06歲兒童體檢表樣表1

1、附件1新生兒家庭訪視記錄表姓名：編號性另IJ0未知的性別1男 2女口出生日期皿宜公/工工工_UJ Jduu、/、日口 '小1 r U、I-1甘口乂 aK田幸姓力 曲2職21k roj/睬玄由話7/ 7 '/F=I出生孕周周母親肝姬期患病情況1糖尿病 2軒娠期高血壓3苴她口助產(chǎn)機構(gòu)名稱出生情況1順產(chǎn)2胎頭吸引3產(chǎn)鉗4剖宮5雙多胎6臀口口新生兒窒息1無 2有口就是否有畸型1無2有 口新生兒聽力篩查1通過 2未通過 3未篩查4不詳口新生兒疾病篩查：1甲低2苯內(nèi)酮尿癥3其她遺傳代謝病 口新生兒出生體重kg目前體重kg出生身長cm喂養(yǎng)方式1純母乳2混合3人工 口*吃奶量 ml/次*吃奶次

2、數(shù)次/日*嘔吐 1無2有口*大便 1糊狀2稀 口*大便次數(shù)次/日體溫C脈率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘面色1紅潤 2黃染3其她黃疸部位1面部2軀干3四肢4手足口前閔cm Xcm 1 M常2膨降3凹陷4其她口眼外皿1未見異常 2異?？谒牡苫顒幽?未見異常2異?？诙庥^ 1未見異常 2異?？陬i部包塊1無2有口鼻1未見異常 2異常 口皮膚1未見異常2濕疹3糜爛4其她 口口 眸 1未見異常 2異?？诙㈤T1未見異常2異?？谛姆温犜\1未見異常 2異常口外牛殖器1未見異常2異常門a AX A I- m i=r,c t=r,» e 1=1.c 1=1,力及口P用空以1JAL升吊2 升用LJ '目

3、7|土1 /yJAL升吊2 升吊LJ心平d 寸”日苜 O日苜戲 Q 股詞7右自I ra 甘亦由11n) nr1小嘰2 兒借3刖印少閂疹:山 4只如lj轉(zhuǎn)診建議1無 2有原因: 機構(gòu)及科室：指導1喂養(yǎng)指導 2發(fā)育指導3防病指導4預防傷害指導 5 口腔保健指導口口口口口本次訪視日期年 月日下次隨訪地點下次隨訪日期年 月日隨訪醫(yī)生簽名1歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表姓名：編號月齡滿月3月齡6月齡8月齡隨訪日期體重(kg)上中下上中下上中下上中下身長(cm)上中下上中下上中下上中下頭圍(cm)體 格 檢 查面色1紅北1 2黃染3其她1紅潤2黃染3其她1紅潤 2其她1紅潤 2其她皮膚1未見異常 2異常1未見異

4、常2異常1未見異常2異1未見異常2異常前因1閉合 2未閉cmx1閉合 2未閉cm xcm1閉合 2未閉cmx1閉合 2未閉cmx頸部包塊cm1有 2無1有 2無cm1有2無cm眼外觀1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常耳外觀1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常聽力1通過2未通過口腔1未見異常2異常1未見異常2異常出牙數(shù)(顆)出牙數(shù)(顆)心肺1未見異常2異常r 1未見異常2異常一1未見異常2異常1未見異常2異常腹部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常臍部1未脫2脫落3臍部有滲出4其她1未見異常2異常四肢1未見異常

5、2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異?？梢韶E病癥 狀1無2夜驚3多汗4煩躁1無2夜驚3多汗 4煩躁1無 2夜驚3多汗4煩躁可疑佝僂病體 征1無2顱骨軟化3 方顱4枕禿1無2顱骨軟化3方 顱4枕禿1肋串珠2肋外翻3肋軟骨溝4雞胸5手鐲征1肋串珠2肋外翻3 肋軟骨溝4雞胸5 手鐲征肛門/外生殖1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常甯紅蛋白值g/Lg/Lg/Lg/L戶外活動小時/日小時/日小時/日小時/日服用維生素DIU/ 日IU/ 日IU/ 日IU/ 日發(fā)育評估1通過2未過1通過2未過1通過 2未過1通過2未過兩次隨訪間患病情 況1未患病 2患病1未患病

