冠心病的治療PPT學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1冠心病的治療冠心病的治療2冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠狀動脈性心臟病、冠心病、缺血性心臟病)冠狀動脈粥樣硬化冠狀動脈痙攣(功能性改變)管腔狹窄 阻塞 管腔痙攣心肌缺血缺氧 心臟病第1頁/共116頁3U. S我國占人口死亡人數(shù)1/31/2占心臟病死亡人數(shù)5070%占心臟病死亡人數(shù)1020%北京、天津、大慶為高廣東、廣西、四川較低近年有增多趨勢第2頁/共116頁4第3頁/共116頁5第4頁/共116頁6正常動脈壁內(nèi)皮細(xì)胞血管平滑肌細(xì)胞第5頁/共116頁7動脈粥樣硬化形成脂質(zhì)脂質(zhì)聚積在內(nèi)膜間隙與內(nèi)皮細(xì)胞受損或功能異常有關(guān) 第6頁/共116頁8脂質(zhì)活化的內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)粘附分子吸引炎癥細(xì)胞, 主要

2、為單核細(xì)胞動脈粥樣硬化形成第7頁/共116頁9脂質(zhì)單核細(xì)胞移入內(nèi)膜變成巨噬細(xì)胞，攝取脂質(zhì)形成泡沫細(xì)胞動脈粥樣硬化形成第8頁/共116頁10移行的平滑肌細(xì)胞 由收縮型變?yōu)樾迯?fù)型產(chǎn)生ECM(膠原蛋白)由活化的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子和生長因子促使平滑肌細(xì)胞移入內(nèi)膜動脈粥樣硬化形成第9頁/共116頁11動脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)肩部第10頁/共116頁12富含平滑肌細(xì)胞的厚纖維帽穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊第11頁/共116頁13 根據(jù)冠狀動脈病變的部位、范圍、血管阻塞程度、心肌供血不足的發(fā)展速度、范圍、程度不同，進(jìn)行臨床分型：

3、第12頁/共116頁14第13頁/共116頁15第14頁/共116頁16第15頁/共116頁17第16頁/共116頁18二、體征1、發(fā)作時，HR 、BP 、焦慮、出汗、時有S4或 S3奔馬律、S2分裂、交替脈，心尖部SM。2、緩解期：無異常。三、實(shí)驗(yàn)室或器械檢查(一)心電圖：1、靜息時心電圖：缺血性ST-T改變第17頁/共116頁192、負(fù)荷心電圖： 運(yùn)動(踏板、蹬車、二級梯)負(fù)荷心電圖陽性 標(biāo)準(zhǔn)：運(yùn)動中出現(xiàn)心絞痛或心電圖改變主要以ST段水平或下斜型壓低=0.1mv持續(xù)2分鐘禁忌癥： 不穩(wěn)定型心絞痛 急性心肌梗死 明顯心力衰竭 嚴(yán)重心律失常 血壓控制不佳者 急性疾病者3、動態(tài)心電圖(Holte

4、r)(二)放射核素1、心肌顯像( 鉈、 锝MIBI 等)。2、心腔造影(血池掃描)：EF、心室壁運(yùn)動。20199m第18頁/共116頁20 第19頁/共116頁21第20頁/共116頁221、記錄系統(tǒng)：導(dǎo)聯(lián)線，記錄器2、回放分析系統(tǒng)：計算機(jī)系統(tǒng)，心電分析軟件 第21頁/共116頁23(三)冠狀動脈造影(CAG) 詳見后述(四)其他檢查冠脈內(nèi)超聲顯像血管鏡超高速CT64排CT第22頁/共116頁24第23頁/共116頁25六、心絞痛嚴(yán)重度的分級(加拿大心血管病學(xué)會分類法)一級：一般體力活動(如步行和登樓)不受限，僅在強(qiáng)、 快、長時間勞力時發(fā)生心絞痛二級：一般體力活動輕度受限，快速、飯后、寒冷或

5、刮風(fēng)中、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時內(nèi)步行或登樓， 步行兩個街區(qū)以上，登樓一層以上和爬山。均 引起心絞痛。三級：一般體力活動明顯受限。步行1-2個街區(qū)，登樓 一層引起心絞痛。四級：一切體力活動都引起不適，靜息時可發(fā)生心絞 痛。第24頁/共116頁26七、心絞痛鑒別診斷(一)急性心肌梗塞(二)其他疾病引起的心絞痛(三)其他原因引起胸痛：呼吸、消化、神經(jīng)肌 肉、椎體性疾病等引起胸痛(四)心臟神經(jīng)癥第25頁/共116頁27八、預(yù)后1、大多數(shù)生存多年，但有發(fā)生AMI或猝死的危險2、決定預(yù)后主要因素(1)冠脈病變范圍 左主干（LM）主要病變最嚴(yán)重，死亡率/年30% 三支、二支、一支 LAD病變二支(2)心功能：

