病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控

1、1會計學病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控CONTENTS目錄準確填寫病案首頁的重要性（背景）1病案首頁填寫的現(xiàn)狀2病案首頁填寫規(guī)范34提高病案首頁質(zhì)量CONTENTS目錄1病案首頁填寫的現(xiàn)狀2病案首頁填寫規(guī)范34提高病案首頁質(zhì)量科教指標較科教指標較適于醫(yī)療機適于醫(yī)療機構(gòu)間的比較，構(gòu)間的比較，但不能全面、但不能全面、客觀、系統(tǒng)客觀、系統(tǒng)的反映臨床的反映臨床診療能力診療能力醫(yī)療實力（指標？）醫(yī)療實力（指標？） 重癥比例重癥比例/危重癥搶救成危重癥搶救成功率功率標準標準 危急值危急值制定制定、培訓與落、培訓與落實實 非計劃重返手術室再次非計劃重返手術室再次手術手術監(jiān)管監(jiān)管 醫(yī)院輻射范圍或

2、患者來源范圍？醫(yī)院輻射范圍或患者來源范圍？臨床路徑臨床路徑本土化本土化變異變異醫(yī)療安全（不良）事件醫(yī)療安全（不良）事件制定制定培培訓與落實訓與落實核心制度核心制度/核心條款核心條款制定、培制定、培訓與落實訓與落實醫(yī)療指標易于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的比較，醫(yī)療機構(gòu)間的比較較為困難DRGs 。機構(gòu)進行預算管理。維度維度指標指標意義意義醫(yī)療服務能力 出院病例數(shù) 評價該專科的“產(chǎn)量”DRG組數(shù) (重點病種）的覆蓋病種和醫(yī)療技術范圍病例組合指數(shù)（CMI）值 評價該?？圃u價該專科收治病例的平均技術難度醫(yī)療服務效率 時間消耗指數(shù) 評價該?？浦委熗惒±臅r間長短費用消耗指數(shù)評價該?？浦委熗惒±馁M用高低醫(yī)療安全低風

3、險組死亡率 評價該?？浦委煵辉摪l(fā)生死亡病例的死亡主要主要診斷診斷其他診其他診斷斷男性絕育手術的男性絕育手術的CMI指數(shù)：指數(shù)： 0.315關節(jié)內(nèi)窺鏡檢查的關節(jié)內(nèi)窺鏡檢查的CMI指數(shù)：指數(shù)： 0.538腎臟活檢的腎臟活檢的CMI指數(shù)：指數(shù)： 0.76210歲以下兒童敗血病的歲以下兒童敗血病的CMI指指數(shù)：數(shù)： 1.512顱外血管手術的顱外血管手術的CMI指數(shù)：指數(shù)： 2.966心臟起搏器的心臟起搏器的CMI指數(shù)：指數(shù)： 3.251主要頭頸部手術的主要頭頸部手術的CMI指數(shù)指數(shù)： 5.595主要胸部手術的主要胸部手術的CMI指數(shù)：指數(shù)： 6.233骨髓移植的骨髓移植的CMI指數(shù)：指數(shù)： 6.256

4、體體重重750克新生兒住院治療克新生兒住院治療的的CMI指數(shù)：指數(shù)： 20.190肝移植的權(quán)重系數(shù)（肝移植的權(quán)重系數(shù)（ 最高）最高） ： 26.6970101020203030404地區(qū)應用： DRG-PPS、醫(yī)保試點、 新農(nóng)合試點地區(qū)應用： 服務能力、服務效率、 醫(yī)療質(zhì)量、學科發(fā)展均 衡性院內(nèi)應用： 醫(yī)?？傤~管理、院內(nèi)費 用管控院內(nèi)應用：醫(yī)療質(zhì)量、 科室績效、醫(yī)師評價重大而深遠的意義，也為開展精細化的支重大而深遠的意義，也為開展精細化的支付方式改革，特別是按疾病診斷相關分組付方式改革，特別是按疾病診斷相關分組付費改革（付費改革（DRGs）打下了堅實基礎。）打下了堅實基礎。病案首頁質(zhì)量1234

