、簽字筆填寫(xiě)或者用打印機(jī)打印文本，字 跡要清晰、工整。三、申請(qǐng)書(shū)中“申報(bào)材料”欄的“申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù) 設(shè)施設(shè)計(jì)審查的公函”由建設(shè)單位出具。申報(bào)材料：口1.申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查的公函（2份）口2.建設(shè)項(xiàng)目立項(xiàng)審批文件（復(fù)印件）（2份）口3.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)專篇（附電子版）（2份）口4.建設(shè)單位和職業(yè)衛(wèi)生專家對(duì)職業(yè)

4、病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)專篇的評(píng)審意見(jiàn)（2份）口5.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)單位的資質(zhì)證明（影印件）（2份）口6.職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)專篇法律責(zé)任承諾書(shū) （設(shè)計(jì)單位、建設(shè)單位）（2份）口7.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告的批復(fù)（復(fù)印件）（2份）口8.其他相關(guān)材料（2份）建設(shè)單位意見(jiàn)：項(xiàng)目名稱項(xiàng)目地址項(xiàng)目性質(zhì)新建口 改建口 擴(kuò)建口技術(shù)改造口技術(shù)引進(jìn)口法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系電話總投資概算（萬(wàn)兀）職業(yè)衛(wèi)生投資概算（萬(wàn)元）建設(shè)單位地址郵政編碼設(shè)計(jì)單位職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告審核報(bào)告編制單位審核機(jī)關(guān)審核時(shí)間審核批準(zhǔn)文號(hào)申報(bào)材料:建設(shè)單位主要負(fù)責(zé)人（簽名）：（單位公章）年 月日建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收（備案

5、）申請(qǐng)書(shū)建設(shè)項(xiàng)目名稱建設(shè)單位（公章）填 寫(xiě) 說(shuō) 明一、申請(qǐng)書(shū)由申請(qǐng)新建、改建、擴(kuò)建建設(shè)項(xiàng)目和技術(shù)改造、 技術(shù)引進(jìn)項(xiàng)目（以下統(tǒng)稱建設(shè)項(xiàng)目）職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收（備 案）的建設(shè)單位填寫(xiě)，一式兩份。二、申請(qǐng)書(shū)用鋼筆、簽字筆填寫(xiě)或者用打印機(jī)打印文本，字 跡要清晰、工整。三、申請(qǐng)書(shū)中“職業(yè)病危害類別”欄根據(jù)建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危 害控制效果評(píng)價(jià)報(bào)告結(jié)論選擇填寫(xiě)；職業(yè)病危害類別一般的建設(shè) 項(xiàng)目在“申請(qǐng)類別”欄選擇“備案”，其他危害類別的建設(shè)項(xiàng)目 選擇“驗(yàn)收”。四、申請(qǐng)書(shū)中“申報(bào)材料”欄的“申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù) 設(shè)施竣工驗(yàn)收（備案）的公函”由建設(shè)單位出具。項(xiàng)目名稱項(xiàng)目地址項(xiàng)目性質(zhì)新建口 改建口 擴(kuò)建口技術(shù)改造

6、口技術(shù)引進(jìn)口法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系電話總投資概算（萬(wàn)兀）其中：職業(yè)衛(wèi)生投資萬(wàn)兀實(shí)際總投資（萬(wàn)兀）其中：職業(yè)衛(wèi)生實(shí)際投資萬(wàn)兀建設(shè)單位地址郵政編碼職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià) 報(bào)告審核或備案報(bào)告編制單位審核或備案機(jī)關(guān)審核或備案時(shí)間審核批準(zhǔn)或備案文號(hào)嚴(yán)重職業(yè)病危害建 設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù) 設(shè)施設(shè)計(jì)宙查設(shè)計(jì)單位宙查機(jī)關(guān)宙查時(shí)間宙查批準(zhǔn)文號(hào)職業(yè)病危害控制效 果評(píng)價(jià)單位職業(yè)病危害類別一般口較重口嚴(yán)重口申請(qǐng)類別備案口 驗(yàn)收口職業(yè)健康檢查職工總?cè)藬?shù)男女職業(yè)病危害 接觸人數(shù)上崗前體檢人數(shù)體檢合格人數(shù)職業(yè)禁忌人數(shù)受培訓(xùn)主要負(fù)責(zé)人培訓(xùn)單位丑7'W. 1土少口以1|應(yīng)培訓(xùn)人數(shù)實(shí)際培訓(xùn)人數(shù)職業(yè)衛(wèi)生 管理措施職業(yè)病防治計(jì)

7、劃和實(shí)施方案有口無(wú)口設(shè)置或指定的職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)有口無(wú)口職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程有口無(wú)口職業(yè)衛(wèi)生檔案和健康監(jiān)護(hù)檔案有口無(wú)口職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援預(yù)案有口無(wú)口申報(bào)材料:口 1.申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收（備案）的公函（2份）口 2.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告?zhèn)浒竿ㄖ獣?shū)/審核批復(fù)文件（復(fù)印件）（2份）口3.建設(shè)項(xiàng)目立項(xiàng)審批文件（復(fù)印件）（2份）口 4.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)專篇/設(shè)計(jì)專篇審查批復(fù)文件（復(fù)印件） （2份）口5.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證明（影印件）（2份）口6.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)報(bào)告（附電子版）（2份）口7.建設(shè)單位和職業(yè)衛(wèi)生專家對(duì)職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)報(bào)告的評(píng)審意見(jiàn)（2份）口8.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工自驗(yàn)收情況報(bào)告（2份）口9.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施施工單位和監(jiān)理單位資質(zhì)證明（影印件）（2份）口10.職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)報(bào)告法律責(zé)任承諾書(shū)（2份）口11.職