6、 左室造影 UCG ECTEF室壁運(yùn)動第26頁/共116頁28(3)ECG 運(yùn)動平板試驗(yàn)：ST 3mm(低運(yùn)動量或 HR40%，神經(jīng)反射、乳頭肌斷裂，室間隔穿孔 心排血量急劇下降，死亡率80-95%第57頁/共116頁59AMI-HF稱為泵衰竭，按killi分級法分為 I級：尚無明顯HF II級：LHFIII級：急性肺水腫IV級：心源性休克(泵衰嚴(yán)重階段)心源性休克+肺水腫(最嚴(yán)重)第58頁/共116頁60表現(xiàn)-心源性休克診斷：(1)SP10.67KPa(80mmHg)或原有高血壓者SP 10.67KPa以上，持續(xù)30min-1h以上(2)外周灌注不足表現(xiàn)： a.煩躁不安或神志遲鈍； b.面色

7、蒼白、皮膚濕冷，大汗淋漓，未梢發(fā)紺； c.脈(搏)細(xì)而快； d.尿量減少(每h2.4KPa(18mmHg)，CI1W，提示MI面積大或合并感染； 熱退后再發(fā)熱，提示再?；騇I后綜合癥(2)WBC(3)SR第60頁/共116頁626、胃腸道癥狀：發(fā)生率：1/2-2/3原因：與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和CO 組織灌注不足所致。表現(xiàn)： (1) 劇痛時伴惡心、嘔吐、腹脹 (2) 呃逆 (3) 少數(shù)老年MI者伴上消化道出血第61頁/共116頁63第62頁/共116頁64(三)體征(1)50%以上，心臟輕-中度擴(kuò)大；(2)S1 ，可有S3 或S4 奔馬律(3)各種心律失常(4)伴發(fā)癥體征：二尖瓣乳頭肌功能失

8、調(diào)或斷裂；出現(xiàn)二漏，心尖部粗糙SM、Click音，反應(yīng)性纖維性心包炎(10-20%)，MI后2-3d出現(xiàn)心包磨擦音，室壁瘤：心尖抬舉性搏動、收縮期沖擊征；室間隔穿孔：L3-4，粗糙(4/6)(5)MI后綜合征：MI后2-10W出現(xiàn)心包炎、發(fā)熱、胸膜炎、肺炎、胸痛等。第63頁/共116頁65(6)血壓：早期可 ，以后不同程度 ，原有高血壓病者，MI后血壓較前下降(恢復(fù)不到MI前水平)原因：心鈉素分泌 腦下垂體分泌加壓素 。反饋第64頁/共116頁66心肌梗塞診斷一、病史：典型或不典型；二、心電圖：診斷MI價值： 四定(一)定性：MI特征性圖形。 1、壞死型改變(異常Q波或QS) 2、損傷型改變

9、(ST段弓背向上抬高或與T波呈單向曲線) 3、缺血型改變(T波 或冠狀T波)(二)定時：MI分期與演變(三)定位：MI定位。(四)定情：MI預(yù)后估計第65頁/共116頁671、AMI的特征性圖型(1)壞死型：異常Q波(病理Q波) q(Q)波寬度0.04S, q(Q)深度：胸導(dǎo)1/4R、avL1/2R、avf2/3R(2)損傷區(qū)：ST段弓背向上 或與T呈單向曲線。(3)缺血區(qū)：T 或呈冠狀T(Coronary T Wave)倒置T波尖而深，雙肢對稱。第66頁/共116頁682、MI分期及波形的動態(tài)演(衍)變由于Q波出現(xiàn)后多數(shù)不再消失，分期主要根據(jù)ST-T的變化急 性 期 亞急性期陳舊期(性) 早

10、期 (超急性期) 急性期 近期(亞急性期) 陳舊期(疤痕期) 時間幾分-幾小時 幾天-幾周 幾周-幾月 6個月 ECG無異常或巨大 可有異常Q波,ST ST段基本恢復(fù)至基 多留Q或OS,倒T正 高聳 T波 段弓背向上抬高 線,T波由倒置較深 ?；蜷L期無變化 呈單向曲線,T開始 逐漸變淺 倒置并逐漸加深第67頁/共116頁693、MI定位診斷：心肌梗死特征性心電圖改變出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)下壁：II，III，avf，前間壁：V1-3，前壁V1-4廣泛前壁：V1-6或I，avL4、MI預(yù)后估計(1)左心室MI面積(或重量)40%的LV面積(或重量)，預(yù)計有心原性休克發(fā)生，其預(yù)后差、死亡率高。(2)Ptfv1(