5、術語標準信息程度 重視程度管理水平教學質(zhì)量臨床基本功診斷水平技術能力病人 1主要診斷 I21.1 心肌梗塞DRG F60B, 價格2900 病人3主要診斷I21.1 心肌梗塞其他診斷 肺炎, 心衰, 敗血癥操作 PCI術，心臟導管DRG F24A，價格7800 額外的機械通氣10天，總價格18300 病人2主要診斷I21.1 心肌梗塞其他診斷 肺炎, 心衰, 膿毒癥DRG F60A, 價格4400 DRG在德國CONTENTS目錄準確填寫病案首頁的重要性（背景）12病案首頁填寫規(guī)范34提高病案首頁質(zhì)量醫(yī)院名稱醫(yī)院名稱 通用首頁項通用首頁項目數(shù)目數(shù)增加項目數(shù)增加項目數(shù)國家版 4大類117項 北京

6、版 4大類117項 6項上海版4大類117項 9項四川版4大類117項 16項浙江版4大類117項 5項1、各省市均有的117個通用項目，使首頁數(shù)據(jù)在全國運用有了最基本的條件2、共同缺點是缺DRGs需要的重癥監(jiān)護室、呼吸機使用時間等關鍵數(shù)據(jù)寫得準寫得準臨床臨床首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量是新時代醫(yī)院質(zhì)量管理首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量是新時代醫(yī)院質(zhì)量管理的重中之重的重中之重正確的主要診正確的主要診斷斷全面的并發(fā)癥全面的并發(fā)癥/合并癥合并癥正確全面的手正確全面的手術操作術操作規(guī)范規(guī)范/全面全面/準準確填寫病案首確填寫病案首頁全部項目頁全部項目正確理解診正確理解診療信息療信息準確翻譯準確翻譯ICD-10及及ICD-9手術操手術操

7、作編碼作編碼接口正確接口正確數(shù)據(jù)傳送無數(shù)據(jù)傳送無誤誤接口標準統(tǒng)接口標準統(tǒng)一一數(shù)據(jù)傳送無數(shù)據(jù)傳送無誤誤CONTENTS目錄準確填寫病案首頁的重要性（背景）1病案首頁填寫的現(xiàn)狀234提高病案首頁質(zhì)量7168、聯(lián)系人：非家庭成員統(tǒng)一為“其他”，附加說明如：同事、路人、朋友(3)情況不明：對應本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。(4)無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目。（一般為并發(fā)癥、醫(yī)院感染） 例如：患者出現(xiàn)圍術期心肌梗死。對患者健康對患者健康危害最大

8、危害最大 0 01 1. .主要診斷一般應該是： 住院時間最住院時間最長長 0 03 3. .消耗醫(yī)療資消耗醫(yī)療資源最多源最多 0202. .因，并編碼Z53）舉例： 慢性氣道阻塞糖尿病(醫(yī)師應根據(jù)臨床情況提供主要診斷)舉例：膽囊息肉？膽囊肉芽腫？膽囊惡性腫瘤？舉例：臨床診斷：結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？ 缺鐵性貧血 主要診斷：缺鐵性貧血其他診斷：結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？舉例： 切口脂肪液化（T81.4） 胃術后（Z98.8） 胃腸道術后并發(fā)癥（Y83.9）（外部原因）舉例：急性膽囊炎？按照急性膽囊炎編碼（可疑急性膽囊炎入院，并依照急性膽囊炎給予相應的檢查、檢驗和治療）舉例：血尿舉例：患者