6、 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病其她1無2有1無2有1無2有1無2有轉(zhuǎn)診建議原因：原因：原因：原因：機構(gòu)及科室：機構(gòu)及科室：機構(gòu)及科室：機構(gòu)及科室：1科學喂養(yǎng)1科學喂養(yǎng)1科學喂養(yǎng)1科學喂養(yǎng)指導2生長發(fā)育2生長發(fā)育2生長發(fā)育2生長發(fā)育3疾病預防3疾病預防3疾病預防3疾病預防4預防意外傷害4預防意外傷害4預防意外傷害4預防意外傷害下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名12歲兒童健康檢查記錄表姓名：編號月(年)齡12月齡18月齡24月齡30月齡隨訪日期體重(kg)上中下上中下上中下上中下身長(cm)上中下上中下上中下上中下體 格 檢 查面色1紅潤 2其她1紅潤2其她1紅潤2其她1紅潤2其她皮膚1未見異常2

7、異1未見異常 2異1未見異常2異1未見異常2異前因1閉合 2未閉cm x cm1閉合 2未閉cm x1閉合 2未閉cm x眼外觀1未見異常2異1未見卓m2異1未見卓m2異1未見異常2異耳外觀1未見異常2異1未見異常 2異1未見異常2異1未見異常2異聽力1通過2未通過1通過2未通過出牙/弱齒數(shù)(顆)/心肺1未見異常2異1未見異常 2異1未見異常2異1未見異常2異腹部1未見異常2異1未見異常 2異1未見異常2異1未見異常2異四肢1未見異常2異1未見異常 2異1未見異常2異1未見異常2異步態(tài)1未見異常 2異1未見異常2異1未見異常2異可疑佝僂病體征1 “O”型腿2 “X”型腿1 “O”型腿2 “X”

8、型腿1 “O”型腿2 “X”型腿血紅蛋白值g/Lg/L戶外活動小時/日小時/日小時/日小時/日服用維生素DIU/ 日IU/ 日IU/ 日發(fā)育評估1通過2未過1通過2未過1通過2未過兩次隨訪間患病情況1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病其她轉(zhuǎn)診建議1無2有原因:機構(gòu)及科室：1無2有原因:機構(gòu)及科室：1無2有原因:機構(gòu)及科室：1無 2有原因:機構(gòu)及科室：1科學喂養(yǎng)1科學喂養(yǎng)1合理膳食1合理膳食2生長發(fā)育2生長發(fā)育2生長發(fā)育2生長發(fā)育指導3疾病預防3疾病預防3疾病預防3疾病預防4預防意外傷害4預防意外傷害4預防意外傷害4預防意外傷害5 口腔保健5 口腔保健5 口腔保健5

9、口腔保健下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名36歲兒童健康檢查記錄表姓名：編號月齡3歲4歲5歲6歲隨訪日期體重(kg)上中下上中下上中下上中下身長(cm)上中下上中下上中下上中下體格發(fā)育評價1正常2低體重3消瘦4發(fā)育遲 緩5超重1正常2低體重3消瘦4發(fā)育遲緩5超重1正常2低體重3消瘦4發(fā)育遲緩5超重1正常2低體重3消瘦4發(fā)育遲緩5超重體 格 檢 查視力聽力1通過 2未過牙數(shù)(顆)/弱齒數(shù)/1/心肺1未見異常2異1未見異常2異1未見異常2異常1未見異常2異常腹部1未見異常2異1未見異常2異1未見異常2異常1未見異常2異常血紅蛋白值常g/L常g/Lg/Lg/L其她兩次隨訪間患病情況1無2肺炎次1無2肺炎次1無2肺炎次1無2肺炎次3腹瀉次4外傷次3腹瀉次4外傷次3腹瀉次4外傷次3腹瀉次4外傷次5其她5其她5其她5其她轉(zhuǎn)診建議1無2有原因:機構(gòu)及科室：1無2有原因:機構(gòu)及科室：1無2有原因