11、v1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢)正常-0.03-0.04mms(計算Ptfv1=寬度X深度)第68頁/共116頁70第69頁/共116頁71第70頁/共116頁72第71頁/共116頁73第72頁/共116頁74第73頁/共116頁75 血清酶 開始時間 高峰時間 持續(xù)時間肌紅蛋白 2h 12h 12d肌鈣蛋白I 34 h 1124h 710d 肌鈣蛋白T 34 h 2448h 1014d CK 6 h 24 h 34 dCK-MB 1/2h，用NG癥狀不緩解； (b)相鄰兩個或更多導(dǎo)聯(lián)ST(肢導(dǎo)0.1mV，胸導(dǎo)0.2mV； (c)發(fā)病12h者(最好6h)； (d)患者雖來院時已發(fā)病后12-24h，但S

12、T抬高明顯，伴有進(jìn)行性缺血性胸痛 (e) 年齡 75歲，因人而異。第84頁/共116頁86禁忌癥 (a) 近期(2-4周)有活動性內(nèi)臟出血或近期(3周)外科大手術(shù)或近期(180/110mmHg)者； (c)高度懷疑夾層分離者； (d) 腦出血史，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中； (e) 出血性視網(wǎng)膜病史； (f) 各種血液病、出血性疾病或出血傾向者； (g) 嚴(yán)重肝腎功能損害或顱內(nèi)腫瘤者。第85頁/共116頁87藥物及用法(a) 尿激酶(UK)：150萬IU(2.2萬IU/kg)+NS10ml溶解加510%GS100ml；30min內(nèi)靜滴完，12h后肝素7.5萬u，皮下，Q12hX3-5d； 或速避

13、凝(低分子肝素)0.4ml，腹壁，皮下，Q12hX7天。(b) 鏈激酶(SK)或重組鏈激酶(r-SK)：150萬u+NS10ml溶解+5-10%GS100ml60min內(nèi)滴完。第86頁/共116頁88 (c) 重組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)：先用肝素5000u靜脈注射，國際法：15mg iv， 50mg (0.75mg/kg)30min靜滴完，再用35mg (0.5mg/kg ) 60min內(nèi)靜滴完，總量100mg；國內(nèi)小劑量療法：8mg iv， 42mg于90min內(nèi)靜滴完，總量50mg。后用肝素700-1000u/h靜滴48h，APTT控制在60-80S后用7500u，皮下，Q12h

14、X3-5d，或用速避凝，克賽，法安明等低分子肝素。第87頁/共116頁89注意事項(1)監(jiān)測：a、臨床癥狀、體征、胸痛、出血征象； b、記錄ECG； c、監(jiān)測凝血時間； d、定時查CK、CK-MB(2)治療前查血常規(guī)、PL、BT、CT、血型；(3)口服ASA或力抗栓；(4)出血者用魚精蛋白、輸血第88頁/共116頁90療效判斷：(1)CAG(直接法)；(2)間接法：a、ST于2h內(nèi)回降50%；b、胸痛于2h內(nèi)基本消失；c、2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；d、CK-MB峰值提前出現(xiàn)(14h內(nèi))。2PTCA(經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù))3擴(kuò)容療法(RVMI)(PWP15-18mmkg)。低分子右旋糖酐、白蛋白

15、、血漿或代血漿第89頁/共116頁91第90頁/共116頁92(四)其他治療1、-受體阻斷劑和鈣通道阻斷劑2、ACEI或ARB3、FDP(1.6-二磷酸果糖)：5-10g加配液50-100ml、靜滴7-14min qd 7-14d4、極化液療法（G-I-K ） 10%GS500ml+10%KCL15ml+RI8單位 或 10%GS500ml+10%KCL15ml+RI8單位 +10%硫酸鎂10ml靜滴QdX7-14天5、門冬氨酸鉀鎂(潘南金)30-50ml iv或靜滴QdX7-14d6、萬爽力7、維C、CoA、Inosine、細(xì)胞色素C等8、中藥：參麥注射液、丹參注射液等第91頁/共116頁93三、防治三大合并癥，預(yù)防卒死發(fā)生 心律失常 心泵衰竭 心原性休克第92頁/共116頁94選第93頁/共116頁95第94頁/共116頁96第95頁/共116頁97冠狀動脈造影的方法第96頁/共116頁98第97頁/共116頁99正常冠狀動脈造影圖第98頁/共116頁100冠狀動脈病變造影圖第99頁/共116頁101冠狀動脈病變造影圖第100頁/共116頁102冠狀動脈病變造影圖第101頁/共116頁103第102頁/共116頁104第1