9、因上消化道出血，食管靜脈曲張（食管靜脈曲張破裂出血I85.001）急診留觀后入院，主要診斷仍選擇食管靜脈曲張破裂出血。 舉例：拔牙術-監(jiān)測心臟情況頸部淋巴結(jié)活組織檢查-監(jiān)測出血情況如果因并發(fā)癥入院，則并發(fā)癥為主要診斷。舉例：鎖骨上淋巴結(jié)活組織檢查-術后出血、氣胸如果無并發(fā)癥或其它問題，門診手術的原因為主要診斷。舉例：頸部淋巴結(jié)活組織檢查-頸部淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤、慢性頸淋巴結(jié)炎如果住院的原因是與門診手術無關的另外原因，這個另外原因為主要診斷。舉例：白內(nèi)障摘除術-膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎舉例：頭部和頸部三度燒傷胸壁二度燒傷上肢一度燒傷舉例：可卡因過量引起的昏迷 主要診斷：可卡因中毒（T40.501）其

10、他診斷：昏迷（R40.201） 可卡因依賴綜合征（F14.201) 舉例1：臨床診斷：宮內(nèi)孕G1P1手術產(chǎn)LOA （剖宮產(chǎn)） 前置胎盤 失血性休克 DIC主要診斷：前置胎盤伴出血其他診斷：宮內(nèi)孕G1P1手術產(chǎn)LOA（剖宮產(chǎn)） 失血性休克 播散性血管內(nèi)凝血 舉例2：臨床診斷：宮內(nèi)妊娠37周G1P1 手術產(chǎn)LSA 臀位（完全臀）主要診斷：臀位（完全臀）其他診斷：宮內(nèi)妊娠37周G1P1 手術產(chǎn)LSA 建議填寫為：xx腫瘤（術后）放療、xx腫瘤術后化療、術后免疫治療、術后同位素治療等。瘤，按照腫瘤惡性程度的高低順序書寫。適當?shù)奶弁淳幋a應該作為次要診斷。Z80.500Z80.500泌尿器官惡性腫瘤家族史

11、泌尿器官惡性腫瘤家族史Z80.600Z80.600白血病家族史白血病家族史Z80.700Z80.700淋巴、造血和有關組織惡性腫瘤家族史淋巴、造血和有關組織惡性腫瘤家族史Z80.800Z80.800特指器官或系統(tǒng)惡性腫瘤家族史特指器官或系統(tǒng)惡性腫瘤家族史Z80.801Z80.801涎腺惡性腫瘤家族史涎腺惡性腫瘤家族史Z80.900Z80.900惡性腫瘤家族史惡性腫瘤家族史Z81.000Z81.000精神發(fā)育遲緩家族史精神發(fā)育遲緩家族史Z81.100Z81.100酒精濫用家族史酒精濫用家族史Z81.200Z81.200煙草濫用家族史煙草濫用家族史不要遺漏，影響同組中費用權(quán)重）n4.四級手術（代碼

12、為4）：指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。手術切口（特別注意類填寫 涉及抗生素檢查）切口分組切口等級/愈合類別內(nèi)涵0類切口有手術，但體表無切口類切口/甲無菌切口/切口愈合良好/乙無菌切口/切口愈合欠佳/丙無菌切口/切口化膿/其他無菌切口/出院時切口愈合情況不確定類切口/甲沾染切口/切口愈合良好/乙沾染切口/切口愈合欠佳/丙沾染切口/切口化膿/其他沾染切口/出院時切口愈合情況不確定類切口/甲感染切口/切口愈合良好/乙感染切口/切口欠佳/丙感染切口/切口化膿/其他感染切口/出院時切口愈合情況不確定 指經(jīng)人體自然腔道進行的手術以及經(jīng)皮腔鏡手術，如經(jīng)胃腹腔鏡手術、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術等。 目前尚未統(tǒng)一。在國家沒有明文規(guī)定前，建議先不要增加醫(yī)生負擔。（3）醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院： 如接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)明確，需填寫社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。（4）非醫(yī)囑離院： 患者未按照醫(yī)囑要求自動離院（非由醫(yī)務人員根據(jù)患者病情決定）如：患者疾病需要繼續(xù)住院治療，但患者出于個人原因要求出院。（5）死亡：指患者在住院期間死亡。（6）其他